朱春穎，葉國(guó)芬，劉敏慧，夏 燕，肖志慧，王 波

（上海閘新中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200434）

據(jù)2018年國(guó)外相關(guān)研究報(bào)道，包括白血病、淋巴瘤和骨髓瘤在內(nèi)的血液腫瘤導(dǎo)致174 250例患者被診斷為癌癥，每年大約有20 000例血液腫瘤患者需接受造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation,HSCT）[1]。大多數(shù)患者在異基因HSCT后4～6周內(nèi)有體質(zhì)量減輕的表現(xiàn)，平均體質(zhì)量下降4%～7%，25%的患者體質(zhì)量下降甚至超過(guò)10%[2]。目前，營(yíng)養(yǎng)不良被廣泛認(rèn)為是影響接受異基因HSCT的血液惡性腫瘤患者生存的獨(dú)立預(yù)后影響因素[3]，并且會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)住院時(shí)間[4-5]。而影響HSCT術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良的因素復(fù)雜多樣，目前缺乏較為全面的整理和歸納。因此，本文按照澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（the Joanna Briggs Institute,JBI）循證衛(wèi)生保健中心發(fā)布的范圍綜述的方法[6]，即通過(guò)系統(tǒng)地檢索、篩選、綜合某一領(lǐng)域的研究成果以描述該領(lǐng)域（主題）的現(xiàn)況，圍繞HSCT術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良的主要影響因素進(jìn)行總結(jié)和分析，為今后護(hù)理人員制訂綜合性的干預(yù)措施以早期干預(yù)、預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 確定研究問(wèn)題明確研究問(wèn)題為HSCT術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素。

1.2 文獻(xiàn)檢索計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、知網(wǎng)、萬(wàn)方和SinoMed數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于HSCT術(shù)后發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良影響因素的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)到2020年7月31日。檢索策略通過(guò)主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，英文檢索式：“hematopoietic stem cell transplantation/HSCT”AND“malnutrition/denutrition/undernutrition/nutritional deficiency”O(jiān)R“nutrition disorders”AND“risk factors/influenc*factors”；中文檢索式：“造血干細(xì)胞移植/HSCT”AND“營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)障礙/營(yíng)養(yǎng)缺乏/營(yíng)養(yǎng)不足/營(yíng)養(yǎng)失調(diào)”AND“危險(xiǎn)因素/影響因素”。研究者同時(shí)對(duì)納入研究及相關(guān)研究參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯，以提高查全率。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為HSCT術(shù)后年齡＞18歲的患者；研究?jī)?nèi)容與HSCT術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素有關(guān)；研究類型為描述性或相關(guān)性研究；發(fā)表語(yǔ)言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表；研究信息不足；數(shù)據(jù)描述不詳。

1.4 文獻(xiàn)資料提取由2名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)循證護(hù)理學(xué)學(xué)習(xí)的研究者獨(dú)立地嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，并采用自行設(shè)計(jì)的表格提取文獻(xiàn)相關(guān)資料，提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年限、樣本量、研究地區(qū)、研究對(duì)象、研究類型、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià)指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素等。對(duì)于有分歧的文獻(xiàn)經(jīng)討論確定，若不能達(dá)成一致則由第3名研究者介入討論后決定。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ）推薦的橫斷面研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)[7]，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括11項(xiàng)，若項(xiàng)目被評(píng)估為“否”或“不清楚”則計(jì)為0分，評(píng)估為“是”則計(jì)為1分；總分0～3分為低質(zhì)量，4～7分為中質(zhì)量，8～11分為高質(zhì)量。由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，當(dāng)研究者意見(jiàn)不一致時(shí)，由第3名研究者介入后進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究不納入低質(zhì)量文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果初步共檢索到755篇文獻(xiàn)，按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)逐層篩選，最終納入分析11篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程，見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)最終納入的11篇中，隊(duì)列研究2篇[2,8]，橫斷面研究9篇[9-17]；研究地區(qū)方面，1篇[2]來(lái)源于法國(guó)，1篇[10]來(lái)源于德國(guó)，1篇[14]來(lái)源于埃及，1篇[8]來(lái)源于阿根廷，4篇[11-13,15]來(lái)源于中國(guó)，1篇[17]來(lái)源于巴西，1篇[9]來(lái)源于韓國(guó)，1篇[16]來(lái)源于日本；納入研究樣本量范圍為36～160例。較少文獻(xiàn)報(bào)告了掩蓋研究對(duì)象情況、研究質(zhì)量控制和混雜因素的控制措施等，沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)告缺失數(shù)據(jù)的處理方法。納入文獻(xiàn)的基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，見(jiàn)表1。

2.3 HSCT術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素

2.3.1 患者因素患者因素主要包括性別、年齡、住院時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良、住院時(shí)長(zhǎng)、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、肌肉力量下降。2篇文獻(xiàn)[8,15]指出性別對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況有影響；1篇文獻(xiàn)[8]指出男性、60歲以下、住院時(shí)間超過(guò)21 d患者的營(yíng)養(yǎng)狀況更差；1篇文獻(xiàn)[11]表明年齡越大，其預(yù)處理開始后第2周的前蛋白水平越低；1篇文獻(xiàn)[2]指出，住院時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良可增加術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率；1篇文獻(xiàn)[17]報(bào)道了肌少癥的發(fā)生與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和肌肉力量下降有關(guān)。

2.3.2 移植方式和治療因素主要包括移植方式、預(yù)處理期間激素的應(yīng)用。3篇文獻(xiàn)[8-9,11]有關(guān)移植方式對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的影響存在爭(zhēng)議：1篇文獻(xiàn)[11]表明，無(wú)關(guān)供者移植和單倍體移植患者前白蛋白水平較同胞供者移植患者高；1篇文獻(xiàn)[8]則指出異基因移植患者營(yíng)養(yǎng)狀況更嚴(yán)重；1篇文獻(xiàn)[9]顯示自體和異體移植之間營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。1篇文獻(xiàn)[11]指出，預(yù)處理期間使用激素的患者較未使用激素的患者前白蛋白水平高。

2.3.3 營(yíng)養(yǎng)支持因素營(yíng)養(yǎng)支持因素主要包括單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、熱量和蛋白質(zhì)攝入、維生素B6和錳的攝入。1篇文獻(xiàn)[11]指出，單純接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者前白蛋白水平最高。1篇文獻(xiàn)[17]指出肌少癥發(fā)生與維生素B6和錳的攝入有關(guān)。1篇文獻(xiàn)[9]指出，移植后1周和2周測(cè)得的患者自評(píng)-主觀全面評(píng)定量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)得分與每日熱量和蛋白質(zhì)攝入呈負(fù)相關(guān)。

2.3.4 醫(yī)源性并發(fā)癥相關(guān)因素醫(yī)源性相關(guān)并發(fā)癥包括移植物抗宿主病、厭食癥、共病指數(shù)和發(fā)熱。2篇文獻(xiàn)[10,16]指出移植物抗宿主病是導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的主要因素。1篇文獻(xiàn)[14]指出術(shù)后第30天共病指數(shù)高于0、發(fā)熱超過(guò)1周，術(shù)后第180天存在≥Ⅱ級(jí)急性胃腸道移植物抗宿主病和共病指數(shù)高于0對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)影響。1篇文獻(xiàn)[10]表明厭食癥也是導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的主要因素。

2.3.5 生活質(zhì)量1篇文獻(xiàn)[5]指出PG-SGA評(píng)分與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。

3 討論

3.1 HSCT術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率不一致納入分析的文獻(xiàn)中有7篇文獻(xiàn)[8-11,13-15]調(diào)查分析了入院時(shí)患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，最低為3.7%[9]，最高為94.3%[8]。不同文獻(xiàn)報(bào)道的入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率差異較大，可能與各國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀不同、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施間存在異質(zhì)性等有關(guān)，也可能與研究樣本量不一致有關(guān)。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，HSCT術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[9,13-15]。Brotelle等[2]經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，隨訪結(jié)束時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為20%。因此，護(hù)理人員應(yīng)全程關(guān)注HSCT患者的營(yíng)養(yǎng)情況。

3.2 HSCT術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)價(jià)宜多種指標(biāo)相結(jié)合納入分析的文獻(xiàn)中采用的營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià)指標(biāo)有多種，包括NRI[2,16]、BIA[2]、體質(zhì)量[10,15,18]、上肢肌力[2]、相位角[10]、BMI[10,14]、SGA[10,12]、PG-SGA[8,9,11,13-15,17]、前白蛋白[11,13]、血清白蛋白[12]、白蛋白[16]、人體成分測(cè)量和人體學(xué)測(cè)量指標(biāo)[13,15]等，其中PG-SGA應(yīng)用最為廣泛。PGSGA分為兩部分：第一部分由患者填寫，包括體質(zhì)量變化、過(guò)去和目前的飲食攝入情況、與飲食攝入相關(guān)的癥狀、身體狀況；第二部分由醫(yī)務(wù)工作者填寫，包括可以影響營(yíng)養(yǎng)狀況的疾病、代謝狀態(tài)及體格檢查情況[11]。PG-SGA評(píng)分越高說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)狀況越差，按照PG-SGA評(píng)分可將患者分為營(yíng)養(yǎng)良好、輕度或中度營(yíng)養(yǎng)不良和嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良[8]。NRI作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，可早期識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，按照不同得分將營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)分為：正常風(fēng)險(xiǎn)（NRI＞100分）、輕度風(fēng)險(xiǎn)（97.5分≤NRI≤100分）、中度風(fēng)險(xiǎn)（83.5分≤NRI＜97.5分）、高度風(fēng)險(xiǎn)（NRI＜83.5分）[19]，一般NRI＜97.5分提示營(yíng)養(yǎng)不良[20]。目前研究也有報(bào)道其他的一些營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，如血清肌酐和血尿素氮、血漿白蛋白和前白蛋白以及人體測(cè)量指數(shù)[21]；BIA法通過(guò)檢測(cè)人體成分，估算人體肌肉、脂肪等不同成分的比例，被證實(shí)是一種有效監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況的分析方法[22]。雖然對(duì)嚴(yán)重脫水、水腫患者的評(píng)價(jià)結(jié)果存在差異性，但BIA用于HSCT患者的臨床營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)還是具有較大的參考價(jià)值，可以將其作為其他營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)措施的有力補(bǔ)充，有助于進(jìn)行精準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

然而這些指標(biāo)中有許多局限性，例如檢測(cè)效率低、特異性低和預(yù)測(cè)值降低[23]。也有研究指出，雖然血清白蛋白是最常用的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，但由于其半衰期較長(zhǎng)，且受應(yīng)激和疾病的影響，因此被認(rèn)為是營(yíng)養(yǎng)狀況的非特異性指標(biāo)[24]。建議醫(yī)護(hù)人員可采用患者PG-SGA結(jié)合血清白蛋白、BIA等較為客觀的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行全面、綜合的營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià)。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) （N=11）

3.3 HSCT術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素

3.3.1 患者因素對(duì)HSCT術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生存在爭(zhēng)議納入文獻(xiàn)關(guān)于患者性別[8,15]、年齡[8,11,20]等因素對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率的影響尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。雖然在兒童人群中，張冰花等[25]的研究發(fā)現(xiàn)異基因HSCT患兒腹圍變化與性別有關(guān)，但可能由于不同診斷與年齡等的相關(guān)性，可能營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)會(huì)間接受診斷疾病的影響。因此，未來(lái)研究可通過(guò)分析單一病種的HSCT術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的影響因素進(jìn)行明確和辨別。

3.3.2 移植方式和激素的使用共同影響HSCT術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良尚無(wú)定論納入文獻(xiàn)[11]表明不同的HSCT移植方式對(duì)患者前白蛋白水平有影響，且預(yù)處理期間使用激素對(duì)前白蛋白水平也有影響。分析原因可能為無(wú)關(guān)供者HSCT和單倍體HSCT的患者預(yù)處理期間均會(huì)應(yīng)用甲潑尼龍等激素抑制免疫功能，這些藥物會(huì)使患者食欲增加，攝入量增大，導(dǎo)致前蛋白水平偏高。但1篇[8]則指出異基因HSCT患者營(yíng)養(yǎng)狀況更嚴(yán)重，1篇文獻(xiàn)[9]顯示自體和異體HSCT之間無(wú)顯著性差異。因此，關(guān)于移植方式和激素的使用對(duì)HSCT術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的影響還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.3.3 營(yíng)養(yǎng)支持和攝入影響HSCT術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生納入文獻(xiàn)顯示，單純接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者前白蛋白水平最高[11]。可能是這些患者本身影響其營(yíng)養(yǎng)攝入的癥狀較少或程度較輕，患者消化吸收功能尚可，僅接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)就能使?fàn)I養(yǎng)狀態(tài)得到明顯改善；而單純接受腸外營(yíng)養(yǎng)或聯(lián)合使用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的患者可能本身營(yíng)養(yǎng)狀況較差，并且營(yíng)養(yǎng)制劑的種類、劑量以及營(yíng)養(yǎng)支持的介入時(shí)間等不規(guī)范或不及時(shí)，未能使其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到及時(shí)改善，這與Baumgartner等[26]研究結(jié)果一致。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員今后還需更加關(guān)注接受腸外營(yíng)養(yǎng)或聯(lián)合使用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的HSCT患者，并進(jìn)一步探討場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)的具體實(shí)施方案，以降低HSCT患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。

3.3.4 醫(yī)源性并發(fā)癥增加HSCT術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率急性移植物抗宿主病可通過(guò)食物攝入或營(yíng)養(yǎng)攝入直接影響營(yíng)養(yǎng)狀況[10]。感染可能會(huì)加劇高分解代謝，進(jìn)而導(dǎo)致身體營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備的耗竭[14]，且發(fā)熱會(huì)使迷走神經(jīng)興奮性降低，胃腸蠕動(dòng)減弱，消化液生成和分泌減少，從而影響消化吸收，加重營(yíng)養(yǎng)不良。因此，今后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極預(yù)防醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生并持續(xù)監(jiān)測(cè)。

3.4 對(duì)HSCT術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良干預(yù)的啟示根據(jù)以上HSCT術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良影響因素的分析得出，提高對(duì)男性、住院時(shí)間長(zhǎng)、異基因移植方式、熱量和蛋白質(zhì)攝入減少、存在移植物抗宿主病、厭食癥、共病指數(shù)＞0、發(fā)熱、住院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良、并非單純接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和生活質(zhì)量低的HSCT人群營(yíng)養(yǎng)情況的關(guān)注，并及早制訂針對(duì)性的措施，有助于降低HSCT術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率。國(guó)內(nèi)研究者分析發(fā)現(xiàn)，HSCT術(shù)后營(yíng)養(yǎng)困難的原因主要為惡心嘔吐、口腔潰瘍、放化療致口腔干燥、移植后食管炎、腹瀉、味覺(jué)改變和心理因素[27]。有研究者指出，HSCT患者術(shù)后早期蛋白質(zhì)及能量的供給與吸收在有效營(yíng)養(yǎng)支持中占主導(dǎo)地位[28]。因此，對(duì)術(shù)后影響食欲和食物攝入的相關(guān)因素，如惡心、嘔吐、口腔潰瘍等進(jìn)行干預(yù)可能會(huì)預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，同時(shí)對(duì)存在影響其食欲和食物攝入因素的患者及時(shí)給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要。

4 小結(jié)

造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率不一致，且營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)價(jià)工具多樣化，其影響因素主要包括患者因素、移植方式和治療、營(yíng)養(yǎng)支持方式、醫(yī)源性并發(fā)癥和生活質(zhì)量，但現(xiàn)有針對(duì)造血干細(xì)胞移植術(shù)后發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的因素仍存在爭(zhēng)議，還需今后研究進(jìn)一步驗(yàn)證明確。本研究納入文獻(xiàn)語(yǔ)種僅為中文和英文、樣本量均較小、文獻(xiàn)質(zhì)量有待提高、納入文獻(xiàn)異質(zhì)性較大，僅報(bào)告了定性分析的結(jié)果，未納入有關(guān)患者及其家屬主觀影響因素分析的質(zhì)性研究，還需今后研究進(jìn)一步深入分析。