陳小鵬，修喆，陳煌祥，曾文龍(通信作者)

龍巖市第二醫(yī)院肝膽外科 (福建龍巖 364000)

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是目前臨床治療膽囊良性疾病，特別是膽囊結(jié)石、膽囊炎及膽囊息肉患者的首選方法[1-2]。然而，部分患者術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)上腹痛，有研究報(bào)道，LC后上腹痛的發(fā)生率為0.4%～0.6%[3]。其會(huì)降低患者的生命質(zhì)量，增加患者痛苦，影響治療效果，因此，探究LC后發(fā)生上腹痛的危險(xiǎn)因素具有重要的意義?；诖耍狙芯糠治鯨C后發(fā)生上腹痛的原因及危險(xiǎn)因素，旨在為臨床預(yù)防和診治提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧2018年1月至2020年1月在我院行LC的312例患者的臨床資料，其中男136例，女176例；年齡28～76歲，平均(43.17±10.98)歲；慢性膽囊炎95例，急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作94例，膽囊結(jié)石78例，膽囊息肉45例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；術(shù)前無(wú)全身或局部感染；患者自愿行LC，并于術(shù)前簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝、腎及造血系統(tǒng)功能異常；臨床資料不完整。

1.2方法

采用我院自行設(shè)計(jì)的《腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后上腹痛相關(guān)原因匯總表》(由研究人員經(jīng)培訓(xùn)后填寫(xiě))分析患者LC后發(fā)生上腹痛的原因，如年齡、性別、是否合并慢性胃病、是否殘留膽囊管或膽總管小結(jié)石、是否肋弓下Trocar緊貼肋弓、是否合并戳孔感染、是否合并膽汁性腹膜炎、是否術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)高(>15×109/L)、是否手術(shù)結(jié)束氣腹未完全解除、手術(shù)時(shí)間、是否留置引流管、膽囊是否與周?chē)M織粘連、術(shù)前病程，并采用Logistic回歸分析方法探尋術(shù)后發(fā)生上腹痛的危險(xiǎn)因素。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素采用二分類(lèi)Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1LC后發(fā)生上腹痛的單因素分析

312例患者行LC后有29例(9.3%)發(fā)生上腹痛。單因素分析結(jié)果顯示，發(fā)生上腹痛患者合并慢性胃病、殘留膽囊管或膽總管小結(jié)石、手術(shù)時(shí)間≥1 h、膽囊與周?chē)M織粘連、術(shù)前病程≥1周占比與未發(fā)生上腹痛患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩類(lèi)患者其他因素比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 LC后發(fā)生上腹痛的單因素分析[例(%)]

2.2LC后發(fā)生上腹痛的多因素分析

將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量帶入模型，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并慢性胃病、殘留膽囊管或膽總管小結(jié)石、手術(shù)時(shí)間≥1 h、膽囊與周?chē)M織粘連、術(shù)前病程≥1周均為L(zhǎng)C后發(fā)生上腹痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 LC后發(fā)生上腹痛的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前，LC已成為微創(chuàng)外科最成熟且開(kāi)展最多的腹腔鏡手術(shù)，已基本取代開(kāi)腹膽囊切除術(shù)成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。然而，據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，LC后部分患者仍會(huì)出現(xiàn)上腹痛，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量[4]，因此，探尋LC后發(fā)生上腹痛的原因意義重大。

本研究納入了312例行LC的患者，術(shù)后29例發(fā)生上腹痛。為了進(jìn)一步探究LC后發(fā)生上腹痛的危險(xiǎn)因素，我們對(duì)可能的因素相繼進(jìn)行了單因素和多因素分析，結(jié)果顯示，合并慢性胃病、殘留膽囊管或膽總管小結(jié)石、手術(shù)時(shí)間≥1 h、膽囊與周?chē)M織粘連、術(shù)前病程≥1周均為L(zhǎng)C后發(fā)生上腹痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。(1)慢性胃?。翰糠帜懩医Y(jié)石或膽囊息肉患者手術(shù)前幾個(gè)月甚至幾年即存在由慢性胃病引起的上腹痛，而臨床醫(yī)師在實(shí)施LC前忽視了對(duì)患者進(jìn)行胃鏡檢查，導(dǎo)致術(shù)后這些癥狀仍然存在。(2)殘留膽囊管或膽總管小結(jié)石：對(duì)于膽囊多發(fā)結(jié)石、泥沙樣結(jié)石、膽囊管結(jié)石患者，LC中反復(fù)牽拉、擠壓膽囊可導(dǎo)致部分小結(jié)石進(jìn)入膽囊管或膽總管，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后部分患者仍然會(huì)出現(xiàn)上腹痛。(3)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、膽囊與周?chē)M織粘連嚴(yán)重、術(shù)前病程長(zhǎng)：若患者存在長(zhǎng)期反復(fù)膽囊炎癥發(fā)作而未及時(shí)就診行手術(shù)治療，將會(huì)導(dǎo)致膽囊質(zhì)地松脆，膽囊表面充血水腫，膽囊與十二指腸、橫結(jié)腸、腹壁、大網(wǎng)膜形成粘連，而充血水腫的膽囊會(huì)造成膽囊及其周?chē)M織結(jié)構(gòu)解剖模糊，膽囊血管及膽管辨認(rèn)困難，增加手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后上腹痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

為了降低LC后上腹痛的發(fā)生率，本研究提出以下幾點(diǎn)預(yù)防措施：(1)重視術(shù)前鑒別診斷，對(duì)于膽囊結(jié)石或膽囊息肉患者，應(yīng)仔細(xì)采集相關(guān)病史，必要時(shí)行胃鏡或上腹部增強(qiáng)CT檢查，找出可能的并存疾病，并做好對(duì)患者及家屬的解釋工作；(2)對(duì)于膽囊多發(fā)結(jié)石、泥沙樣結(jié)石、膽囊管結(jié)石患者，術(shù)前應(yīng)行磁共振胰膽管成像檢查，術(shù)中盡量減少對(duì)膽囊的牽拉和擠壓，確保無(wú)結(jié)石后再處理膽囊管，處理時(shí)應(yīng)用膽囊鉗向膽囊方向擠壓，術(shù)后對(duì)可疑膽囊管或膽總管殘留結(jié)石患者行彩超或磁共振胰膽管成像檢查以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病因[5]；(3)做好健康教育及手術(shù)適應(yīng)證的宣講工作，對(duì)于手術(shù)指征明確的患者，建議早日就診行手術(shù)治療，對(duì)于膽囊與周?chē)M織粘連嚴(yán)重的患者，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的主刀醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)于炎癥反應(yīng)嚴(yán)重的患者，應(yīng)于術(shù)前行充分地抗感染治療[6]，必要時(shí)行膽囊穿刺引流，以減輕膽囊的炎癥滲出及水腫。

總之，對(duì)合并慢性胃病、殘留膽囊管或膽總管小結(jié)石、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、膽囊與周?chē)M織粘連嚴(yán)重、術(shù)前病程長(zhǎng)等導(dǎo)致LC后發(fā)生上腹痛的危險(xiǎn)因素進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防和診治，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要的意義。