王萬(wàn)平，盛木蘭，江建庭

南昌市第三醫(yī)院 (江西南昌 330002)

下肢骨科手術(shù)可幫助患者緩解疼痛、矯正畸形，并改善其膝關(guān)節(jié)功能，控制其疾病進(jìn)展，提高生命質(zhì)量[1]。但近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，若下肢骨科手術(shù)麻醉方式選擇不當(dāng)，可對(duì)患者機(jī)體造成損傷，甚至可影響術(shù)中操作及手術(shù)效果。關(guān)于下肢骨科手術(shù)麻醉方式的選擇，臨床上仍存在爭(zhēng)議[2]。多數(shù)研究指出，超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉可在術(shù)中及術(shù)后更好地穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[3-4]?；诖?，本研究探討超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)行下肢骨科手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1月至2020年8月我院收治的58例行下肢骨科手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，依據(jù)術(shù)中麻醉方式不同分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組29例。對(duì)照組男14例，女15例；年齡65～79歲，平均(68.59±3.54)歲。試驗(yàn)組男13例，女16例；年齡65～78歲，平均(68.71±3.62)歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒捌浼覍僮栽竻⑴c研究，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)類型包括滑膜手術(shù)、關(guān)節(jié)清理術(shù)、骨折手術(shù)等下肢手術(shù)；具備下肢骨科手術(shù)指征；患者及其家屬均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不配合治療；患有精神疾?。粚?duì)麻醉藥物過(guò)敏；伴血液疾??；患有艾滋?。话閲?yán)重心血管疾??；患有腫瘤疾病；無(wú)法耐受手術(shù)；伴有關(guān)節(jié)囊廣泛破裂、關(guān)節(jié)外局部感染。

1.2方法

對(duì)照組行全身麻醉：術(shù)前，囑患者禁食、禁水；患者取健側(cè)臥位，為其建立靜脈通道，靜脈麻醉誘導(dǎo)采用0.03 mg/kg的咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格2 ml︰10 mg)、1 μg/kg的注射用瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格1 mg)、0.15 mg/kg的注射用維庫(kù)溴銨(南京新百藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067267，規(guī)格4 mg)、1.5 mg/kg的丙泊酚注射液(廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格20 ml︰200 mg)；待患者自主呼吸、意識(shí)消失之后，置入喉罩；密切監(jiān)測(cè)其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，根據(jù)其具體情況給予麻醉維持藥物，如給予2 mg注射用鹽酸瑞芬太尼，給藥前，需加入5%葡萄糖注射液，稀釋成25 μg/ml濃度的溶液。

試驗(yàn)組行超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，具體如下。(1)腰叢阻滯麻醉：選用彩色多普勒超聲系統(tǒng)DC-N3(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20172231361)引導(dǎo)麻醉，選好適宜頻率的探頭后，涂抹耦合劑；指導(dǎo)患者取健側(cè)臥位，選擇矢狀位探查，位置在L3～4；檢查過(guò)程中，獲取橫突、腰大肌間隙圖像；連接兩側(cè)髂前上棘最高點(diǎn)，取正中點(diǎn)，將穿刺點(diǎn)確定為正中點(diǎn)向下1.5 cm與阻滯側(cè)水平方向4 cm處；在超聲引導(dǎo)下穿刺，注射0.37%鹽酸羅哌卡因注射液(AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140763，規(guī)格100 mg/10 ml)10 ml。(2)坐骨神經(jīng)阻滯：選用適宜頻率的超聲探頭進(jìn)行探查，探查范圍為坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)；探查時(shí)選擇橫切，探查后確定股骨大轉(zhuǎn)子、髂后上棘連線中點(diǎn)向下3 cm處為穿刺點(diǎn)，以HNS12神經(jīng)刺激儀(德國(guó)貝朗)輔助定位，在超聲引導(dǎo)下嚴(yán)格穿刺，并注射0.37%鹽酸羅哌卡因注射液20 ml。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)麻醉前、麻醉后30 min、手術(shù)完成后兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，采用多普勒超聲波技術(shù)法、體表電極心電阻抗血流圖等無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)監(jiān)測(cè)兩組心率(HEART Rate，心率)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、血氧飽和度(percutaneous oxygen saturation，SpO2)。(2)術(shù)后并發(fā)癥：主要包括感染、下肢靜脈血栓形成、惡心嘔吐、慢性病加重等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1兩組麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

麻醉前，兩組心率、MAP、SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；麻醉后30 min、手術(shù)完成后，試驗(yàn)組心率、MAP、SpO2與麻醉前比較未見明顯變化，對(duì)照組出現(xiàn)了一定波動(dòng)，且試驗(yàn)組心率低于對(duì)照組，MAP、SpO2高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

麻醉不僅是保證行下肢骨科手術(shù)患者生命安全的前提，也是維持其術(shù)中生命體征穩(wěn)定的重要手段，與其術(shù)后并發(fā)癥、預(yù)后緊密相關(guān)。由于多數(shù)行下肢骨科手術(shù)的患者為老年人，常伴有其他慢性疾病、器官生理退化、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)合并癥，其對(duì)手術(shù)的耐受性較差，在接受手術(shù)麻醉時(shí)面臨的挑戰(zhàn)更多[5]。因此，為保障下肢骨科手術(shù)患者順利完成手術(shù)，需針對(duì)性選擇有效的麻醉方式，確保其術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定。

超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉即在超聲引導(dǎo)下，精確探查患者的神經(jīng)走向，明確穿刺點(diǎn)及周圍組織，同時(shí)精準(zhǔn)地為患者注入麻醉藥物，阻滯局部神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，可達(dá)到理想的麻醉效果。此外，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可提高操作的精準(zhǔn)率，減少麻醉藥物使用劑量，可最大限度地減少神經(jīng)損傷，縮小阻滯范圍，減輕對(duì)患者的生理性干擾，穩(wěn)定其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[6-8]。腰叢由L1～3神經(jīng)前股及L4神經(jīng)組成，其分支分布范圍較廣，故腰叢神經(jīng)阻滯對(duì)生理功能的干擾較小，可減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)，更適用于老年患者及伴有多系統(tǒng)疾病的患者。另外，坐骨神經(jīng)是全身最粗大、最長(zhǎng)的神經(jīng)，也是脊神經(jīng)中骶叢的主要神經(jīng)，故坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在下肢骨科手術(shù)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果更佳[9-11]。傳統(tǒng)的全身麻醉對(duì)下肢骨科手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果明確，但由于高齡膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者逐漸增多，術(shù)中體位擺放困難，且其夾雜癥多、用藥類型較多，故全身麻醉可增加患者的術(shù)后并發(fā)癥，影響其手術(shù)效果[12-14]。而超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉不僅簡(jiǎn)單安全、阻滯效果明確，還可提高感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)等阻滯效果，穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。另外，密切監(jiān)測(cè)患者心率、MAP、SpO2等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，可深入了解麻醉對(duì)其心血管系統(tǒng)功能造成的影響，從而可幫助臨床上正確、及時(shí)分析其術(shù)中體征，制定針對(duì)性手術(shù)方案，為麻醉手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)提供保障[15]。

本研究結(jié)果顯示，麻醉前，兩組心率、MAP、SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；麻醉后30 min、手術(shù)完成后，試驗(yàn)組心率、MAP、SpO2與麻醉前比較未見明顯變化，對(duì)照組出現(xiàn)了一定波動(dòng)，且試驗(yàn)組心率低于對(duì)照組，MAP、SpO2高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，行下肢骨科手術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉可穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。