房晨斐，水潤英，白姣姣，孫 皎，明 月，王 崢

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040）

糖尿病足神經(jīng)性潰瘍（neuropathic ulcer of diabetic foot，NUDF）是指與糖尿病引起的神經(jīng)病變相關(guān)的潰瘍，好發(fā)于跖骨頭、趾頭，也可見于趾背側(cè)及趾與足跟之間[1]，約60%的糖尿病足部潰瘍?yōu)樯窠?jīng)性潰瘍[2]。減壓治療是目前促進(jìn)糖尿病足神經(jīng)性潰瘍有效的治療措施，對預(yù)防足潰瘍的發(fā)生和復(fù)發(fā)具有重要意義[3]。本研究團(tuán)隊自2020年3月起將集束化護(hù)理理念[4]應(yīng)用于NUDF患者的減壓治療中，聯(lián)合運用3項由國際糖尿病足工作組（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）推薦的減壓技術(shù)，包括去除過度角化增生的組織、局部應(yīng)用減壓貼及使用足部減壓器具，臨床實踐效果較好，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 對象選取2020年3—12月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院糖尿病足專科門診就診的49例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合NUDF診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；潰瘍Wagner分級[6]為2～3級。49例NUDF患者均接受由糖尿病足?？谱o(hù)士全程實施的集束化護(hù)理減壓技術(shù)，包括修剪過度角化增生的組織、潰瘍面應(yīng)用減壓貼及使用減壓器具。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的糖尿病足門診專科護(hù)士采用自行設(shè)計的一般資料調(diào)查表對患者進(jìn)行評估并建立個人檔案及時記錄，調(diào)查及評估的內(nèi)容包括性別、年齡、病程、是否首次發(fā)病、復(fù)發(fā)足潰瘍次數(shù)、Wagner分級、日常生活能力、就診時行走狀態(tài)、畸形情況、潰瘍部位等。納入的49例患者中，男性占69.39%，平均年齡（66.86±11.60）歲，糖尿病病程（16.31±6.25）年，研究對象一般資料見表1。經(jīng)觀察，患者足潰瘍均完全愈合，愈合時間（足潰瘍愈合的時間減去首次就診建檔時間）為10～72 d，平均（44.86±15.44）d。

表1 研究對象一般資料 （N=49）

2 集束化減壓護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用

2.1 修剪過度角化增生的組織由糖尿病足?？谱o(hù)士修剪NUDF患者過度角化增生的組織。操作前，糖尿病?？谱o(hù)士先進(jìn)行評估，用30℃左右的溫水浸泡患者雙足15～30 min，使局部胼胝軟化，浸泡后用全棉毛巾擦干。然后操作者進(jìn)行局部消毒，鋪治療巾于患者足下，戴手套后用慣用手拿手術(shù)刀緩慢逐層削除胼胝，另一只手的手指繃緊皮膚組織，使皮膚維持較好的張力，以確保平整削除胼胝、削除突出皮膚表面的組織。操作者需要靠眼睛和手的緊密配合來安全削除胼胝體，整個過程中需要詢問患者有無不適主訴，如有不適應(yīng)立即停止。操作時應(yīng)注意不要損傷正常皮膚，修剪不宜過深，用力不可過猛，可分次完成，削除后按壓局部并詢問患者感受[7]。

2.2 潰瘍面應(yīng)用減壓貼減壓貼是一種泡沫敷料，由3～4 mm泡沫墊及高透氣材料背襯組成，具有親膚、不刺激、順應(yīng)性及減壓的特點，能有效緩解受壓部位的壓強。糖尿病足專科護(hù)士根據(jù)潰瘍創(chuàng)面的特點選擇尺寸適宜的減壓貼，減壓貼大小應(yīng)超選擇超出潰瘍1 cm以上，粘貼于NUDF患者胼胝或潰瘍處時，應(yīng)使泡沫層與潰瘍周圍皮膚緊密貼合，以防止脫落并懸空潰瘍區(qū)域，從而減輕局部壓力。若潰瘍處有感染，應(yīng)先留取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，為日后抗感染治療提供依據(jù)。在潰瘍處應(yīng)用銀離子敷料后，外部應(yīng)使用減壓貼。

2.3 使用減壓器具減壓器具主要包括拐杖、減壓鞋墊等輔助裝置。推薦能行走的患者使用拐杖，以減輕患肢潰瘍面與地面接觸所造成的壓力負(fù)荷。拐杖分為手杖、肘拐、上臂拐及腋拐4類。一般推薦老年人使用手拐，握力差、前臂力量較弱的患者可使用肘拐；上臂拐和腋拐則適合上肢力量嚴(yán)重減弱的患者，為預(yù)防跌倒意外發(fā)生，建議此類患者直接使用輪椅，故不推薦使用上臂拐和腋拐。對于年輕而不愿意使用拐杖的NUDF患者，糖尿病足專科護(hù)士應(yīng)加強對其的健康宣教，詳細(xì)介紹使用拐杖減壓的重要性、對縮短愈合時間的重要意義等，使患者能夠出于疾病考慮而接受使用拐杖；推薦行動不便的NUDF患者使用輪椅，并抬高患肢，以減輕足底壓力。建議所有NUDF患者日常使用減壓鞋墊，達(dá)到在不換鞋的基礎(chǔ)上防止受壓部位與鞋底直接接觸的效果。減壓鞋墊是一種定制的鞋墊，由專業(yè)的減壓制作公司對NUDF患者潰瘍進(jìn)行測量后，根據(jù)患者足形、足底壓力負(fù)荷的部位以及日常用鞋的特點制作成與之所對應(yīng)的減壓鞋墊。

3 護(hù)理體會

3.1 預(yù)防與治療糖尿病足神經(jīng)性潰瘍的重要性糖尿病足潰瘍中神經(jīng)性潰瘍發(fā)病率較高，占60%以上[8]。且因潰瘍可深達(dá)深部組織甚至骨骼，較難愈合、易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重者可造成截肢等不良后果，是臨床糖尿病足潰瘍治療和護(hù)理的難點。本研究49例NUDF患者中有38.77%的患者有復(fù)發(fā)NUDF的經(jīng)歷，經(jīng)過本次集束化減壓技術(shù)護(hù)理后，均未在隨訪時間內(nèi)復(fù)發(fā)。國外研究顯示，外周神經(jīng)病變患者的糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)率更高[9]。足部壓力升高、鞋子不合適和缺乏健康教育或患者依從性差都是糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的重要因素[10]。腳底胼胝、過度角化或畸形都可使足部局部壓力增大，使?jié)冚^難愈合，即使愈合后也容易復(fù)發(fā)[11]。NUDF復(fù)發(fā)的危險與神經(jīng)病變的嚴(yán)重性有關(guān)[12]。因此，醫(yī)護(hù)人員早期識別NUDF患者周圍神經(jīng)病變情況，并及時進(jìn)行預(yù)防和處理，可減少神經(jīng)病變帶來的損害，避免出現(xiàn)NUDF相關(guān)的不良后果。

3.2 集束化減壓護(hù)理技術(shù)對NUDF患者的重要意義集束化減壓護(hù)理技術(shù)是修剪過度角化增生的組織、潰瘍面應(yīng)用減壓貼和使用減壓器具3項減壓技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，減壓技術(shù)的聯(lián)合使用可使減壓效果能夠最大化。①修剪過度角化增生的組織。足底胼胝是由于長期受壓不均，局部結(jié)締組織增厚、過度角化所形成的堅硬斑塊。Lavery等[13]研究發(fā)現(xiàn)，有胼胝者的足底壓力明顯高于無胼胝者。Perry等[14]研究證實足底壓力異常合并周圍神經(jīng)病變是發(fā)生足潰瘍的高危因素。因此，糖尿病患者異常足底壓力的糾正對預(yù)防足潰瘍的發(fā)生以及潰瘍復(fù)發(fā)至關(guān)重要[15]。白姣姣等[7]對39例糖尿病足患者行足胼胝體去除術(shù)后，觀測到術(shù)前和術(shù)后足底總壓力、總沖量均有明顯改善。因此，修剪角化增生的組織可有效改善足底壓力分布，減輕潰瘍面受壓情況，為潰瘍面愈合創(chuàng)造有利的物理環(huán)境。②潰瘍面應(yīng)用減壓貼。IWGDF指南[16]提到，泡沫敷料可適當(dāng)減少足底壓力，但不能用作單獨的治療方式，只有與其他傳統(tǒng)或標(biāo)準(zhǔn)治療合用時減壓效果才能更好。本文使用的局部減壓貼即是泡沫敷料，與國際權(quán)威組織推薦的內(nèi)容一致。③使用減壓器具。減壓器具包括拄拐等輔助器具的使用和定制減壓鞋墊，主要是確?；贾珶o負(fù)重，改變足底局部環(huán)境，給潰瘍愈合提供條件。有研究指出，持杖行走訓(xùn)練對糖尿病足潰瘍患者效果較好，且更適合推薦給老年患者[17]。因此，本研究團(tuán)隊糖尿病足?？谱o(hù)士在給予NUDF患者集束化減壓技術(shù)護(hù)理干預(yù)時，在多項減壓技術(shù)實施時還根據(jù)患者的不同特征予以相對個性化的干預(yù)，從而得到較好的減壓效果。

3.3 集束化減壓護(hù)理技術(shù)應(yīng)用過程中的注意點首先，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提醒患者日常生活中不能忽視足部的任何問題，盡早識別胼胝及潰瘍，需特別強調(diào)如胼胝的修剪等操作，一定要尋求專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)及時處理。且修剪胼胝不宜一次性修剪過多、過深，可以分多次修剪，避免誤傷正常組織，修建過程中注意觀察皮膚完整性，必要時使用減壓貼。其次，減壓貼應(yīng)選擇合適尺寸，并根據(jù)不同部位進(jìn)行修剪，以使之能夠完全貼合潰瘍面；糖尿病足?？谱o(hù)士應(yīng)教會患者及家屬正確使用減壓貼，如遇洗澡、浸濕等情況時應(yīng)及時更換。再次，糖尿病足?？谱o(hù)士應(yīng)通過通過連續(xù)強化健康教育[20]讓患者和家屬充分認(rèn)識輔助器具減壓的重要性，將輔助器具減壓貫穿整個糖尿病足潰瘍的治療過程，介紹減壓輔助器具使用的成功案例，從而可降低糖尿病足的復(fù)發(fā)率；減壓鞋具的選擇和使用也應(yīng)尋求專業(yè)人員的指導(dǎo)，需要多學(xué)科合作，持續(xù)觀察減壓效果并不斷調(diào)試，以確保減壓到位，不可盲目選擇鞋具而疏于持續(xù)監(jiān)測。

4 小結(jié)

對NUDF患者實施包括去除過度角化增生的組織、潰瘍局部應(yīng)用減壓貼和患足使用減壓器具的集束化減壓護(hù)理技術(shù)，所有接收集束化減壓護(hù)理技術(shù)的患者均得以治愈，未有復(fù)發(fā)，該集束化減壓護(hù)理技術(shù)值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。同時，可進(jìn)一步通過科普宣傳，以提高患者、家屬甚至大眾對NUDF的認(rèn)知，使患者及家屬能長期堅持并積極配合治療，也能讓大眾知曉預(yù)防糖尿病足神經(jīng)性潰瘍的相關(guān)措施，以期減少糖尿病足相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。今后也可進(jìn)一步通過對照研究設(shè)計以進(jìn)一步明確集束化減壓護(hù)理技術(shù)在糖尿病足神經(jīng)性潰瘍患者中的應(yīng)用效果。