張亞利， 張周龍， 李新

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 超聲科， 河南 洛陽471000）

肺動靜脈瘺為肺動脈與肺靜脈直接交通的先天性血管畸形， 主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、 咯血、 紫紺、 杵狀指等， 需及時(shí)采取有效措施診治［1］。 數(shù)字減影血管造影技術(shù) （DSA） 是診斷肺動靜脈瘺的金標(biāo)準(zhǔn)， 但該檢測方法有一定的創(chuàng)傷性； 同時(shí)， 由于肺動靜脈瘺一般不導(dǎo)致心臟形態(tài)學(xué)變化， 因此常規(guī)的二維及M 型超聲無特異性改變。 超聲心動圖聲學(xué)造影能夠經(jīng)外周靜脈注入聲學(xué)造影劑， 利用超聲心動圖顯示造影劑顯影部位、 時(shí)間、 順序， 明確血管病變情況， 在臨床診斷中具有較好的應(yīng)用效果［2－3］。 鑒于此， 本研究進(jìn)一步探討超聲心動圖聲學(xué)造影在肺動靜脈瘺診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年6 月至2020 年7 月我院收治的73例疑似肺動靜脈瘺患者， 其中男41 例， 女32 例； 年齡31 ～55 歲， 平均年齡 （41.08 ± 2.17） 歲； 有家族遺傳史36 例； 臨床表現(xiàn)： 胸部可聞及血管雜音48 例， 胸悶50 例， 紫紺31 例，杵狀指 （趾） 24 例， 反復(fù)咯血11 例。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)， 入選對象及家屬均簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①接受超聲心動圖聲學(xué)造影檢查；②無精神系統(tǒng)疾病。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①心內(nèi)大量分流； ②重度肺動脈高壓； ③伴有重要臟器功能損傷； ④有栓塞病史； ⑤急性冠狀動脈綜合征； ⑥重癥肺氣腫、 重癥貧血。

1.3 方法①患者均行超聲心動圖聲學(xué)造影檢查， 選用Philips iE33 彩色多普勒超聲診斷儀， 使用S5－1 探頭， 頻率設(shè)為2.5 ～3.5 MHz， 經(jīng)胸二維超聲檢測； 并給予右心聲學(xué)造影， 選擇主要觀察切面后經(jīng)肘正中靜脈推注聲學(xué)對比劑 （震動后含有微氣泡的生理鹽水）， 以左上肢靜脈入路效果較好； 注射造影劑后，仔細(xì)觀察微泡在心腔開始出現(xiàn)至微泡排空的全過程， 分析要點(diǎn)為微泡充盈與排空的順序、 左右心充盈與排空時(shí)間的關(guān)系［2］?；颊呔捎猛慌_儀器檢查， 并由同一超聲醫(yī)師分析檢測結(jié)果。 ②患者在超聲心動圖聲學(xué)造影檢查后次日進(jìn)行DSA 檢查，并以此為標(biāo)準(zhǔn)， 分析超聲心動圖聲學(xué)造影在肺動靜脈瘺中的診斷價(jià)值 （靈敏度、 準(zhǔn)確度、 特異度）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)； 采用κ 進(jìn)行一致性檢驗(yàn)， κ＜0.4 表示一致性較差， 0.4≤κ＜0.75 表示一致性一般， κ≥0.75 表示一致性較好；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DSA 診斷結(jié)果經(jīng)DSA 檢查結(jié)果顯示， 73 例疑似肺動靜脈瘺患者中， 確診肺動靜脈瘺62 例。

2.2 超聲心動圖聲學(xué)造影診斷肺動靜脈瘺結(jié)果與DSA 診斷結(jié)果的一致性經(jīng)κ 一致性度量， 超聲心動圖聲學(xué)造影診斷肺動靜脈瘺結(jié)果與DSA 診斷結(jié)果的一致性較好 （κ ＝0.846，P＝0.000）。 見表1。

表1 超聲心動圖聲學(xué)造影診斷肺動靜脈瘺結(jié)果分析 （例）

2.3 診斷價(jià)值超聲心動圖聲學(xué)造影診斷肺動靜脈瘺的靈敏度為96.77% （60／62）， 準(zhǔn) 確 度 為95.89% （70／73）， 特 異 度 為90.91% （10／11）。

2.4 超聲心動圖聲學(xué)造影的影像學(xué)特征推注聲學(xué)對比劑后，肺動靜脈瘺患者右心房室順序充盈， 微泡密度迅速增加， 右心充盈數(shù)個(gè)心動周期后， 左心房開始出現(xiàn)微泡回聲， 且密度慢慢增加并達(dá)到峰值， 繼之左心室顯影； 隨后右心微泡密度開始下降直至排空， 左心內(nèi)微泡密度下降速度較右心滯后， 且右心微泡完全排空后， 左心仍有微泡出現(xiàn)。

3 討論

肺動靜脈瘺是少見的肺部疾病類型， 且多數(shù)患者為先天性， 因胚胎時(shí)期內(nèi)臟血管叢的血管間隔形成出現(xiàn)障礙， 導(dǎo)致毛細(xì)血管發(fā)育不全， 最終造成動靜脈短路， 形成肺動靜脈瘺［4］。隨著患者年齡增長， 病灶組織在肺動脈壓力沖擊下逐漸增大，因此胸悶、 氣憋、 紫紺等癥狀相繼出現(xiàn)， 若未及時(shí)有效診治可誘發(fā)中風(fēng)、 腦膿腫、 肝性腦病等多種并發(fā)癥， 危害極大。 因此， 明確對肺動靜脈瘺的診斷并及時(shí)進(jìn)行治療臨床意義重大。

本研究結(jié)果顯示， 經(jīng)DSA 檢查結(jié)果顯示， 73 例疑似肺動靜脈瘺患者中確診62 例， 而超聲心動圖聲學(xué)造影診斷肺動靜脈 瘺 的 靈 敏 度、 準(zhǔn) 確 度、 特 異 度 分 別 為96.77%、 95.89%、90.91%， 且經(jīng)κ 一致性度量， 超聲心動圖聲學(xué)造影診斷肺動靜脈瘺結(jié)果和DSA 診斷結(jié)果的一致性較好， 表明超聲心動圖聲學(xué)造影用于診斷肺動靜脈瘺具有較高的診斷效能。 分析原因如下： 超聲心動圖聲學(xué)造影中超聲波可與聲靶相互作用產(chǎn)生一系列物理學(xué)效應(yīng)， 并利用界面反射原理組成曲線圖與切面圖， 提供病變組織的解剖信息； 同時(shí)， 超聲心動圖中的聚焦式探頭可使聲束在焦點(diǎn)范圍內(nèi)最窄， 能量相對集中， 進(jìn)一步增強(qiáng)分辨能力與穿透力， 提高診斷準(zhǔn)確度［5－6］。 另外， 聲學(xué)造影中的注射液含有微量氣泡， 血液與微氣泡中的聲阻抗差極大， 并形成強(qiáng)烈的超聲反射， 進(jìn)而確保原本無明顯回聲反射的心血管腔內(nèi)血流得以顯現(xiàn)［7－8］。 而微氣泡的灌注速度能夠反映血流速度， 微氣泡的密度可有效反映動靜脈血管血容量， 故臨床可結(jié)合微氣泡充盈與排空的順序、 密度準(zhǔn)確評估局部血管病變情況［9－10］。本研究中經(jīng)周圍靜脈注入聲學(xué)對比劑后， 肺動靜脈瘺患者右心房與右心室首先顯影， 經(jīng)過數(shù)個(gè)心動周期后左心房顯影， 繼而左心室顯影； 隨后右心微泡密度開始下降直至排空， 左心內(nèi)微泡密度下降速度較右心滯后。 由此可見， 聲學(xué)對比劑經(jīng)右心進(jìn)入肺動脈后未經(jīng)肺毛細(xì)血管濾過， 而是直接到達(dá)肺動脈， 再進(jìn)入左心房， 這種血流動力學(xué)特點(diǎn)為肺動靜脈瘺的顯著特征。 同時(shí)， 聲學(xué)造影技術(shù)中所用的造影劑無輻射， 不容易導(dǎo)致過敏，安全性更高， 且可經(jīng)肺泡排出體外， 對患者腎功能影響小， 可重復(fù)性強(qiáng)。 因此， 臨床可對于疑似肺動靜脈瘺患者予以超聲心動圖聲學(xué)造影檢查， 并依據(jù)微泡充盈與排空情況、 左右心充盈與排空時(shí)間進(jìn)行明確診斷， 對于已確診為肺動靜脈瘺患者應(yīng)即刻采取手術(shù)切除或介入栓塞的方式清除病灶組織。

綜上所述， 超聲心動圖聲學(xué)造影在肺動靜脈瘺診斷中的應(yīng)用價(jià)值較高， 臨床可結(jié)合超聲心動圖聲學(xué)造影影像學(xué)特征篩選出肺動靜脈瘺， 并制定合理的治療措施以有效改善患者預(yù)后。