李秀眉， 陳衛(wèi)東， 熊雪梅

（梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院 婦產(chǎn)科， 廣東 梅州514000）

剖宮產(chǎn)是搶救產(chǎn)婦、 胎兒生命的有效干預(yù)措施， 但產(chǎn)婦術(shù)中受子宮收縮乏力、 胎盤(pán)等因素影響， 導(dǎo)致術(shù)后大出血等并發(fā)癥， 且出血癥狀發(fā)展迅速， 是產(chǎn)婦術(shù)后死亡的主要因素。 目前臨床多采用藥物預(yù)防產(chǎn)后出血， 其中縮宮素是常用藥物， 可有效促進(jìn)子宮收縮， 具有起效較快、 副作用小等優(yōu)點(diǎn)［1］。 而米索前列醇作為前列腺素E1 衍生物， 可軟化宮頸， 促進(jìn)子宮收縮，發(fā)揮較好止血效果［2］。 臨床考慮米索前列醇聯(lián)合縮宮素用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦可減少術(shù)后出血量。 鑒于此， 本研究探討不同方案預(yù)防產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的應(yīng)用效果， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018 年3 月至2020 年3 月我院收治的98例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦， 采用交替分組法分為觀察組和對(duì)照組各49 例。觀察組年齡24 ～ 37 歲， 平均年齡 （28.64 ± 1.56） 歲； 孕周38～ 41 周， 平均孕周 （39.15 ± 0.42） 周； 初產(chǎn)婦28 例， 經(jīng)產(chǎn)婦21 例。 對(duì)照組年齡24 ～ 37 歲， 平均年齡 （28.23 ± 1.45） 歲；孕周38 ～ 40 周， 平均孕周 （39.02 ± 0.45） 周； 初產(chǎn)婦26 例，經(jīng)產(chǎn)婦23 例。 兩組的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）， 有可比性。 所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書(shū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征； 對(duì)本研究藥物無(wú)過(guò)敏反應(yīng)； 單胎妊娠； 凝血功能正常。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 合并心、 肝等重要器官器質(zhì)性病變； 患有精神疾??； 術(shù)前3 個(gè)月內(nèi)使用過(guò)前列腺素抑制劑治療。

1.3 方法對(duì)照組用縮宮素注射液 （馬鞍山豐原制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)： 國(guó)藥準(zhǔn)字H34020472、 H34020473、 H34020474， 規(guī)格： 1 mL ∶10 單位）， 胎兒娩出后， 宮體注射20 U 縮宮素， 后靜脈滴注20 U 宮縮素， 藥液滴注速度根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際臨床反應(yīng)調(diào)節(jié)。 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用米索前列醇。 胎兒娩出后給予縮宮素， 劑量同對(duì)照組； 術(shù)畢經(jīng)直腸給予產(chǎn)婦400 μg 米索前列醇 （浙江仙琚制藥股份有限公司， 批準(zhǔn)文號(hào)： 國(guó)藥準(zhǔn)字H20084598， 規(guī)格： 200 μg）。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)①記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h、 24 h 出血量， 采用稱(chēng)重法測(cè)量產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量， 失血量＝（胎兒娩出后接血敷料濕重量－ 接血前敷料干重量） ／1.05， 按照1.05 g 相當(dāng)于1 mL 血液的標(biāo)準(zhǔn)推算出血量。 ②于治療前、 治療1 d 后采集兩組產(chǎn)婦肘靜脈血2 mL， 3 500 r／min， 離心5 min， 應(yīng)用全自動(dòng)凝血分析儀 （廠家： 深圳雷杜生命科學(xué)股份有限公司， 型號(hào)： RAC －1800） 檢測(cè)凝血功能指標(biāo) ［凝血酶原時(shí)間 （PT）、 纖維蛋白原（FIB）］。 ③記錄兩組產(chǎn)婦頭暈、 惡心、 嘔吐等不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料以±s表示， 采用t檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以n（%） 表示， 采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血量觀察組產(chǎn)后2 h、 24 h 出血量低于對(duì)照組 （P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組的產(chǎn)后出血量比較 （±s， mL）

表1 兩組的產(chǎn)后出血量比較 （±s， mL）

組別 n 產(chǎn)后2h 出血量 產(chǎn)后24h 出血量觀察組 49 103.46±18.52 200.32±22.16對(duì)照組 49 124.80±19.60 221.74±22.37 t 5.540 4.762 P 0.000 0.000

2.2 凝血功能治療前， 兩組的PT、 FIB 水平比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）； 治療后， 兩組的PT 縮短， FIB 水平降低， 且觀察組的PT 短于對(duì)照組， FIB 水平低于對(duì)照組 （P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組的凝血功能比較 （±s）

表2 兩組的凝血功能比較 （±s）

注： 與該組治療前比較， *P ＜0.05。

組別 n PT （s） FIB （g／L）治療前 治療前 治療后觀察組 49 20.55±4.13 4.49±1.26 3.04±0.86*對(duì)照組 49 20.50±4.16 4.63±1.30 3.48±0.82*t 0.060 0.541 2.592治療后15.86±3.28*18.19±3.10*3.614 P 0.001 0.953 0.590 0.011

2.3 不良反應(yīng)觀察組出現(xiàn)惡心2 例、 頭暈1 例、 嘔吐1 例，發(fā)生率為8.16% （4／49）； 對(duì)照組出現(xiàn)惡心2 例、 頭暈2 例、 嘔吐1 例， 發(fā)生率為10.20% （5／49）； 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2＝0.122，P＝0.727）。

3 討論

剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血可能與子宮收縮乏力、 胎盤(pán)、 子宮下段橫切口裂開(kāi)、 妊娠合并癥等因素有關(guān)， 傳統(tǒng)的止血方式有按摩子宮、 宮腔紗條填塞法等。 按摩子宮可促進(jìn)宮肌纖維有效收縮，通過(guò)壓迫血管斷端達(dá)到止血目的； 宮腔紗條填塞法使用紗條充分填充宮腔， 保證宮腔內(nèi)壓力高于動(dòng)脈壓力， 進(jìn)而可減少或停止動(dòng)脈出血情況。 此外， 填塞產(chǎn)生的壓迫可作用于子宮內(nèi)膜表面靜脈， 發(fā)揮止血效果。 按摩子宮需專(zhuān)業(yè)醫(yī)師實(shí)施， 技術(shù)含量較高， 無(wú)法普及， 而宮腔紗條填塞易增加感染風(fēng)險(xiǎn)， 不利于產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)［3］。 因此， 選擇有效方式促進(jìn)子宮收縮較為重要。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組產(chǎn)后2 h、 24 h 出血量低于對(duì)照組， 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)顯著差異， 提示縮宮素聯(lián)合米索前列醇可有效減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后出血量， 且不增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。 究其原因在于， 縮宮素是一種合成的多肽激素， 主要作用原理是通過(guò)興奮產(chǎn)婦子宮平滑肌， 繼而促進(jìn)子宮收縮， 增加子宮收縮力的同時(shí)可閉合開(kāi)放狀態(tài)的子宮肌層血竇， 改善產(chǎn)后出血癥狀。 縮宮素可在3 ～ 5 min 起效， 維持子宮收縮約30 min， 另外還可與宮肌細(xì)胞上的縮宮素受體結(jié)合， 進(jìn)一步加強(qiáng)子宮收縮效果， 快速關(guān)閉肌層創(chuàng)面的血竇， 進(jìn)而有效阻斷血流， 發(fā)揮預(yù)防出血效果［4］。 但縮宮素半衰期較短， 加上產(chǎn)婦個(gè)體性差異的不同， 導(dǎo)致單一用藥， 療效欠佳， 且用藥過(guò)量時(shí)還會(huì)增加冠狀動(dòng)脈缺血、 惡心嘔吐等不良反應(yīng)， 不利于產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)。 米索前列醇是前列腺素E1 的類(lèi)似物， 可改變宮肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道， 增加鈣離子內(nèi)流及細(xì)胞內(nèi)游離鈣， 增加子宮內(nèi)壓， 短時(shí)間內(nèi)促進(jìn)子宮平滑肌收縮， 實(shí)現(xiàn)止血效果。 米索前列醇經(jīng)直腸給藥， 藥物距離作用器官較近， 被直腸黏膜吸收后可在30 min 內(nèi)達(dá)到最大效應(yīng)， 直接作用于靶器官， 在藥物充分吸收的同時(shí)有效控制出血， 減輕藥物對(duì)肝腎的損害， 提高藥物利用率［5］。 縮宮素聯(lián)合米索前列醇可改善單一治療的不足，發(fā)揮協(xié)助作用， 提高子宮收縮能力， 減少出血量。 凝血功能障礙是引發(fā)產(chǎn)后出血的主要原因， 而PT、 FIB 是反映凝血功能的指標(biāo)。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組治療后PT、 FIB 水平低于對(duì)照組， 提示縮宮素聯(lián)合米索前列醇可改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦凝血功能。究其原因在于， 縮宮素聯(lián)合米索前列醇可刺激宮頸纖維細(xì)胞，加速膠原酶、 彈性蛋白酶對(duì)宮頸膠原的裂解， 促進(jìn)凝血因子釋放， 促進(jìn)子宮收縮的同時(shí)關(guān)閉子宮壁上的血竇， 進(jìn)而促使血液流逐漸緩慢， 形成血栓， 進(jìn)而發(fā)揮止血作用［6－7］。 聯(lián)合用藥可進(jìn)一步改善產(chǎn)婦凝血功能， 利于產(chǎn)婦產(chǎn)后機(jī)體康復(fù)。

綜上所述， 縮宮素聯(lián)合米索前列醇可有效改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的凝血功能， 減少術(shù)后出血量， 安全性較高， 值得臨床推廣。