楊越

甘肅省慶陽市人民醫(yī)院麻醉科 (甘肅慶陽 745000)

臨床常采用手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，可促使骨折部位解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，改善患者肢體功能。但由于部分老年患者的心肺功能不佳，對手術(shù)的耐受性較差，手術(shù)風險相對較高，因此，積極尋找科學的麻醉方式，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，對促進手術(shù)的順利實施具有重要意義。硬膜外麻醉通過對脊神經(jīng)根產(chǎn)生阻滯作用而發(fā)揮麻醉效果，但肌肉松弛效果相對較差，需增加用藥劑量[1]。腰硬聯(lián)合麻醉可彌補單純硬膜外麻醉的不足，發(fā)揮良好的麻醉效果[2]。鑒于此，本研究探討腰硬聯(lián)合麻醉在股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2019年2月至2020年11月于我院接受手術(shù)治療的52例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組與試驗組，各26例。試驗組男15例，女11例；年齡41～73歲，平均(62.36±4.72)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg/m2，平均(22.03±1.14)kg/m2；舒張壓64～93 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均(81.02±6.13)mmHg；收縮壓93～141 mmHg，平均(124.51±7.42)mmHg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級，Ⅰ級22例，Ⅱ級3例，Ⅲ級1例。對照組男13例，女13例；年齡43～75歲，平均(61.97±4.54)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～26 kg/m2，平均(22.10±1.08)kg/m2；舒張壓61～96 mmHg，平均(80.76±6.41)mmHg；收縮壓93～142 mmHg，平均(124.73±7.59)mmHg；ASA分級，Ⅰ級21例，Ⅱ級4例，Ⅲ級1例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：經(jīng)X線檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；凝血功能正常；簽署知情同意書。排除標準：合并藥物依賴史；病理性骨折；多發(fā)骨折。

1.2方法

術(shù)前30 min肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品(神威藥業(yè)，國藥準字H13021450，規(guī)格 2 ml︰1 mg)+0.1 g苯巴比妥鈉(遂成藥業(yè)，國藥準字H41025613，規(guī)格 1 ml︰0.1 g)；進入手術(shù)室后，建立靜脈通道，給予患者200 ml復(fù)方氯化鈉注射液(云南云河藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H53022028，規(guī)格 100 ml)靜脈滴注，速度為10 ml/min，并嚴密監(jiān)測患者的生命體征。

對照組采用硬膜外麻醉：協(xié)助患者取頭高腳低位，要求患側(cè)在上，行常規(guī)消毒、鋪巾后，于L2-3椎間隙行硬膜外穿刺，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，然后注入1 ml 10%葡萄糖注射液+2 ml 0.75%布比卡因(安徽長江藥業(yè)，國藥準字H34021983，規(guī)格 5 ml︰25 mg)混合溶液，注射速度控制在0.1～0.2 ml/s，控制麻醉平面在T4以下，麻醉滿意后進行手術(shù)。

試驗組采用腰硬聯(lián)合麻醉：協(xié)助患者取頭高腳低位，要求患側(cè)在上，行常規(guī)消毒、鋪巾，在硬膜外穿刺成功后(穿刺方法同對照組)，采用25G脊麻針(揚州市江洲醫(yī)療器械有限公司)通過硬膜外穿刺針進入蛛網(wǎng)膜下隙，對流出的腦脊液進行觀察，見清亮腦脊液后，注入1.0～1.3 ml布比卡因混合溶液(由1 ml 10%葡萄糖注射液與1 ml 0.75%布比卡因混合而成)，注射速度控制在0.1～0.2 ml/s；退出脊麻針，通過硬膜外穿刺針向頭側(cè)置管3 cm，固定硬膜外導(dǎo)管后患者取平臥位，10 min后測試麻醉平面，過程中可根據(jù)患者具體情況適度追加麻醉藥物。

1.3評價指標

(1)麻醉效果：患者術(shù)中狀態(tài)穩(wěn)定、無明顯不良反應(yīng)、無痛苦表現(xiàn)，為優(yōu)；患者術(shù)中存在輕微肢體活動，但未對手術(shù)進程產(chǎn)生影響，為良；患者術(shù)中出現(xiàn)躁動，對手術(shù)進程產(chǎn)生影響，為差；優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%[3]。(2)血清皮質(zhì)醇水平：分別于麻醉前、麻醉5 min時、手術(shù)結(jié)束時采集兩組清晨空腹超過8 h的肘靜脈血2～3 ml，采用江蘇華大離心機制造有限公司生產(chǎn)的TG16-WS型離心機以3 000 r/min離心10 min，離心半徑為10 cm，取上層血清，采用化學發(fā)光免疫分析法檢測血清皮質(zhì)醇水平，試劑盒選自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司。(3)并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組惡心、譫妄、頭暈等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1兩組麻醉效果比較

試驗組麻醉優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉優(yōu)良率比較

2.2兩組血清皮質(zhì)醇水平比較

麻醉前，兩組血清皮質(zhì)醇水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；麻醉5 min時及手術(shù)結(jié)束時，兩組血清皮質(zhì)醇水平均升高，但試驗組低于對照組，兩組組間、時點、組間·時點比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清皮質(zhì)醇水平比較

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.693，P=0.055)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

手術(shù)是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的有效方法，但由于部分患者合并多種基礎(chǔ)疾病，身體機能衰弱，易產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)，造成內(nèi)環(huán)境紊亂，機體免疫功能降低，術(shù)后恢復(fù)時間延長，故需在術(shù)中實施有效的麻醉，以減輕應(yīng)激反應(yīng)。腰硬聯(lián)合麻醉具有麻醉起效快、用藥劑量小、易于

控制麻醉平面等優(yōu)勢[4]。本研究結(jié)果顯示，試驗組麻醉優(yōu)良率高于對照組，表明腰硬聯(lián)合麻醉可提高股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的麻醉優(yōu)良率。經(jīng)分析，其原因在于，腰硬聯(lián)合麻醉在蛛網(wǎng)膜下腔、硬脊膜外腔均注入麻醉藥物，可彌補單純硬膜外麻醉阻滯不全的缺點，且可減少麻醉藥物的使用劑量，同時具有良好的放松肌肉的效果，且患者在停藥后蘇醒時間短，具有良好的麻醉安全性；此外，該麻醉方式具有較強的可控性，易于控制麻醉平面，有助于確?；颊咝g(shù)中保持平穩(wěn)狀態(tài)，提高麻醉效果[5-6]。

皮質(zhì)醇是一種應(yīng)激激素，主要由腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細胞分泌，可反映機體的應(yīng)激反應(yīng)程度。本研究結(jié)果顯示，麻醉5 min時及手術(shù)結(jié)束時，兩組血清皮質(zhì)醇水平均升高，但試驗組低于對照組，表明腰硬聯(lián)合麻醉可抑制股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的血清皮質(zhì)醇水平過度升高，減輕應(yīng)激反應(yīng)。經(jīng)分析，其原因在于，腰硬聯(lián)合麻醉聯(lián)合應(yīng)用腰麻與硬膜外麻醉，可快速發(fā)揮麻醉作用，緩解股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的骨性疼痛，且可控性較強，易控制麻醉平面，從而阻止創(chuàng)傷性刺激傳送至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，幫助患者保持平穩(wěn)狀態(tài)；同時，該麻醉方式有助于減少麻醉藥物使用劑量，減輕藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性，干擾去甲腎上腺素分泌，減少傷害性刺激，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，且麻醉藥物的減少，可有效維持患者手術(shù)過程中血流動力學穩(wěn)定，進一步減輕應(yīng)激反應(yīng)[7-8]。本研究結(jié)果還顯示，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但組間比較無明顯差異，可能是由于本研究樣本量較少，因此未能體現(xiàn)其差異性。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉可提高股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的麻醉效果，抑制血清皮質(zhì)醇水平過度升高，且安全性較高。