周 靜 溫昌明△ 李連沖 余 洋 張保朝 楊銀雪

1）南陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473000 2）南陽(yáng)醫(yī)專一附院，河南 南陽(yáng) 473000

研究表明，腦血管疾病發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，發(fā)生原因主要是管腔狹窄。與歐美人群相比，中國(guó)缺血性腦卒中患者顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的發(fā)病率更高［1］。腦血管病的發(fā)病特點(diǎn)是發(fā)病率高、致殘率高、病死率高，嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中的重要原因之一，其中大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）［2］是最易累及的部位。大腦中動(dòng)脈狹窄會(huì)引起腦供血不足，導(dǎo)致肢體癱瘓、失語(yǔ)、癡呆等，尤其是年齡較大的患者，顯著降低了其生活質(zhì)量。目前大腦中動(dòng)脈狹窄患者常規(guī)內(nèi)科治療的效果欠佳，且病情容易反復(fù)、加重。介入手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄已成為普遍接受并認(rèn)可的一種治療手段［3］，Neuroform EZ 支架是臨床應(yīng)用非常廣泛的腦血管疾病治療方法。本研究評(píng)價(jià)Neurofom EZ 支架治療大腦中動(dòng)脈重度狹窄患者的效果及終點(diǎn)事件發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取南陽(yáng)市中心醫(yī)院2017-06—2019-08 收治的MCA M1 段重度狹窄患者96 例患者為研究對(duì)象，男64 例，女32例，年齡（57.99±9.11）歲。術(shù)前表現(xiàn)為大腦中動(dòng)脈分布區(qū)域缺血癥狀，并行DSA 證實(shí)MCA M1 段重度狹窄（圖1）。行大腦中動(dòng)脈M1 段支架手術(shù)治療距發(fā)病平均2 周。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有大腦中動(dòng)脈分布區(qū)域缺血癥狀；（2）MRI證實(shí)病灶為低灌注所致；（3）DSA 證實(shí)大腦中動(dòng)脈M1段重度狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非大腦中動(dòng)脈重度狹窄者；（2）3 個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血史者；（3）由于腦卒中或癡呆導(dǎo)致的嚴(yán)重殘疾者（mRS＞3 分）；（4）存在肝素、阿司匹林、氯吡格雷、造影劑或全身麻醉等禁忌證者；（5）有消化道潰瘍出血、凝血功能障礙等嚴(yán)重出血傾向者；（6）合并癌癥、嚴(yán)重消耗性疾病等惡病質(zhì)患者；（7）不同意介入手術(shù)治療者。

圖1 左側(cè)MCA M1段狹窄，狹窄率約95%Figure 1 On the left is MCA M1 segment stenosis，the stenosis rate is about 95%

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前完善常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌；②術(shù)前禁水禁食8 h；③術(shù)前4d口服氯吡格雷75 mg，qd，阿司匹林100 mg，qd，抗血小板治療；④確保心率、血壓、呼吸、體溫、血糖等生命體征指標(biāo)穩(wěn)定。

1.2.2 術(shù)中操作：全麻，右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入動(dòng)脈鞘，全身肝素化。在微導(dǎo)管引導(dǎo)下Gateway 球囊置于大腦中動(dòng)脈狹窄段，進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，后沿導(dǎo)絲送入Neuroform EZ 支架，支架成功放置后，待患者清醒時(shí)囑其右下肢制動(dòng)12 h，醫(yī)護(hù)人員密切觀察患者神志、精神、語(yǔ)言、肢體活動(dòng)等情況。術(shù)后1 d 行CT 檢查，了解患者有無(wú)顱內(nèi)出血；術(shù)后患者用藥與術(shù)前相同，囑其維持3個(gè)月治療，可行血栓彈力圖及氯吡格雷基因型檢測(cè)，然后在此基礎(chǔ)上選用阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg，并終身用藥。1.2.3 隨訪：囑咐患者在出院后3、6、9個(gè)月時(shí)住院復(fù)查DSA，檢查顱內(nèi)是否有支架內(nèi)狹窄情況；術(shù)后1 a門診隨訪，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者有無(wú)與手術(shù)相關(guān)的缺血性血管疾病、術(shù)后用藥的依從性及其使用情況。

1.3 終點(diǎn)事件［4］主要終點(diǎn)是病死率，次要終點(diǎn)是神經(jīng)功能缺損程度較術(shù)前加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率及圍手術(shù)期并發(fā)癥本組患者手術(shù)成功率100%。支架置入術(shù)后狹窄率由（84.99±6.97）%降為（17.89±6.70）%。手術(shù)過(guò)程中6例患者出現(xiàn)輕度腦血管痙攣癥狀，經(jīng)積極抗血管痙攣處理后逐漸恢復(fù)正常。8 例患者手術(shù)結(jié)束后出現(xiàn)高灌注綜合征，平均為術(shù)后1 d，主要臨床表現(xiàn)為頭痛、癲癇發(fā)作、神經(jīng)功能缺損癥狀等，經(jīng)嚴(yán)格控制血壓及對(duì)癥處理后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。其中1例患者于術(shù)后2 d發(fā)生顱內(nèi)出血，臨床表現(xiàn)為頭痛、煩躁及進(jìn)行性意識(shí)障礙等，經(jīng)積極治療后仍于術(shù)后第3天死亡。

2.2 主要/次要終點(diǎn)事件96 例患者中1 例（1.04%）發(fā)生主要終點(diǎn)事件，診斷為出血性腦卒中，經(jīng)積極治療無(wú)效后宣布醫(yī)學(xué)死亡。96例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率100%，支架置入前M1段狹窄率為70%～95%，支架置入后殘余狹窄均＜25%。次要終點(diǎn)事件發(fā)生率為0。

2.3 術(shù)后隨訪隨訪3～12 個(gè)月，平均7.7 個(gè)月。16例患者依從性差或拒絕復(fù)查腦血管造影，79例完成隨訪，隨訪率為83.15%。隨訪結(jié)束后，79例患者行DSA隨訪，出現(xiàn)大腦中動(dòng)脈支架內(nèi)再次狹窄（DSA 證實(shí)＞50%的支架內(nèi)狹窄）4 例（5.06%），余75 例未發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈M1 段支架變形、塌陷、斷裂、移位及支架置入后再狹窄等情況，所有患者均未發(fā)現(xiàn)與手術(shù)血管相關(guān)的缺血性血管疾病。見(jiàn)圖2～3。

圖2 支架置入后殘余狹窄率10%Figure 2 The residual stenosis disappears after stent placement

3 討論

圖3 6個(gè)月后復(fù)查DSA，MCA支架置入后殘余狹窄率15%Figure 3 DSA examination after 6 months，the residual stenosis after MCA stent is 15%

據(jù)相關(guān)研究，亞洲人群中顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。╥ntracranial atherosclerotic disease，ICAD）為急性缺血性腦卒中的主要病因，占30%～50%［5］，而MCA是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄最常見(jiàn)的部位，根據(jù)狹窄程度分為輕、中、重度以及閉塞，局部狹窄＜50%為輕度，50%～70%為中度，＞70%～99%為重度。MCA 重度狹窄是導(dǎo)致此類患者出現(xiàn)缺血性腦卒中的重要原因之一［6-9］。目前臨床常采取動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和血管內(nèi)支架置入術(shù)用于重建狹窄血管，但有研究證實(shí)，動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)僅適用于顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者。因此，對(duì)于MCA重度狹窄的患者只有通過(guò)支架置入改善大腦中動(dòng)脈狹窄，從而達(dá)到重建顱內(nèi)血流的目的［10-13］。

本研究顯示，Neuroform EZ 支架對(duì)MCA重度狹窄患者具有較高的安全性及有效性，手術(shù)成功率100%，可能因本研究中MCA重度狹窄患者的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)格，因此略高于北美的Wingspan支架的多中心研究結(jié)果（98.8%）［14］。Neuroform EZ支架置入術(shù)的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率與多中心隨機(jī)對(duì)照研究采用自 膨式Wingspan 支架SAMMPRIS（14.7%、20.0%）、球囊擴(kuò)張式Vitesse 支架VISSIT（24.1%、36.2%）［15］相比均較低。

Neuroform EZ 支架是一種經(jīng)微導(dǎo)管輸送和釋放的開(kāi)環(huán)支架，較易輸送至顱內(nèi)病變部位，可能是手術(shù)成功的重要原因。對(duì)于MCA重度狹窄患者，與Neuroform EZ 相比，Wingspan 支架有以下劣勢(shì)［16-17］：（1）在重度迂曲的血管通路中支架難以到位［18］；（2）頭部材質(zhì)較硬易損傷血管，尤其是分叉處；（3）對(duì)于富含穿支的病變，缺血事件發(fā)生率較高［19］；球囊擴(kuò)張式設(shè)計(jì)的Vitesse 支架存在以下劣勢(shì)［20］：（1）較Wingspan 支架輸送性更差［21］；（2）適應(yīng)證較局限，僅適合于簡(jiǎn)單性的病變，所以這兩種支架在MCA 重度狹窄患者中的應(yīng)用較局限［22］。Neuroform EZ 支架具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）路徑迂曲，預(yù)計(jì)低柔順性支架難以到位；（2）部分直徑＜2 mm的纖細(xì)血管；（3）血管末端或近分叉病變；（4）富含穿支病變。因此，Neuroform EZ支架更適用于MCA重度狹窄患者［23］。

一項(xiàng)對(duì)MCA重度狹窄患者的前瞻性研究顯示［24］，Neuroform EZ 支架置入治療組臨床轉(zhuǎn)歸明顯優(yōu)于藥物組，2組終點(diǎn)事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Neuroform EZ支架置入組晚期不良事件發(fā)生率（2.9%）顯著低于藥物組（20.7%），說(shuō)明Neuroform EZ 支架置入治療方案具有較高的療效及安全性［25-28］。本研究中終點(diǎn)事件發(fā)生率1.04%，術(shù)后支架內(nèi)再狹窄率5.00%，說(shuō)明Neuroform EZ 支架置入治療方案具有更為可觀的近期效果，術(shù)后再狹窄率更低［29-31］。進(jìn)一步與FORREST 等［32］藥物聯(lián)合Wingspan 支架方案比較，其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率（10.5%）顯著高于本研究的5.0%，提示Neuroform EZ 技術(shù)安全性更好。本研究中Neuroform EZ 支架術(shù)后30 d 的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率、術(shù)后支架內(nèi)再狹窄率均顯著低于DONATO 等［33］研究報(bào)道的9.09%、11.36%，可見(jiàn)Neuroform EZ支架置入術(shù)較Solitaire支架治療MCA 重度狹窄的安全性更高，說(shuō)明Neuroform EZ 支架治療MCA 重度狹窄安全有效［34-36］。

Neuroform EZ 支架置入術(shù)的終點(diǎn)事件發(fā)生率較低，支架再狹窄率更低，效果更好，是治療MCA重度狹窄的有效手段。本研究樣本量較小，具有一定的局限性，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入研究。