何立敏，謝莉玲，凌舒婭，熊 斌

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院第一分院：1.心內(nèi)科；2.護理部，重慶 400015；3.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶 400010

心力衰竭是多種心血管疾病的終末階段，根據(jù)左心室射血分數(shù)(LVEF)可分為射血分數(shù)保留心力衰竭(HFpEF)、射血分數(shù)降低心力衰竭(HFrEF)以及射血分數(shù)中間值心力衰竭(HFmrEF)。HFpEF是65歲以上患者最常見的心力衰竭形式，占心力衰竭病例的50%以上[1-4]。心力衰竭患者多合并糖代謝異常，糖尿病(DM)患者在HFpEF患者中的占比約為45%[5]。糖代謝異?？蓪е滦募〗Y(jié)構(gòu)及功能改變，與心力衰竭的嚴重程度、左心室收縮及舒張功能異常、遠期預后密切相關(guān)，血糖控制不佳及不適當?shù)慕堤侵委煻加锌赡苷T發(fā)或加重病情，使臨床結(jié)局惡化[6-7]。

6 min步行試驗(6-MWT)作為一項亞極量運動試驗，不僅可以用于評價中、重度心肺疾病患者的療效和患者的功能狀態(tài)，還能夠客觀和真實地反映慢性心肺疾病患者日?；顒铀綍r心功能和運動耐量狀況，具有簡單易行、安全方便的特點[8]，其可以作為心肺運動試驗的補充，可以用來反映日?；顒又兴枰倪\動強度，被廣泛應用于心臟康復領(lǐng)域。

然而，目前國內(nèi)外針對DM對心力衰竭患者出院前運動耐量影響的研究較少，HFpEF患者合并DM時是否會有運動耐量的降低，則尚未被證實。本研究旨在探討DM對HFpEF患者出院前運動耐量的影響，以期為HFpEF合并DM患者院外運動康復提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1-12月重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院第一分院心內(nèi)科收治的60例HFpEF患者作為研究對象，其中男28例，女32例；平均年齡(74.3±9.7)歲。根據(jù)是否合并DM分為DM-HFpEF組(n=30)和NDM-HFpEF組(n=30)。出院前美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級如下：DM-HFpEF組中Ⅰ級9例、Ⅱ級15例、Ⅲ級6 例；NDM-HFpEF組中Ⅰ級14例、Ⅱ級14例、Ⅲ級2例。納入標準：(1)確診的HFpEF患者且血流動力學穩(wěn)定；(2)無心絞痛發(fā)作，無急性心肌炎或心包炎，無外周血管血栓形成或栓塞，無腦血管意外，血糖控制良好，未出現(xiàn)新的心電圖缺血性改變；(3)具備基本的語言溝通能力；(4)研究對象均自愿參與本研究，表示能充分理解被告知的內(nèi)容，且已簽署書面知情同意書。排除標準：(1)存在精神、認知、意識障礙；(2)下肢活動障礙或自理能力缺陷；(3)合并嚴重的呼吸、肝臟、腎臟疾病；(4)合并胸部外傷或腫瘤。兩組患者除隨機血糖外，心率、血壓、血氧飽和度等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.2方法 兩組均按照心力衰竭患者診療指南進行合理規(guī)范的心力衰竭治療，DM-HFpEF組則加用治療DM的藥物。兩組患者試驗前均已達到出院標準。所有納入患者出院前均進行運動耐量試驗，運動耐量試驗均采用6-MWT，整個試驗步驟嚴格按照規(guī)范的方法進行[9]，要求患者沿30 m長的直線盡自己所能往返快步行走，直至6 min，測量步行距離。整個運動耐量試驗由1名醫(yī)師和1名護士進行指導和觀察，保證整個試驗的安全。收集其基本數(shù)據(jù)包括年齡、性別、血壓(收縮壓及舒張壓)、心率、血糖、心功能等。采用自我感知運動強度量表(Borg量表)對患者的呼吸困難情況和疲勞程度進行分析，量表共分為0～10級，得分越高，呼吸困難和疲勞程度越明顯。

2 結(jié) 果

2.1兩組6-MWT結(jié)果及Borg量表評分比較 DM-HFpEF組患者6-MWT距離較NDM-HFpEF組患者短，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。進行6MWT后，NDM-HFpEF組血糖明顯低于DM-HFpEF組(P<0.05)；NDM-HFpEF組血氧飽和度明顯高于DM-HFPEF組(P<0.05)；但血壓、心率在兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。NDM-HFpEF組患者Borg量表評分明顯低于DM-HFpEF組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組6-MWT后生命體征、Borg量表評分及血糖的對比

2.2兩組各指標在6-MWT前后差值的比較 6-MWT后，兩組的心率、收縮壓及舒張壓較試驗前均有增加，但各項差值在兩組之間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。DM-HFpEF組患者6-MWT后血氧飽和度較試驗前有下降，而NDM-HFpEF患者試驗后血氧飽和度升高，血氧飽和度差值在兩組之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同時，本研究顯示，6-MWT后，兩組患者的血糖均有下降，而DM-HFpEF組患者下降幅度更大(P<0.05)。見表3。

表3 兩組各指標在6-MWT前后差值的比較[M(P25,P75)]

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，6-MWT后DM-HFpEF組血糖下降更明顯，且運動后血糖的波動較大，不利于慢性心力衰竭患者的恢復。眾所周知，血糖波動包括短期血糖波動和長期血糖波動，其作用機制各不相同，基礎(chǔ)研究證實，短期血糖波動可通過促進氧化應激、炎癥和內(nèi)皮功能紊亂，加速動脈粥樣硬化的發(fā)展，因此短期血糖的控制至關(guān)重要[10]。同時，劉傳道等[11]發(fā)現(xiàn)，在補充胰島素治療的DM模型中，耐力運動無論是1次運動前后還是8周運動前后均有顯著調(diào)節(jié)血糖的作用。有研究表明，有氧運動可通過增強胰島素敏感性而增加葡萄糖攝取，抗阻訓練通過增加肌肉質(zhì)量促進血糖攝取葡萄糖[12]，二者聯(lián)合可兼顧心肺耐力和力量的發(fā)展，顯著改善2型DM患者肌肉功能[13]和血紅蛋白水平[14]。

有氧運動是指運用大肌肉群完成持續(xù)或間歇的運動，包括快走、慢跑和騎車等項目，其中快走是最為推薦的運動方式[15]。本研究中，6-MWT屬中等強度的快走運動，試驗后患者的血糖較試驗前有明顯降低，且整個試驗過程患者無任何不適，無低血糖發(fā)生，且運動場地要求不高，易于接受和堅持。因此，可以嘗試將6-MWT作為DM-HFpEF患者院外居家運動訓練的方式，這樣患者即使在院外也能夠進行持續(xù)或間歇性的有氧運動，從而實現(xiàn)有效地降低血糖及提高運動耐力的目的。

本研究結(jié)果顯示，DM-HFpEF組6-MWT距離較NDM-HFpEF組6-MWT距離縮短，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但前者的血氧飽和度下降、呼吸困難程度較重，這表明DM-HFpEF患者的運動耐量較NDM-HFpEF患者低。已有研究表明，HFpEF合并DM時，機體內(nèi)的慢性非特異性炎性反應導致氧化應激、血管內(nèi)皮功能紊亂、糖代謝紊亂，加劇了胰島β細胞的功能障礙并促進其凋亡和去分化，從而直接或間接參與了大血管動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[16]，慢性心力衰竭患者由于存在心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常，使其心肺功能不同程度地受損，同時合并DM容易導致左心室心肌松弛，順應性降低，心肌纖維化、僵硬，加重心室重構(gòu)，從而導致其心肺功能降低，運動耐量下降。其次，DM患者通常會有微循環(huán)病變，可能導致患者的器官功能受累，亦可能導致患者步行距離的減少，運動耐量下降。

國內(nèi)外一些學者認為，DM患者存在不同程度的肺功能下降，其主要為阻塞性及限制性通氣功能障礙、彌散功能障礙及小氣道功能減退[16-17]。研究表明，DM患者每分鐘最大通氣量(MVV)值較非DM組有顯著的下降，提示DM患者存在肺順應性下降及呼吸肌耐力受損，從而導致肺通氣功能下降，使血氧飽和度下降[18]。除此之外，付鴻玉等[19]研究也證實，DM患者的一氧化碳彌散量較健康體檢組顯著下降，這提示DM患者肺彌散功能降低，從而導致低氧血癥發(fā)生。此外，DM合并慢性心力衰竭時，容易引起患者心功能下降從而導致肺換氣功能障礙，此類患者早期無明顯的勞累性呼吸困難，隨著病情進展，DM患者微血管損害逐漸加重，在劇烈活動或感染等一些應激情況下，患者即可出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度下降。因此，在合并DM的慢性心力衰竭患者，需要關(guān)注其肺功能的情況。

HFpEF進展較緩慢，其治療效果的評估不僅應考慮延緩疾病進展及改善心功能惡化、減少心血管事件、降低患者的住院率及提高患者生存率，同時，患者生活質(zhì)量的改善、運動能力的提高也是評估治療效果的指標之一。本研究表明，DM對HFpEF患者的運動耐量有一定影響。因此，對于合并DM的慢性心力衰竭患者出院前，除了需要常規(guī)地評估其各種生化指標和心功能之外，還要對其運動耐量進行評估，并對其進行合理的個性化運動康復指導。