陳維志

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心 (福建福州 350000)

脾臟具有獨(dú)特的解剖學(xué)特點(diǎn)，為腹腔臟器中最易受損的器官。外傷性脾破裂(traumatic spleen rupture，TSR)通常合并失血性休克、多臟器損傷，病死率可達(dá)70%[1]。全脾切除術(shù)是直接有效的治療方法，也是既往臨床治療TSR患者最主要的方案。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)水平的提升，TSR的治療逐漸向微創(chuàng)、保脾方向發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)的治療效果逐漸被認(rèn)可。既往學(xué)者對(duì)腹腔鏡二級(jí)脾蒂離斷法脾切除術(shù)的應(yīng)用效果關(guān)注點(diǎn)多為手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)效果、并發(fā)癥等方面，而對(duì)于其對(duì)患者炎癥反應(yīng)、免疫功能的變化關(guān)注較少。基于此，本研究旨在分析腹腔鏡二級(jí)脾蒂離斷法脾切除術(shù)治療急診TSR患者的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2018年4月至2020年8月我院收治的78例急診TSR患者的臨床資料，依照治療方案的不同分為對(duì)照組(37例)和試驗(yàn)組(41例)。對(duì)照組男20例，女17例；年齡27～49歲，平均(38.16±5.04)歲；受傷至入院時(shí)間0.2～2.0 h，平均(1.06±0.39)h；美國(guó)創(chuàng)傷學(xué)會(huì)脾臟損傷(the American Association for the Surgery of Trauma，AAST)分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)4例；致傷原因：交通事故傷21例，鈍器傷11例，高空墜落傷3例，其他傷2例。試驗(yàn)組男25例，女16例；年齡27～49歲，平均(39.14±4.38)歲；受傷至入院時(shí)間0.3～2.0 h，平均(1.11±0.35)h；AAST分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)5例；致傷原因：交通事故傷20例，鈍器傷16例，高空墜落傷2例，其他傷3例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹部超聲、CT等檢查確診為T(mén)SR；均行手術(shù)治療，且臨床資料完整；未累及其他臟器損傷；免疫功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：遲發(fā)性脾破裂；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)；循環(huán)代償能力欠佳；并發(fā)肋骨、脊椎、骨盆骨折；伴有血?dú)庑?；既往有腹部手術(shù)史；未順利完成手術(shù)；伴有血液系統(tǒng)疾病。

1.2方法

對(duì)照組行開(kāi)腹脾切除術(shù)治療：予以患者靜脈復(fù)合麻醉，麻醉滿(mǎn)意后，患者取仰臥位，墊高頭部，消毒鋪巾，于腹部正中位置做一切口，約20 cm，然后使用負(fù)壓吸引器(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，MC-600A)抽吸腹腔內(nèi)積液，再將胃牽拉至右側(cè)，切斷脾胃韌帶，暴露胰尾、胃后壁，之后將脾動(dòng)脈結(jié)扎后向上牽拉，分離脾腎、脾膈、脾結(jié)腸韌帶，暴露脾蒂并切斷，移除脾臟，止血，置管，縫合。

試驗(yàn)組行腹腔鏡二級(jí)脾蒂離斷法脾切除術(shù)治療：腹腔鏡選用奧林巴斯型號(hào)TC200，予以患者靜脈復(fù)合麻醉，麻醉滿(mǎn)意后，患者取仰臥位，消毒鋪巾，墊高頭部、左側(cè)腰部，約45°，建立CO2氣腹，于臍上3 mm處做一切口，約10 mm，置入腹腔鏡，于劍突下、左腋中心、腋前線(xiàn)肋下緣分別穿刺，分別置入5、10、5 mm Trocar，根據(jù)患者術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果確定的手術(shù)方法(全脾切除術(shù)或部分脾切除術(shù))，經(jīng)腹腔鏡探查，推開(kāi)胰尾，使脾臟下極暴露，超聲刀切斷脾臟下二級(jí)血管、脾結(jié)腸韌帶，離斷脾腎、脾膈、脾結(jié)腸韌帶，使用合成夾結(jié)扎粗大血管，在暴露脾蒂后離斷脾動(dòng)靜脈、脾蒂，然后切除脾臟后探查肝臟損傷情況，打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，確認(rèn)是否存在胃、胰腺、十二指腸損傷，探查腸功能，之后經(jīng)主操作孔取出脾臟，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后置管，縫合。

兩組術(shù)后均采用統(tǒng)一抗感染等干預(yù)方案。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組的胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量及術(shù)后引流量。(2)分別于術(shù)前、術(shù)后3 d檢測(cè)兩組的炎癥因子和免疫功能指標(biāo)：采集患者10 ml空腹靜脈血，將其中8 ml離心(3 500 r/min，時(shí)間10 min)分離取血清，使用全自動(dòng)生化分析儀(德國(guó)西門(mén)子，ADVIA2400型)，采用免疫透射比濁法測(cè)定血清免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)A、IgM、IgG水平(試劑盒由長(zhǎng)春匯力生物技術(shù)有限公司提供)，使用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒由北京萬(wàn)泰生物藥業(yè)股份有限公司提供)測(cè)定腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平；剩余2 ml全血使用墨汁吞噬試驗(yàn)(試劑盒由廣州泛思生物科技有限公司提供)測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white cell count，WBC)水平。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后出血、胰瘺、切口感染、皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組炎癥因子比較

術(shù)前，兩組TNF-α、IL-6、WBC水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，兩組TNF-α、IL-6、WBC水平均高于術(shù)前，而試驗(yàn)組TNF-α、IL-6、WBC均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組炎癥因子對(duì)比

2.3兩組免疫功能指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組IgA、IgM、IgG水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，兩組IgA、IgM、IgG均低于術(shù)前，而試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組免疫功能指標(biāo)比較

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組出現(xiàn)術(shù)后出血1例，切口感染1例，皮下氣腫2例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.76%(4/41)；對(duì)照組出現(xiàn)術(shù)后出血3例，胰瘺2例，切口感染3例，皮下氣腫3例，并發(fā)癥發(fā)生率為29.73%(11/37)。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.995，P=0.025)。

3 討論

隨著交通、建筑業(yè)的發(fā)展，TSR患者逐漸增多。急診TSR具有病情危急的特點(diǎn)，可對(duì)患者生命安全構(gòu)成威脅。傳統(tǒng)開(kāi)腹脾臟切除術(shù)是臨床常用的治療方法，對(duì)于難以保留脾臟的TSR患者的效果確切，但其創(chuàng)傷較大，術(shù)中對(duì)脾門(mén)血管辨認(rèn)難度大，易損傷胰尾、脾蒂血管等，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡的應(yīng)用，使得臨床術(shù)式趨于微創(chuàng)發(fā)展。腹腔鏡手術(shù)對(duì)于脾蒂的處理多采用離斷脾臟周?chē)g帶后經(jīng)切割器離斷脾門(mén)血管，為一級(jí)脾蒂離斷法，具有方便、快捷的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于脾門(mén)組織過(guò)寬者往往需多次進(jìn)行，這可能會(huì)導(dǎo)致部分血管未完全離斷、釘合不牢等并發(fā)癥，故其臨床應(yīng)用受限。二級(jí)脾蒂離斷法強(qiáng)調(diào)直接分離脾蒂二級(jí)分支，具有確切可靠、殘端缺血壞死組織少的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)能減少術(shù)后脾發(fā)熱、胰腺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。既往研究結(jié)果顯示，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的TSR患者，經(jīng)二級(jí)脾蒂精確離斷法腹腔鏡脾切除術(shù)微創(chuàng)治療具有較高的安全性[3]。有研究表明，腹腔鏡脾切除術(shù)中二級(jí)脾蒂離斷法相較于一級(jí)脾蒂離斷法即直線(xiàn)切割器離斷，具有手術(shù)費(fèi)用少、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與上述結(jié)果類(lèi)似。

與開(kāi)腹術(shù)比較，腹腔鏡二級(jí)脾蒂離斷法脾切除術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)[5-6]：(1)術(shù)中脾門(mén)分支血管解剖清晰度較高，利于徹底結(jié)扎止血，不僅能減少術(shù)中失血量，還可有效抑制腹腔感染、胰瘺、出血等并發(fā)癥的發(fā)生；(2)根據(jù)患者實(shí)際情況對(duì)脾蒂血管實(shí)施針對(duì)性處理，并用分離鉗夾閉血管，能有效減少失血量，提高術(shù)野清晰度，促使手術(shù)的順利進(jìn)行；(3)微創(chuàng)技術(shù)能減少創(chuàng)傷，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。因此，腹腔鏡二級(jí)脾蒂離斷法脾切除術(shù)治療急診TSR患者，能優(yōu)化手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，促進(jìn)患者恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

手術(shù)創(chuàng)傷通過(guò)刺激機(jī)體炎性細(xì)胞釋放大量細(xì)胞因子，可參與機(jī)體自身?yè)p害性炎癥反應(yīng)的生理、病理過(guò)程，且炎癥因子表達(dá)水平越高，創(chuàng)傷程度越大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間越長(zhǎng)。TNF-α、IL-6為重要的炎癥因子，可參與炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答過(guò)程，其表達(dá)水平與機(jī)體創(chuàng)傷程度成正相關(guān)。WBC為反映全身炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)[7-8]。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡二級(jí)脾蒂離斷法脾切除術(shù)治療急診TSR患者，能減小對(duì)其炎癥因子的影響。另外，手術(shù)創(chuàng)傷還可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，而強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致患者機(jī)體病理生理變化，主要表現(xiàn)為免疫功能抑制。免疫球蛋白為機(jī)體重要的免疫效應(yīng)因子，手術(shù)創(chuàng)傷可抑制其在血清中的表達(dá)，且抑制程度與手術(shù)創(chuàng)傷成正相關(guān)[9-10]。本研究結(jié)果表明，手術(shù)可引起機(jī)體免疫抑制，但腹腔鏡二級(jí)脾蒂離斷法脾切除術(shù)對(duì)患者免疫功能影響較小。在行腹腔鏡二級(jí)脾蒂離斷法脾切除術(shù)時(shí)應(yīng)注意：對(duì)于門(mén)靜脈高壓患者，因其脾蒂周?chē)苡厍鷶U(kuò)張，操作中出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，故在分離、結(jié)扎、離斷等過(guò)程中，動(dòng)作需輕柔、操作需仔細(xì)，術(shù)中需仔細(xì)辨認(rèn)解剖層次，避免暴力操作引發(fā)再出血。

綜上所述，腹腔鏡二級(jí)脾蒂離斷法脾切除術(shù)治療急診TSR患者，不僅能優(yōu)化手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，還能減輕炎癥反應(yīng)，提升免疫功能，安全性高。