趙玉丞，石長(zhǎng)貴，朱冰倩，蔡文鵬，龔寶峰，陳曉晗，李澎，程文彬，莊建華，尹又

隨著我國(guó)對(duì)海洋權(quán)益的重視，海軍官兵出航執(zhí)行任務(wù)逐漸增多，海軍與其他軍種訓(xùn)練的一大特點(diǎn)是要上艦出航，訓(xùn)練和生活環(huán)境相對(duì)封閉，官兵的睡眠及情緒勢(shì)必和在港時(shí)存在巨大差異［1?2］，空間相對(duì)狹小，環(huán)境潮濕，容易造成骨骼肌肉系統(tǒng)相關(guān)部位的損傷和疼痛［3］。 本研究揭示了海軍官兵出航訓(xùn)練導(dǎo)致的軀體疼痛變化情況，進(jìn)一步闡釋軀體疼痛與睡眠及情緒之間的相關(guān)關(guān)系，并根據(jù)研究結(jié)果，提出針對(duì)性干預(yù)策略，以有助于部隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和軍事訓(xùn)練部門識(shí)別危險(xiǎn)因素，提高官兵健康水平和作業(yè)能力。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用隨機(jī)整群抽樣的方法，選取某艦隊(duì)的官兵作為研究對(duì)象，均為男性。 本研究共發(fā)放問卷650份，收回問卷613 份，回收有效問卷601 份，回收率為94.31%，為保證問卷的有效性和真實(shí)性，累計(jì)剔除回答不完整、連續(xù)作答和掩飾因子分?jǐn)?shù)過高的問卷12 份，保留601 份有效問卷。 官兵年齡（24.7 ±4.4）歲，范圍18 ～46 歲。 干部45 名（7.49%），戰(zhàn)士556 名（92.51%），艦上工作時(shí)間（3.8 ±3.6）個(gè)月。

1.2 調(diào)查工具和方法

1.2.1 肌肉骨骼疾患調(diào)查問卷 此問卷在參考標(biāo)準(zhǔn)北歐肌肉骨骼損傷測(cè)試問卷和荷蘭肌肉骨骼問卷的基礎(chǔ)上編制而成［4］，經(jīng)驗(yàn)證有較好的信度和效度［5］，以此問卷測(cè)試軀體疼痛情況。 問卷包括3 個(gè)部分：第一部分是關(guān)于人口學(xué)信息的調(diào)查，包括年齡、軍齡、艦上工作時(shí)間、身高、體質(zhì)量、婚姻狀況、吸煙情況、文化程度、身份等；第二部分是關(guān)于軍事訓(xùn)練狀況的調(diào)查，包括訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練頻率、難易程度等；第三部分是肌肉骨骼疾患的調(diào)查，包含身體9 個(gè)部位（頸、肩、背、肘、腰、手腕、髖、膝、踝足）在2 個(gè)時(shí)間段“過去1 年內(nèi)”“過去1 周內(nèi)”是否感到疼痛或不適，并且上述感受持續(xù)24 h 以上（問卷附有人體解剖圖，以便官兵能準(zhǔn)確定位身體哪個(gè)部位不適）。

1.2.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）［6］量表包含18 個(gè)自評(píng)條目，分為7 個(gè)成分（睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙），每個(gè)因子按0、1、2、3 計(jì)分，累計(jì)得分為PSQI 總分（0 ～21 分）。 PSQI 成分得分≥2 分表示在該成分上質(zhì)和量較差或很差，PSQI 總分高于7 分為我國(guó)成人睡眠質(zhì)量存在問題的參考值，總分越高，睡眠質(zhì)量越差。

1.2.3 Epworth 嗜睡量表（ESS） 又稱為Epworth日間多睡量表，是由Johns MW 編制用來(lái)評(píng)定白天過度嗜睡狀態(tài)的問卷［7］。 此問卷共有8 個(gè)項(xiàng)目，用來(lái)估計(jì)日間幾種情境下入睡的可能性（評(píng)分范圍：0 ～24 分）。 0 ～8 分表明正常，9 ～12 分表明白天輕度嗜睡，13 ～16 分為中度嗜睡，大于16 分表明中度嗜睡。 ESS 量表得分高于8 分認(rèn)為具有臨床意義。

1.2.4 焦慮自評(píng)量表（SAS）［8］本量表含有20 個(gè)反映焦慮主觀感受的項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按癥狀出現(xiàn)的頻度分為4 級(jí)評(píng)分，其中15 個(gè)正向評(píng)分，5 個(gè)反向評(píng)分。 按照中國(guó)常模結(jié)果，SAS 標(biāo)準(zhǔn)差的分界值為50分，其中50 ～59 分為輕度焦慮，60 ～69 分為中度焦慮，69 分以上為重度焦慮。

1.2.5 調(diào)查方法 由經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行團(tuán)體測(cè)試，測(cè)試過程中采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，所有測(cè)試均知情同意。 為保護(hù)被試者的隱私權(quán)，不要求填寫姓名。 要求被試者根據(jù)實(shí)際情況認(rèn)真填寫，并在規(guī)定測(cè)試時(shí)間內(nèi)完成，問卷由專人發(fā)放，并由專人審核后回收。

1.3 分組方法

根據(jù)在過去一周時(shí)間內(nèi)，官兵是否出航分為出航組（n＝501）和在港組（n＝100）；根據(jù)官兵工作性質(zhì)、內(nèi)容和崗位，分為指揮組（n＝131）和執(zhí)勤組（n＝370）。 2 組年齡、平均工作時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；多變量之間的相關(guān)性行Logistic 回歸分析（將身份、工作時(shí)間等分類變量選為分類協(xié)變量）、多因素回歸分析和Spearman 相關(guān)分析。 運(yùn)用AMOS17.0 軟件構(gòu)件建構(gòu)方程模型，并運(yùn)用Bootstrap 法進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出航后海軍官兵的軀體疼痛變化情況

調(diào)查出航官兵中366 名（73.05%）官兵出現(xiàn)軀體疼痛，135 名（26.95%）官兵未出現(xiàn)軀體疼痛；在港官兵中46 名（46.00%）官兵出現(xiàn)軀體疼痛，54 名（54.00%）官兵未出現(xiàn)軀體疼痛。 對(duì)出航和在港官兵的軀體疼痛總發(fā)生率行檢驗(yàn)，結(jié)果提示出航組和在港組軀體疼痛發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝28.302，P＜0.05），出航官兵的頸背部、肩部、胸背部、腰部、膝關(guān)節(jié)疼痛均與在港時(shí)存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。 根據(jù)出航官兵執(zhí)行任務(wù)時(shí)的工作特點(diǎn)，對(duì)指揮組和執(zhí)勤組人員訓(xùn)練損傷部位行檢驗(yàn)。指揮組人員出現(xiàn)頸背部損傷的人數(shù)約占59.54%，是損傷部位中比例最高者，與執(zhí)勤組（34.86%）相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝24.299，P＜0.05）；執(zhí)勤組人員出現(xiàn)肘膝部疼痛比例最高，約占51.08%，與指揮組（30.53%）相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝21.780，P＜0.05）；指揮組和執(zhí)勤組肩腰部損傷比例接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1、表2。

表1 在港組和出航組海軍官兵運(yùn)動(dòng)損傷變化情況（例）

表2 指揮組和執(zhí)勤組出航后海軍官兵運(yùn)動(dòng)損傷變化情況（例）

2.2 出航官兵軀體疼痛的影響因素

以是否出現(xiàn)軀體疼痛作為因變量，將年齡、工作時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、焦慮分值、白天嗜睡分值和睡眠質(zhì)量分值等可能影響官兵軀體疼痛的因素作為自變量，進(jìn)行二因素Pearson 相關(guān)檢驗(yàn)。 結(jié)果提示官兵白天嗜睡、睡眠質(zhì)量和焦慮與軀體疼痛存在相關(guān)性。 見表3。

表3 官兵軀體疼痛與各因素的Pearson 相關(guān)性檢驗(yàn)

進(jìn)一步應(yīng)用二元Logistic 回歸向前逐步分析法，以軀體疼痛作為因變量，將年齡（ ＜20 歲、21 ～25歲、26 ～30 歲、31 ～35 歲、 ＞35 歲）、入伍工作時(shí)間（0 ～2 年，3 ～5 年， 6 ～8 年， ＞8 年）、身份（干部、士官、義務(wù)兵）、學(xué)歷（大專及以下、本科、碩士及以上）、BMI、焦慮分值、白天嗜睡分值和睡眠質(zhì)量分值等可能影響官兵軀體疼痛的因素作為自變量引入方程中，結(jié)果顯示白天嗜睡（OR值0.951，P＜0.05）是官兵發(fā)生軀體疼痛的最直接的危險(xiǎn)因素，而入伍工作時(shí)間、身份、學(xué)歷等因素和軀體疼痛無(wú)關(guān)。 見表4。

表4 軀體疼痛影響因素的二元Logistic 分析

2.3 軀體疼痛與睡眠的影響機(jī)制探討

基于以上結(jié)果可知白天嗜睡、睡眠質(zhì)量和焦慮情緒對(duì)軀體疼痛都有影響，且白天嗜睡對(duì)軀體疼痛影響最為明顯，所以進(jìn)一步構(gòu)建了睡眠質(zhì)量通過焦慮情緒和白天嗜睡影響出航官兵軀體疼痛的結(jié)構(gòu)方程模型。 繼而采用偏差矯正的非參數(shù)百分位Boot?strap 法對(duì)焦慮情緒和白天嗜睡的中介效應(yīng)的顯著性進(jìn)行檢驗(yàn)，從原始數(shù)據(jù)中重復(fù)抽取200 個(gè)樣本，計(jì)算95%的置信區(qū)間。 結(jié)果顯示，焦慮情緒和日間嗜睡在出航官兵睡眠質(zhì)量和軀體疼痛的中介效應(yīng)顯著，中介效應(yīng)量為35.6%，出航官兵睡眠質(zhì)量不佳造成焦慮情緒和白天嗜睡，進(jìn)而導(dǎo)致軀體疼痛。 見表5。

表5 焦慮情緒和白天嗜睡在出航官兵睡眠質(zhì)量和軀體疼痛關(guān)系間的中介效應(yīng)與效果量

3 討論

軀體疼痛是指人在生活、工作、學(xué)習(xí)、訓(xùn)練等過程中出現(xiàn)的骨、關(guān)節(jié)、肌肉及周圍軟組織的傷病，在疾病過程中會(huì)伴發(fā)持續(xù)性或反復(fù)性的疼痛［9］。 目前由于我軍的訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)和強(qiáng)度的不斷提高，官兵的軀體疼痛發(fā)生率逐年上升，影響了官兵的身心健康和部隊(duì)的戰(zhàn)斗力。 而海軍又因?yàn)榇蟛糠钟?xùn)練和軍事任務(wù)都需要在海上來(lái)執(zhí)行，與陸地環(huán)境存在天然的差別，因此軀體疼痛情況也會(huì)存在一些區(qū)別［10］。

本次研究中，出航組和在港組官兵軀體疼痛部位與以往研究結(jié)果一致，集中在腰部、膝關(guān)節(jié)、頸部和肩部。 由此可推斷，官兵出航會(huì)導(dǎo)致其軀體疼痛率明顯升高。 在關(guān)于海軍官兵軀體疼痛以往的研究中，疼痛部位以腰部、膝關(guān)節(jié)、頸部、肩部為主，其中腰部和膝關(guān)節(jié)損傷率最高［11?12］，本次研究中靠港和出航官兵出現(xiàn)疼痛的部位情況亦是如此。

出航組海軍官兵（73.05%）在軀體疼痛發(fā)生率上和在港的官兵（46.00%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝28.302，P＜0.05），可以推論出航執(zhí)行任務(wù)是導(dǎo)致官兵軀體疼痛發(fā)生率明顯增加的重要影響因素。 不同的工作職能會(huì)有不同的作業(yè)方式，因此受損傷的部位也會(huì)出現(xiàn)不一致，指揮組人員容易出現(xiàn)頸背部損傷，而執(zhí)勤組人員容易出現(xiàn)肘膝部損傷。

在以往的研究中，關(guān)于軀體疼痛的病因的研究主要集中在生物力學(xué)方面，如需要上肢或者手用力的工作、以不良的工作體位搬運(yùn)重物、搬舉的物體遠(yuǎn)離身體等［13?14］；但隨著對(duì)軀體疼痛病因研究的深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到心理社會(huì)因素對(duì)其具有非常重要的影響，甚至有研究者提出這種影響可能比生物力學(xué)因素更大［15?16］。 在本研究在探究軀體疼痛的影響因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量、白天嗜睡和焦慮情緒與之都有正相關(guān)關(guān)系，但白天嗜睡是對(duì)軀體疼痛影響最為密切的，通過建立建構(gòu)方程模型可知白天嗜睡是最直接的影響因素，睡眠質(zhì)量不佳影響焦慮情緒和白天嗜睡，進(jìn)而導(dǎo)致軀體疼痛的發(fā)生（中介效應(yīng)量為35.6%）。 高質(zhì)量的睡眠是軀體運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)備的重要組成部分，并且是實(shí)現(xiàn)良好恢復(fù)能力和最佳運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的重要保障［17?18］。 睡眠障礙會(huì)導(dǎo)致主觀疲勞增加、警覺性受損，反應(yīng)時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)［19］。 由此可知，夜間睡眠質(zhì)量差，可出現(xiàn)焦慮情緒和白天嗜睡，身體機(jī)能恢復(fù)不徹底，注意力難以集中，軀體協(xié)調(diào)性降低，增加全身骨骼肌肉損傷風(fēng)險(xiǎn)，從而提高了軀體疼痛的發(fā)生率。

官兵的身心健康直接影響著部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力和凝聚力的生成［20］，出航訓(xùn)練和執(zhí)行任務(wù)作為不可抗力因素，難以改變，但可以在保障出航官兵睡眠和軀體疼痛出現(xiàn)后的康復(fù)護(hù)理方面做出努力。 在改善出航官兵睡眠質(zhì)量方面，可以調(diào)整工作與休息周期，改善居住環(huán)境的噪音和光照條件，通過心理健康宣講、團(tuán)體活動(dòng)等緩解官兵出航后的焦慮情緒，在生活作息和心理上保障官兵的睡眠質(zhì)量。 在改善官兵軀體疼痛方面，要制定科學(xué)合理的訓(xùn)練計(jì)劃，配備軀體損傷恢復(fù)的理療設(shè)備，對(duì)于官兵的軀體疼痛要做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，避免慢性軀體疼痛的形成。 在海軍官兵出航執(zhí)行任務(wù)時(shí)，做好官兵的身心健康保障，降低軀體損傷的發(fā)生，從而切實(shí)提高海軍艦艇部隊(duì)的戰(zhàn)斗力。