□ 藍(lán)東蘭 LAN Dong-lan 陳芬 CHEN Fen 李夢莎 LI Meng-sha

嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷所致高傷殘率與高死亡率近年來日趨嚴(yán)重[1]，及時、準(zhǔn)確預(yù)判多發(fā)創(chuàng)傷者病情與預(yù)后、提升患者救治成功率成為創(chuàng)傷領(lǐng)域研究熱點[2]。創(chuàng)傷所致多臟器衰竭、休克以及腹腔室間隙綜合征等系嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷者死亡的主要原因[3]，故強化嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷者臟器功能監(jiān)測早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及早防控，進(jìn)而降低致殘致死率的積極效應(yīng)[4]。腹腔內(nèi)壓力可經(jīng)由膀胱壓的測量而間接獲取數(shù)據(jù)，是臨床重復(fù)性好的腹內(nèi)壓測定方法，危重患者腹內(nèi)壓正常值約在5～7mmHg。本研究嘗試采用基于腹內(nèi)壓監(jiān)測對嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者進(jìn)行動態(tài)預(yù)警，以比較與取得較好效果。

資料與方法

1.一般資料。選取2020 年1—12 月醫(yī)院收治的嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者作為研究對象，選取標(biāo)準(zhǔn)：①ISS 評分即創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分≥25 分；②年齡在18～60 歲；③近期無抗凝用藥史；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：并存嚴(yán)重顱腦損傷、嚴(yán)重內(nèi)科病種、拒絕參與。研究共選取符合條件的80 位患者，隨機分入試驗組、對照組各40 例。對照組男性患者25 人、女性患者15 人，平均年齡38.62±8.62 歲，平均ISS 評分28.36±1.92 分；試驗組男性患者24 人、女性患者16 人，平均年齡38.78±8.50 歲，平均ISS 評分28.44±1.78 分，兩組患者在年齡、性別和ISS 評分方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)。

2.實施方法。對照組按多發(fā)創(chuàng)傷常規(guī)模式施護(hù)，包括基礎(chǔ)生活照護(hù)、擴容、抗感染抗休克治療護(hù)理等，試驗組在此基礎(chǔ)上增加腹內(nèi)壓監(jiān)測，并進(jìn)行動態(tài)預(yù)警，具體實施方式為：

2.1 腹內(nèi)壓監(jiān)測與預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)?；颊呷朐汉笮心蚬芰糁?，以仰臥位接受腹壓測量，經(jīng)尿道插入雙腔Foley 尿管，膀胱排空后進(jìn)行測量。護(hù)士指導(dǎo)患者維持腹肌松馳狀態(tài)，以無菌注射器向患者膀胱內(nèi)勻速(10ml/min)注入50 毫升氯化鈉注射液(0.9%)，然后垂直固定尿管，調(diào)節(jié)腋中線為零點，讀取患者呼氣末段尿管內(nèi)壓力，計為膀胱內(nèi)壓值，除以0.77 轉(zhuǎn)換為腹內(nèi)壓值。構(gòu)建4 級腹壓預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)為腹壓值＞25mmHg，預(yù)警標(biāo)識為紅色，Ⅱ級預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)為腹壓值在21～25mmHg，標(biāo)識為橙色，Ⅲ級預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)為腹壓值在16～20mmHg，標(biāo)識為黃色，Ⅳ級預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)為腹壓值在12～15mmHg，標(biāo)識為綠色。

2.2 腹內(nèi)壓動態(tài)預(yù)警方案的內(nèi)容與實施。按照不同預(yù)警級別分別為患者實施差異化護(hù)理，并依據(jù)患者腹內(nèi)壓測量值及預(yù)警級別進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理。①Ⅰ級紅色預(yù)警，報病危并施行特級護(hù)理，由N3 級護(hù)士主職護(hù)理，護(hù)患配比為2 至3:1，心電監(jiān)測頻次為每30 分鐘一次，至少構(gòu)建中心靜脈通路2 條，尿量監(jiān)測頻次為每60 分鐘一次，腹部體征觀察、腹內(nèi)壓及中心靜脈壓監(jiān)測頻次皆為120 分鐘一次，行胃腸減壓處置；②Ⅱ級橙色預(yù)警，報病危并施行特級護(hù)理，由N3 級護(hù)士主職護(hù)理，護(hù)患配比為2 至2.5:1，心電監(jiān)測頻次為每60 分鐘一次，至少構(gòu)建中心靜脈通路2 條，尿量與中心靜脈壓監(jiān)測頻次皆為每8 小時一次，腹部體征觀察、腹內(nèi)壓監(jiān)測頻次皆為4 小時一次，行胃腸減壓處置；③Ⅲ級黃色預(yù)警，報病重并施行特級護(hù)理，由N2 級護(hù)士主職護(hù)理，護(hù)患配比為1.5至2∶1，心電監(jiān)測頻次為每120 分鐘一次，中心靜脈通路1 條、周圍靜脈通路條數(shù)按需構(gòu)建，尿量監(jiān)測頻次為24 小時一次，中心靜脈壓監(jiān)測頻次為每12 小時一次，腹部體征觀察、腹內(nèi)壓監(jiān)測頻次皆為8 小時一次，胃腸減壓為備用處置措施，必要時可行腸內(nèi)營養(yǎng)；④Ⅳ級綠色預(yù)警，報病重并施行一級護(hù)理，由N1 級護(hù)士主職護(hù)理，護(hù)患配比為1 至1.5∶1，心電監(jiān)測頻次為每4 小時一次，構(gòu)建周圍靜脈通路，必要時行尿量、中心靜脈壓監(jiān)測，腹部體征觀察、腹內(nèi)壓監(jiān)測頻次皆為12 小時一次，胃腸減壓為備用處置措施，必要時可行腸內(nèi)營養(yǎng)。

3.評價方法。①救治成功率：護(hù)理對象四肢轉(zhuǎn)溫、發(fā)紺消失、收縮壓在90mmHg 以上、脈壓差≥30mmHg，未使用升壓藥物的前提下尿量大于20ml/h，評價為救治成功。②統(tǒng)計比較兩組嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷者的并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包括ACS、彌散性血管內(nèi)凝血、腹腔感染、器官功能障礙綜合征、應(yīng)激性潰瘍以及急性呼吸窘迫綜合征等。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理；計量資料用表示，兩組救治成功率與并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用χ2檢驗，以p＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者干預(yù)后救治成功率的比較。由表1 可見，試驗組嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者干預(yù)后未成功1 例，救治成功率為97.50%。對照組嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者干預(yù)后未成功6 例，救治成功率為85.00%，試驗組救治成功率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。

2.兩組嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較。由表2 可見，試驗組嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者干預(yù)后腹腔感染1 例、器官功能障礙綜合征1 例、應(yīng)激性潰瘍2 例、急性呼吸窘迫綜合征1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%；對照組嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者干預(yù)后ACS 2 例、彌散性血管內(nèi)凝血1 例、腹腔感染3 例、器官功能障礙綜合征2 例、應(yīng)激性潰瘍4 例、急性呼吸窘迫綜合征2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為35.00%。試驗組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。

表2 嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者并發(fā)癥發(fā)生率

討論

嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷可致傷者主要胸腹腔內(nèi)臟器腫脹問題，再加之早期失血性休克所引發(fā)的腹腔內(nèi)器官缺血問題以及創(chuàng)傷救治初期補液復(fù)蘇等干預(yù)措施，亦可促發(fā)傷者走向臟器水腫結(jié)局，上述種種均會使傷者處于腹內(nèi)壓上升狀態(tài)，而傷后的全身炎癥反應(yīng)綜合征又進(jìn)一步加劇了腹內(nèi)壓的上升趨勢，未獲及時可靠控制者會陷于腹腔間隙綜合征高風(fēng)險之下，多臟器衰竭由此而起增加死亡率[5]，故于嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷傷者救治過程中強化腹內(nèi)壓監(jiān)測舉措，可為并發(fā)癥的早期防控奠定可靠基石，提升嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷者的救治質(zhì)量，改善預(yù)后[6]。陳雨[7]的研究證實，腹內(nèi)壓變化與創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分(ISS)間存在內(nèi)在緊密關(guān)聯(lián)性，但腹內(nèi)壓動態(tài)變化的監(jiān)測在嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷者的救治護(hù)理過程中常處于被忽略狀態(tài)[8]。

本研究基于患者腹內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行動態(tài)預(yù)警及護(hù)理的措施，以簡單易行、科學(xué)實用的方式取得嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者腹內(nèi)壓值的真實動態(tài)數(shù)據(jù)，對嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者進(jìn)行動態(tài)管理。以患者腹壓值為依據(jù)劃分嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者護(hù)理風(fēng)險等級，能夠精準(zhǔn)、有效地為患者提供針對性服務(wù)。各等級以鮮明色彩作為預(yù)警標(biāo)識，護(hù)理人員目視床頭卡、護(hù)士站護(hù)理白板上的不同色彩提示即可快速鎖定嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷者關(guān)注等級與護(hù)理措施，遵照不同預(yù)警等級匹配適用的護(hù)理人力資源，確保照護(hù)者能力等級及護(hù)理供給量與每一個多發(fā)創(chuàng)傷患者的護(hù)理需求高度匹配，驅(qū)動護(hù)理人員按標(biāo)識所提示預(yù)警信息精準(zhǔn)有序有效提供頻次合理的護(hù)理服務(wù)[9]，構(gòu)建適用的靜脈通路，進(jìn)行科學(xué)的胃腸減壓管理、腸內(nèi)營養(yǎng)管理等護(hù)理活動，規(guī)避既往僅以主觀式輕中重度評價為依據(jù)進(jìn)行護(hù)理的弱點，確保各類護(hù)理服務(wù)的選擇有證可循、監(jiān)測頻次的設(shè)置科學(xué)有效，對病情的動態(tài)發(fā)展具備高度的預(yù)判性，護(hù)理服務(wù)的輸出在內(nèi)容、頻次、時機等方面均合理有效，且可隨腹內(nèi)壓數(shù)據(jù)監(jiān)測結(jié)果所提示的預(yù)警級別動態(tài)調(diào)整，使嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷護(hù)理從護(hù)士主觀經(jīng)驗判斷轉(zhuǎn)變?yōu)檠C、規(guī)范、科學(xué)合理、動態(tài)可調(diào)的服務(wù)模式[10]，強化了嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷者的監(jiān)護(hù)力度，為患者的救治有效性與醫(yī)療安全度提供了可靠保障，確保該類傷者獲取更具合理性、科學(xué)性的護(hù)理服務(wù)。研究結(jié)果顯示，基于腹內(nèi)壓監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者動態(tài)管理，能有效提高患者救治成功率，降低并發(fā)癥風(fēng)險。