□ 黃海群 HUANG Hai-qun 陳瑞敏 CHEN Rui-min 呂洋洋 LV Yang-yang 顏雷雷 YAN Lei-lei 林海鳥(niǎo) LIN Hai-niao

創(chuàng)傷性休克是急診科常見(jiàn)疾病，直接或間接創(chuàng)傷致使患者出現(xiàn)身體失血，機(jī)體血流灌注下降，出現(xiàn)休克[1-2]。創(chuàng)傷性休克患者多伴隨不同程度的臟器損害或代謝紊亂，病情危急且復(fù)雜，生命安全受到嚴(yán)重威脅。對(duì)創(chuàng)傷性休克患者臨床醫(yī)護(hù)人員必須爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行急救，最大程度保證患者的生命安全[3]。急診科患者數(shù)量多，病情進(jìn)展迅速，醫(yī)務(wù)人員如無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)見(jiàn)患者病情發(fā)展，容易發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，影響急診科室的診療服務(wù)質(zhì)量，甚至可能威脅到患者的生命安全。因此提高急診科室的診療服務(wù)質(zhì)量是提高患者搶救成功率的關(guān)鍵。有研究指出[4]，優(yōu)質(zhì)準(zhǔn)確的急診分診管理能夠有效提升急診科診療服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯(cuò)。2020 年12 月，醫(yī)院本著“智慧醫(yī)院”建設(shè)原則，正式上線急診智能化預(yù)警評(píng)分分診平臺(tái)，整合了醫(yī)院門(mén)急診、住院醫(yī)生工作站和醫(yī)院管理系統(tǒng)平臺(tái)數(shù)據(jù)，依據(jù)患者病情提示患者的分級(jí)評(píng)分，急診護(hù)士根據(jù)系統(tǒng)評(píng)分，結(jié)合患者癥狀快速判斷，提高分診時(shí)效性和準(zhǔn)確性，進(jìn)而提高患者的急救效果。

資料與方法

1.研究對(duì)象。選擇2019 年1 月至2020 年12 月在醫(yī)院就診的144 位創(chuàng)傷性休克患者作為研究對(duì)象，其中2019 年1月至2019 年11 月的70 位患者納入對(duì)照組，2019 年12 月至2020 年12 月就醫(yī)的74 位患者納入研究組。對(duì)照組中男性患者42 人，女性患者28 人；患者年齡18～75 周歲，平均46.03±5.40歲；發(fā)病時(shí)間2～7小時(shí)，平均發(fā)病時(shí)間3.4±0.5小時(shí)；創(chuàng)傷類(lèi)型：腦挫傷12 例，肝挫傷8 例，脾破裂14 例，胸部創(chuàng)傷18 例，合并骨折10 例，復(fù)合創(chuàng)傷8 例；休克指數(shù)1.19±0.36；受傷原因：交通事故46 例，重物打擊15 例，高空墜落5 例，其他4 例。研究組中男性47 例，女性27 例；年齡18～75 周歲，平均45.82±5.94 歲；發(fā)病時(shí)間2～7 小時(shí)，平均發(fā)病時(shí)間3.6±0.6 小時(shí)；創(chuàng)傷類(lèi)型：腦挫傷11 例，肝挫傷9 例，脾破裂13 例，胸部創(chuàng)傷22 例，合并骨折8 例，復(fù)合創(chuàng)傷11 例；休克指數(shù)1.17±0.43；受傷原因：交通事故41 例，重物打擊19 例，高空墜落9 例，其他5 例。兩組患者基本情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。

研究對(duì)象納入排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①合創(chuàng)傷性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②損傷嚴(yán)重程度評(píng)分≥16 分；③患者家屬對(duì)本次研究知情且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)科疾病引發(fā)休克；②年齡＞80 周歲或＜18 周歲；③中途轉(zhuǎn)院；④有免疫系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙患者；⑤合并中毒、燒傷、既往心、肝、腎等重要臟器功能疾病。

2.研究方法

2.1 對(duì)照組采用采用常規(guī)三班制急診分診進(jìn)行管理，每班分診人數(shù)固定，班次固定，工作時(shí)間分別為白班(8∶00-18∶00)，中班(18∶00-23∶00)，夜班(23∶00-8∶00)。夜班分診一個(gè)人，以高資歷、經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)士為主。主要工作內(nèi)容為：觀察患者的各項(xiàng)生命體征，依據(jù)2018 年我國(guó)發(fā)布的《急診預(yù)檢分診專(zhuān)家共識(shí)》[6]作為分診指導(dǎo)規(guī)范開(kāi)展分診工作，對(duì)患者進(jìn)行病情分級(jí)，并安排患者就診，必要時(shí)給予患者應(yīng)急處理或床旁檢查，同時(shí)負(fù)責(zé)急診分診區(qū)的日常管理。

2.2 研究組采用智能急診分診管理，主要包括智能急診分診系統(tǒng)和風(fēng)險(xiǎn)管理兩個(gè)部分。

3.醫(yī)院智能急診分診管理

3.1 智能急診分診管理系統(tǒng)，涵蓋患者資料、生命體征自動(dòng)導(dǎo)入、智能化分科分級(jí)、智能化信息統(tǒng)計(jì)、智能化數(shù)據(jù)、質(zhì)控報(bào)表共享六大模塊；采用讀卡器讀卡方式讀取患者基本信息，包括姓名、性別、掛號(hào)時(shí)間、年齡、聯(lián)系電話、家庭住址、急診就診編號(hào)、分診時(shí)間、就診狀態(tài)等，信息保存后傳輸給就診醫(yī)生的工作站診療系統(tǒng)；患者生命體征自動(dòng)導(dǎo)入。

下拉式菜單選擇患者的主訴檢測(cè)項(xiàng)目，包括血壓、脈搏、呼吸、體溫、血氧飽和度等，對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分、創(chuàng)傷評(píng)分、格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分；智能分科分級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照《急診預(yù)檢分診專(zhuān)家共識(shí)》和臺(tái)灣地區(qū)急診檢傷和急迫度分級(jí)量表(TTAS)，Ⅰ級(jí)(紅色)：患者嚴(yán)重持續(xù)性心律失常、心跳呼吸驟停，病情隨時(shí)危及生命，需要立即救治。Ⅱ級(jí)(橙色)：患者病情有可能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展至Ⅰ級(jí)，或可能導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾，Ⅲ級(jí)(黃色)需要急診醫(yī)療資源≥2 個(gè)，Ⅳ級(jí)(綠色)：所需急診資源≤1 個(gè)，或沒(méi)有急性發(fā)病情況或特殊門(mén)診患者。

智能化數(shù)據(jù)應(yīng)用。系統(tǒng)內(nèi)收集大量患者急診分診數(shù)據(jù)，通過(guò)多種算法和機(jī)器學(xué)習(xí)模型，有目的地進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和歸納，依據(jù)當(dāng)前患者各項(xiàng)生命體征數(shù)據(jù)，預(yù)測(cè)患者病情可能的進(jìn)展趨勢(shì)，得出結(jié)論，并給出分診建議。分診完成的患者的各項(xiàng)量表評(píng)分結(jié)果、生命體征評(píng)估結(jié)果等數(shù)據(jù)會(huì)自動(dòng)同步到智能化醫(yī)生診療系統(tǒng)中，診治醫(yī)生可以準(zhǔn)確掌握每一位患者的情況，可進(jìn)行二次分級(jí)叫號(hào)。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)管理。構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)管理小組。由急診室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，組員為各個(gè)區(qū)域的組長(zhǎng)和主管護(hù)理人員，小組呈報(bào)風(fēng)險(xiǎn)事件后進(jìn)行組內(nèi)分析探討，制定對(duì)應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)防范對(duì)策，由組長(zhǎng)監(jiān)督落實(shí)。定期培訓(xùn)。定期對(duì)急診護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，詳細(xì)講解和總結(jié)分診中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)護(hù)理人員識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)和防范風(fēng)險(xiǎn)的能力，并進(jìn)行理論結(jié)合實(shí)踐的技能考核，對(duì)于考核未通過(guò)的護(hù)士進(jìn)行二次培訓(xùn)直至考核合格為止。

4.觀察指標(biāo)。(1)急診分診時(shí)間，記錄兩組患者急診時(shí)間(開(kāi)始搶救到護(hù)理結(jié)束時(shí)間)和分診時(shí)間(分析判斷患者病情輕重緩急時(shí)間)。(2)診療效果。自制患者滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷對(duì)兩組患者診療服務(wù)滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)分，分為非常滿(mǎn)意、較滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意四個(gè)量級(jí)，滿(mǎn)意度=(非常滿(mǎn)意+較滿(mǎn)意+滿(mǎn)意)/總例數(shù)。(3)搶救成功率及預(yù)后。記錄兩組患者搶救成功率、預(yù)后療效，其中預(yù)后療效分為痊愈(意識(shí)清楚，各項(xiàng)生命體征及生化指標(biāo)均正常)、有效(患者仍昏迷貨伴隨意識(shí)障礙，生化指標(biāo)仍與正常值有所偏離)和死亡(患者搶救無(wú)效死亡)。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS21.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用率表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者急診、分診時(shí)間比較。研究組急診時(shí)間、分診時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(p＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者急診、分診時(shí)間

2.兩組患者搶救成功率及預(yù)后結(jié)果比較。研究組搶救成功率研究組搶救成功率為89.19%，痊愈率為70.27%，有效率為22.97%，研究組搶救成功率、預(yù)后結(jié)果均顯著優(yōu)于對(duì)照組(p＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 患者搶救成功率與預(yù)后[n(%)]

3.兩組患者診療服務(wù)滿(mǎn)意度比較。研究組滿(mǎn)意度為100.00%，對(duì)照組診療服務(wù)滿(mǎn)意度為92.86%，顯著低于研究組(p＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 患者診療服務(wù)滿(mǎn)意度[n(%)]

討論

創(chuàng)傷性休克患者由于臟器供血不足，尤其是腦組織細(xì)胞長(zhǎng)期缺血對(duì)腦神經(jīng)造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷，病情兇險(xiǎn)且復(fù)雜，患者生命安全受到嚴(yán)重威脅。有研究指出[7]，如何在最短的時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)有效的救治是保證患者搶救成功率的關(guān)鍵。急診科作為危急重癥搶救的關(guān)鍵性場(chǎng)所，在創(chuàng)傷性休克患者搶救成功率中占有重要地位[8]。急診分診作為急診患者就診的第一步，是保障患者在最短的時(shí)間內(nèi)得到有效救治的重要措施，尤其是在擁擠的急診環(huán)境中，如果分診能力不足，判斷失誤，極易延誤患者就醫(yī)。傳統(tǒng)分診模式?jīng)]有明確的分診標(biāo)準(zhǔn)，急診科護(hù)士主要依靠自己的主觀經(jīng)驗(yàn)判斷分診，這對(duì)分診護(hù)理人員提出較高要求。隨著信息化技術(shù)的不斷發(fā)展，也給醫(yī)療行業(yè)帶來(lái)新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，醫(yī)院基于《急診病人病情分級(jí)指導(dǎo)原則》，建立完善、系統(tǒng)科學(xué)的現(xiàn)代化分診工具，對(duì)患者進(jìn)行合理分流，使患者在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)使用合適的醫(yī)療資源。

急診護(hù)士接診患者時(shí)，會(huì)面臨患者病情不確定，臨床資料不足，評(píng)估時(shí)間緊迫等問(wèn)題，且僅靠醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)判斷存在較大主觀性，很難準(zhǔn)確把握患者病情[9]。人工智能和電子信息的應(yīng)用可以最大程度地輔助護(hù)士進(jìn)行臨床決策，提高急診分診質(zhì)量[10]。本次研究結(jié)果顯示，研究組急診時(shí)間、分診時(shí)間均顯著低于對(duì)照組。該結(jié)果表明，智能急診分診系統(tǒng)能夠明顯縮短急診分診時(shí)間。作者認(rèn)為主要有以下幾方面原因：(1)通過(guò)急診分診培訓(xùn)，護(hù)理人員具備了較為完善的臨床判斷能力和專(zhuān)業(yè)評(píng)估能力，可以熟練掌握分診標(biāo)準(zhǔn)和流程，能有針對(duì)性地收集有價(jià)值的信息，對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效的處理。(2)智能急診分診系統(tǒng)可以為護(hù)理人員提供快速、準(zhǔn)確、安全的分診工具，包括分診原則、分診方法、應(yīng)急處理、護(hù)理導(dǎo)向，護(hù)理人員嚴(yán)格按照指南收集主客觀資料進(jìn)行量化判斷患者病情，最大限度地發(fā)揮急診醫(yī)療資源的作用，進(jìn)而最大程度地減少患者候診時(shí)間，提高效率。本次研究結(jié)果顯示，研究組患者搶救成功率和搶救效果均顯著優(yōu)于對(duì)照組。作者認(rèn)為主要是以為，智能急診分診系統(tǒng)的分診規(guī)則運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析思維，依靠大量數(shù)據(jù)分析得出結(jié)論，分診規(guī)則覆蓋了絕大多數(shù)就診患者的分診可能性，提高分診準(zhǔn)確性，降低因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致的分診失誤。智能急診分診系統(tǒng)應(yīng)用后，分診護(hù)士?jī)H作為生命體征采集者，由分診系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，結(jié)合患者癥狀，精準(zhǔn)分診，可以有效避免人工分診的主觀性和盲目性。本次研究結(jié)果顯示，研究組患者診療服務(wù)滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組。作者認(rèn)為，主要是因?yàn)橹悄芗痹\分診系統(tǒng)與信息化管理相結(jié)合，有助于提高分診效率，改善急診擁擠狀態(tài)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，患者就醫(yī)體驗(yàn)得到提高，進(jìn)而提高滿(mǎn)意度。

綜上所述，智能急診分診系統(tǒng)能夠有效縮短急診、分診時(shí)間，提高創(chuàng)傷性休克患者搶救成功率和搶救效果，提高診療服務(wù)滿(mǎn)意度，值得臨床推廣應(yīng)用。