□楊超君 YANG Chao-jun 張宇宇 ZHANG Yu-yu 周華 ZHOU Hua

隨著醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保改革的不斷深入和國(guó)家食品藥品監(jiān)督體制的健全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分也在不斷完善。其中，患者自帶藥品輸注(即患者自帶外院配置藥品到醫(yī)療機(jī)構(gòu)注射、輸液)已成為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)方便患者而提供的一項(xiàng)惠民服務(wù)。為保證用藥安全、減少醫(yī)患糾紛，目前我市絕大部分市級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都制定了自帶藥品輸注的相關(guān)制度或管理規(guī)定。為全面了解我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者自帶藥品輸注管理制度的制定及實(shí)施情況，以及為完善管理制度提供理論和實(shí)踐依據(jù)，進(jìn)行本次調(diào)研。

資料與方法

1.資料。調(diào)查對(duì)象為寧波市所有的市級(jí)醫(yī)院、區(qū)級(jí)醫(yī)院和市區(qū)內(nèi)所有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，共56 家。其中市級(jí)醫(yī)院7 家，區(qū)、縣級(jí)醫(yī)院17 家，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)32 家。

2.方法。本次調(diào)研采用調(diào)查問(wèn)卷形式，主要調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)院文書(shū)出具情況、藥房對(duì)自帶藥品的質(zhì)量檢查和文書(shū)復(fù)核情況、注射室檢查內(nèi)容、文書(shū)的去向及發(fā)生意外時(shí)(輸注操作中造成藥物損毀或輸注失敗、輸注期間注射卡遺失、發(fā)生不良反應(yīng))的處理情況、特別備注事項(xiàng)等6 項(xiàng)內(nèi)容。

3.統(tǒng)計(jì)分析方法。應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，利用Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)。采用SPSS17.0 軟件，統(tǒng)計(jì)方法包括描述性統(tǒng)計(jì)和數(shù)據(jù)百分比統(tǒng)計(jì)。

結(jié)果

1.寧波市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者自帶藥品輸注時(shí)患者文書(shū)出具情況。到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)輸注自帶藥品時(shí)，患者需出具相關(guān)材料包括：病歷、輸液處方、發(fā)票、轉(zhuǎn)診憑證、注射單和藥物/藥品說(shuō)明書(shū)等。在調(diào)查的寧波市56 家醫(yī)院中，需出示病歷的有43 家，占76.79%；需出示輸液處方的有7 家，占12.50%；需出示發(fā)票的有18 家，占32.14%；需出示轉(zhuǎn)診憑證的有2 家，占3.57%；需出示注射單的有40 家，占71.43%；需出示藥物或藥品說(shuō)明書(shū)的有3 家，占5.36%，詳見(jiàn)圖1。

圖1 患者自帶藥品輸注時(shí)需出具文書(shū)情況

2.寧波市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者自帶藥品輸注時(shí)醫(yī)師審核內(nèi)容及調(diào)整情況。56 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均要求醫(yī)師對(duì)患者所出具的相關(guān)材料進(jìn)行核對(duì)，核對(duì)內(nèi)容如人證藥相符、資料齊全、病史、治療原則、用藥規(guī)范和適宜性、藥品檢查等。其中，對(duì)于醫(yī)師審核的用藥方案不符合本院治療原則的情況下，9 家(16%)醫(yī)院允許修改方案，另有9 家(16%)醫(yī)院一律拒絕輸注，其余醫(yī)院均未作出明確規(guī)定，詳見(jiàn)表1。

表1 用藥方案不符合本院治療原則時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處理情況

在這9 家允許修改方案的醫(yī)院中，患者具有拒絕本院調(diào)整方案的權(quán)利。其中，有7 家(12.50%)醫(yī)院需簽署責(zé)任自負(fù)保證書(shū)，1 家(1.79%)醫(yī)院拒絕輸注，1 家(1.79%)醫(yī)院尚未表態(tài)。

2.1 藥品品種限制情況。在所調(diào)研的56 家寧波市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，40 家(71%)醫(yī)院對(duì)患者需輸注的藥品品種作出限制，其余16 家(28.57%)尚未作出限制。其中，醫(yī)院限制的品種有與本院有相同藥品名的藥品，且禁止化療、生化、中藥、有特殊保存條件的藥品、生物制劑、血液品等。

2.2 藥品來(lái)源限制情況。醫(yī)院對(duì)患者需輸注的藥品來(lái)源也作出限制，詳見(jiàn)表2。

表2 寧波市醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者自帶藥品來(lái)源

2.3 其他情況。在所調(diào)研的56 家寧波市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，對(duì)于需做皮試的藥品，有18 家(32%)醫(yī)院需重新做皮試后再確認(rèn)是否予以輸注，有5 家(8%)醫(yī)院禁止輸注，其他醫(yī)院均未對(duì)皮試藥品作出明確規(guī)定。

為患者輸注自帶藥品時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需出具相應(yīng)的文書(shū)，包括風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)、注射卡、處方和自備藥物清單等。在所調(diào)研的56 家醫(yī)院中，有24 家(42.86%)需出具風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)，有12 家(21.43%)需出具注射卡，有17 家(21.43%)需出具處方，有2 家(3.57%)需出具自備藥物清單。

3.患者自帶藥品輸注時(shí)藥房/注射室工作內(nèi)容?；颊咦詭幤份斪⒐ぷ餍杷幏亢妥⑸涫蚁嗷f(xié)作完成，且各自承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。藥房和注射室需對(duì)自帶藥品及出具的相關(guān)材料進(jìn)行檢查、復(fù)核、存檔等，工作內(nèi)容詳見(jiàn)表3。

表3 寧波市醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者自帶藥品輸注時(shí)藥房/注射室工作內(nèi)容

4.其他。患者自帶藥品輸注中偶發(fā)一些意外情況，其中有17 家(32.08%)對(duì)醫(yī)院輸注操作中造成藥物損毀或輸注失敗作出相應(yīng)規(guī)定，僅2 家(3.57%)醫(yī)院對(duì)輸注期間注射卡遺失作出相應(yīng)規(guī)定，僅8 家(14.29%)醫(yī)院對(duì)發(fā)生反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案作出相關(guān)規(guī)定。

圖2 寧波市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者自帶藥品輸注時(shí)出具文書(shū)情況

討論

患者自帶藥品的輸注工作是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者臨床服務(wù)的一個(gè)重要組成部分，是為方便患者和家屬提供的社會(huì)公益性服務(wù)。但因自帶藥品來(lái)源和質(zhì)量難把關(guān)等問(wèn)題，輸注也增加了潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。我市各級(jí)醫(yī)院是否允許使用院外購(gòu)買(mǎi)的藥物，目前仍由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行決定[1]。

通過(guò)本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前寧波市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者自帶藥品輸注的規(guī)章制度和具體實(shí)施措施參差不齊，主要表現(xiàn)為：(1)交付患者的病歷與各種需要患者或家屬簽字的醫(yī)療文件是明確醫(yī)患之間責(zé)任的重要依據(jù)[2]。我市患者到醫(yī)院進(jìn)行自帶藥品輸注時(shí)，需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)文書(shū)各不相同，如果“雙向轉(zhuǎn)診”運(yùn)行不暢[3]，《轉(zhuǎn)診證明》等憑據(jù)患者較難獲取，屆時(shí)可能會(huì)因患者無(wú)法提供醫(yī)院所需文書(shū)而引發(fā)糾紛投訴。(2)調(diào)查中所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均要求醫(yī)師對(duì)患者出具的材料進(jìn)行審核，再確認(rèn)是否允許輸注，較為合理。醫(yī)師審核的用藥方案不符合本院治療原則的情況下，部分醫(yī)院一律拒絕輸注，部分醫(yī)院允許修改方案。但一些情況下難以保證醫(yī)生修改方案時(shí)是否有更高級(jí)別的指南、文獻(xiàn)作為參考，還是僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)用藥，修改方案后有對(duì)治療結(jié)果的影響一般也難以評(píng)判。(3)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品的品種及來(lái)源也要求不一，只有符合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)定的藥品才能實(shí)施輸注?；颊咴谠和猥@取藥物后，如何在本地區(qū)內(nèi)精確地找到能進(jìn)行輸注的醫(yī)院仍是個(gè)問(wèn)題。(4)對(duì)偶發(fā)意外情況作出規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少，僅17 家(32.08%)醫(yī)院對(duì)輸注操作中造成藥物損毀或輸注失敗等情況作出規(guī)定，僅2 家(3.57%)醫(yī)院對(duì)輸注期間注射卡遺失作出規(guī)定，僅8 家(14.29%)醫(yī)院對(duì)發(fā)生反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案作出規(guī)定，但輸注操作中藥物損毀、操作失敗、文書(shū)丟失、發(fā)生不良反應(yīng)等情況卻是切實(shí)可能發(fā)生的。如何做好常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)防范[4]且在不良事件發(fā)生時(shí)，有流程和制度可依，也是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要解決的問(wèn)題。

經(jīng)過(guò)此次調(diào)研，了解到寧波市醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者自帶藥品輸注的具體實(shí)施情況及相關(guān)的規(guī)章制度，同時(shí)發(fā)現(xiàn)了其中不足，有待后期進(jìn)一步補(bǔ)充、完善、分級(jí)、統(tǒng)一。本次調(diào)研可以讓各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職能部門(mén)思考如何幫助患者獲得安全有效的藥物治療、舒適溫馨的就醫(yī)體驗(yàn)，也將有助于營(yíng)造和諧的醫(yī)患關(guān)系。