張朝陽，張彥超(通信作者)

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院骨科二病區(qū) (天津 301800)

髓內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小的有點(diǎn)，且髓釘可提高骨質(zhì)的錨合力，符合股骨近端生物學(xué)特征，是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折(intertrochanteric femoral fracture，IFF)患者的常用術(shù)式[1]。但股骨近端髓內(nèi)釘?shù)姆N類較多，髖部聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘(intertrochanteric antegrade nail，InterTan)與股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定(proximal femoral nail antirotation，PFNA)被廣泛應(yīng)用于IFF患者內(nèi)固定治療中，其中，InterTan采用聯(lián)合交鎖釘，其聯(lián)合加壓模式具有良好的抗旋轉(zhuǎn)力，利于提高內(nèi)固定穩(wěn)定性，但術(shù)中需多次擴(kuò)髓，會(huì)導(dǎo)致股骨頸骨量丟失，影響術(shù)后效果[2]。PFNA近端采用螺旋刀片，可提高股骨近端支撐力，但PFNA釘取出較為困難[3]。兩種方式的選擇存在一定的爭議性，本研究旨在比較InterTan與PFNA治療IFF患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2020年1月至2021年1月我院收治的120例IFF患者的臨床資料，根據(jù)治療方式的不同分為InterTan組(60例)與PFNA組(60例)。InterTan組男21例，女39例；年齡57～77歲，平均(66.74±2.01)歲；骨折AO分型，A1型31例，A2型22例，A3型7例。PFNA組男18例，女42例；年齡54～75歲，平均(66.67±1.96)歲；骨折AO分型，A1型28例，A2型23例，A3型9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)規(guī)定，且病歷資料閱覽經(jīng)專家及患者同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折診療指南》[4]中IFF的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且術(shù)前經(jīng)髖關(guān)節(jié)X線、CT掃描等確診；均行內(nèi)固定治療，且術(shù)前檢查提示患者耐受，內(nèi)科疾病得到嚴(yán)格控制；均為新鮮骨折(受傷至治療時(shí)間<3周)；受傷前均可正常行走；臨床資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性、病理性骨折的患者；合并其他部位骨折的患者；術(shù)后不配合康復(fù)治療的患者；骨折合并其他器官損傷的患者。

1.2方法

在患者入院后完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝功能、腎功能等；同時(shí)，積極治療內(nèi)科疾病，使患者達(dá)到手術(shù)指征；此外，對(duì)患者進(jìn)行中立外展位牽引制動(dòng)，緩解疼痛。

InterTan組接受InterTan治療：麻醉方法為全身麻醉或硬膜外麻醉，待麻醉滿意后，患者平臥于牽引床[史賽克(北京)醫(yī)療器械有限公司，OPERON D820型]上，雙足固定于足架，軀干與下肢保持10°～15°內(nèi)收，通過不斷調(diào)整牽引的長度和方向?qū)钦鄱诉M(jìn)行手法復(fù)位，在C型臂X線機(jī)(Philips，Bvlibra型)透視下觀察復(fù)位情況，直至復(fù)位滿意后開始予以內(nèi)固定；于術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪單，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端2橫指處做1個(gè)長度為4～8 cm的縱向切口，切開皮膚及皮下組織，平行切開闊筋膜張肌，暴露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，入釘點(diǎn)定位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)壁(入路正位與股骨軸線成4°角，側(cè)位在大轉(zhuǎn)子前1/3處的髓腔長軸上)；開槽后插入導(dǎo)針(位于髓腔內(nèi))，于股骨頭近端擴(kuò)髓，將合適的InterTan主釘插入髓腔；安裝近端瞄準(zhǔn)器，將1枚導(dǎo)針打入股骨頸內(nèi)(以130°頸干角、12°前傾角打入)，位置合適后擴(kuò)髓鉆頭，將頭頸釘打入并加壓處理促使骨折端復(fù)位；固定良好后，骨折遠(yuǎn)端鉆孔，并植入規(guī)格合適的1枚螺釘進(jìn)行靜態(tài)鎖定，再次確診位置；切口沖洗、縫合并放置引流管，無菌敷料包扎后安返病房。

PFNA組接受PFNA治療：麻醉方式與手法復(fù)位與InterTan組相同；將股骨大轉(zhuǎn)子上方8～10 cm處作為起點(diǎn)，做1個(gè)長度為5 cm的縱向切口，根據(jù)肌纖維方向分離相應(yīng)的組織、肌肉直至可觸及股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)；取大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍外側(cè)處插入導(dǎo)針，確認(rèn)位置良好后打開股骨皮質(zhì)電動(dòng)擴(kuò)髓，根據(jù)需求手動(dòng)插入PFNA主釘；經(jīng)皮做小切口，安裝側(cè)方瞄準(zhǔn)器，定位螺旋刀片導(dǎo)針，使其平行于股骨頸中軸偏后下方，在透視下確定位置適合，測(cè)深、擴(kuò)孔，選擇合適的螺旋刀片敲入股骨頭內(nèi)；確認(rèn)位置滿意后安裝尾帽，擰緊尾帽，并鎖定螺旋刀片；之后操作與InterTan組一致。

兩組術(shù)后處理方式相同，如予以常規(guī)補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛藥物、定期傷口換藥等；鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后24 h可從股四頭肌開始收縮練習(xí)，4～6 d可離床，2～3周可進(jìn)行肢體承重移動(dòng)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。(2)比較兩組髖關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分量表(Harris hip score，HHS)[5]評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、功能、畸形、活動(dòng)范圍4個(gè)維度，共15個(gè)條目，總分100分，分值越高提示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

PFNA組手術(shù)時(shí)間短于InterTan組，術(shù)中出血量少于InterTan組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)前，兩組HHS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月，兩組HHS評(píng)分均高于術(shù)前，且InterTan組高于PFNA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較(分，

3 討論

髓內(nèi)固定的方式較多，目前，PFNA、InterTan方案較為常用。PFNA采用1枚螺旋刀片設(shè)計(jì)，可提高抗旋轉(zhuǎn)能力，且刀片具有寬大的表面積及與逐步增加的內(nèi)芯直徑，可對(duì)骨折端不斷加壓，減少骨質(zhì)的丟失，術(shù)后患者不易出現(xiàn)退釘或松動(dòng)的問題；InterTan的獨(dú)創(chuàng)之處在于運(yùn)用聯(lián)合交鎖組合設(shè)計(jì)，可對(duì)骨折端進(jìn)行持續(xù)性加壓，且發(fā)夾分叉開槽可分散遠(yuǎn)端應(yīng)力，具有良好的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。因此，選擇何種內(nèi)固定方式值得探討。

相關(guān)研究[6]發(fā)現(xiàn)，與InterTan相比，IFF患者行PFNA治療可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，該結(jié)果與本研究結(jié)果類似。分析原因可能為，行InterTan治療時(shí)，聯(lián)合交鎖組合釘需置入2枚螺釘，傷口較大，且主釘為方形設(shè)計(jì)，在置入時(shí)需行多次擴(kuò)髓，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)中出血量增加[7]；而PFNA無需鉆孔，操作相對(duì)簡單易行，且主釘6°外翻角較符合股骨解剖學(xué)特點(diǎn)，易于插入髓腔，因而在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量上相對(duì)較優(yōu)。但比較兩組術(shù)后1個(gè)月時(shí)的髖關(guān)節(jié)功能發(fā)現(xiàn)，InterTan組HHS評(píng)分高于PFNA組，提示InterTan在改善IFF患者髖關(guān)節(jié)功能方面的效果更好。分析原因可能為，內(nèi)固定治療可出現(xiàn)遠(yuǎn)端股骨內(nèi)側(cè)應(yīng)力集中現(xiàn)象，引起髖關(guān)節(jié)疼痛，而InterTan主釘遠(yuǎn)端采用發(fā)夾分叉開槽設(shè)計(jì)，分散了股骨遠(yuǎn)端應(yīng)力，促使股骨內(nèi)外側(cè)相對(duì)穩(wěn)定。Santoni等[8]研究發(fā)現(xiàn)，與螺旋刀片系統(tǒng)相比，InterTan系統(tǒng)股骨頭抗旋強(qiáng)度、循環(huán)載荷次數(shù)等方面較優(yōu)，其生物力學(xué)性能更具優(yōu)勢(shì)，利于提高股骨的穩(wěn)定性和承載力，進(jìn)而改善髖關(guān)節(jié)功能。但本研究觀察的是近期髖關(guān)節(jié)功能，兩種方式的遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步深入分析。

綜上所述，相較于PFNA，應(yīng)用InterTan治療IFF患者可改善其髖關(guān)節(jié)功能，但手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中出血量較多。