占文明，閆 旭

湖北科技學(xué)院附屬浠水醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北黃岡 438200

冠心病作為心血管內(nèi)科的常見病之一，是指由高血壓、高血脂、吸煙、飲食不當(dāng)?shù)榷喾N危險(xiǎn)致病因素導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或痙攣，使血管發(fā)生狹窄或阻塞，從而引起心肌缺血缺氧的缺血性心臟病[1]。研究證實(shí)，該病具有患病率高、病情易進(jìn)展且病死率高等特點(diǎn)，且隨著人口老齡化加劇，冠心病死亡人群中年齡在65歲以上的患者比例已超過80%，嚴(yán)重影響了患者的生命健康和生活質(zhì)量[2]。近年來，臨床中對(duì)于冠心病的治療以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)為主，其能夠有效疏通冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)心肌血運(yùn)重建，大大降低了該病的病死率，有利于患者病情改善[3]。但有研究發(fā)現(xiàn)，PCI作為一種有創(chuàng)性治療方式，患者術(shù)后仍存在較高的心臟不良事件發(fā)生率，尤其以心力衰竭發(fā)生率較高[4]。急性心力衰竭會(huì)引發(fā)肺水腫，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥，對(duì)患者的生命安全造成了嚴(yán)重的威脅，是臨床治療中比較棘手的問題。因此，早期全面、準(zhǔn)確地對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行心室功能和血流動(dòng)力學(xué)的評(píng)估，提供有效的疾病發(fā)展預(yù)測(cè)信息，盡早預(yù)防用藥，可以改善患者預(yù)后[5]。N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)是BNP家族最為敏感的指標(biāo)，國內(nèi)外也已明確了其檢測(cè)水平與心力衰竭的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[6-7]，NT-proBNP水平的檢測(cè)有助于診斷心力衰竭和反映心力衰竭嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估。生長(zhǎng)分化因子-15(GDF-15)是目前診斷缺血性心臟病和心力衰竭等疾病的新型指標(biāo)，其水平變化能有效反映心力衰竭的進(jìn)展及心室重構(gòu)的程度[8]。但有關(guān)NT-proBNP、GDF-15水平變化與老年冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭關(guān)系的報(bào)道較少，基于此，本研究以成功接受PCI手術(shù)的老年冠心病患者為觀察對(duì)象，分析其治療前后血清NT-proBNP、GDF-15水平的改變及臨床意義，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年5月至2019年1月本院收治的100例成功接受PCI手術(shù)的老年冠心病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合世界衛(wèi)生組織和國際心臟病學(xué)會(huì)制訂的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)接受PCI治療的患者；(3)年齡≥65歲；(4)患者及其家屬均了解研究并同意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有先天性心臟病、心臟瓣膜病、心力衰竭病史者；(2)伴有術(shù)后支架內(nèi)血栓的患者；(3)伴有心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；(4)血壓控制不穩(wěn)定(收縮壓>180 mm Hg，舒張壓>110 mm Hg)；(5)合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)或造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者。患者中男81例，女19例；年齡65～88歲，平均(75.25±5.17)歲；病程3個(gè)月至5年，平均(22.27±5.65)個(gè)月；冠心病類型：不穩(wěn)定型心絞痛(UA)42例，急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)39例，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)19例。根據(jù)術(shù)后6個(gè)月隨訪期間內(nèi)是否發(fā)生慢性心力衰竭分為心力衰竭組(n=21)和非心力衰竭組(n=79)。心力衰竭組患者均符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》[9]中關(guān)于慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、心電圖、胸片判斷存在心力衰竭的可能性；(2)通過檢測(cè)利鈉肽和超聲心動(dòng)圖明確存在心力衰竭；(3)進(jìn)一步確定心力衰竭的病因和誘因；(4)評(píng)估病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后，以及患者存在的并發(fā)癥及合并癥。

1.2方法

1.2.1檢測(cè)方法 入院后和隨訪6個(gè)月后，分別采集所有研究對(duì)象靜脈血5 mL置于含有乙二胺四乙酸(EDTA)鉀的塑料試管中，靜置1 h后，以3 000 r/min離心10 min，取上層血清放置于-80 ℃冰箱保存，采用雙抗體夾心免疫熒光法檢測(cè)NT-proBNP水平，試劑盒為Roche公司產(chǎn)品，檢測(cè)儀器為美國博適公司生產(chǎn)的Triage檢測(cè)儀。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定血清中的GDF-15水平，試劑盒為美國R&D公司產(chǎn)品，均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

1.2.2超聲心動(dòng)圖檢查 入院和隨訪6個(gè)月后，在胸骨旁長(zhǎng)軸切面行超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)估患者左室舒張末期內(nèi)徑(LVED)，在心尖四腔心切面測(cè)量患者的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，所有患者均由同一個(gè)心臟?？漆t(yī)師按常規(guī)方法連續(xù)測(cè)定3個(gè)心動(dòng)周期，取其平均值。檢查儀器為Philips Sonos5500多功能超聲儀。準(zhǔn)確收集所有患者超聲心動(dòng)圖資料，將LVEF<40%及LVED<50 mm的患者判定為心力衰竭組，其余患者納入非心力衰竭組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者的相關(guān)臨床資料，主要包括年齡、性別、LVED、LVEF、血清NT-proBNP和GDF-15水平；(2)比較兩組患者隨訪前及隨訪6個(gè)月后血清NT-proBNP和GDF-15水平；(3)對(duì)患者隨訪6個(gè)月后的血清NT-proBNP和GDF-15水平與PCI術(shù)后是否發(fā)生心力衰竭進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者相關(guān)臨床資料比較 與非心力衰竭組相比，心力衰竭組LVED和LVEF在隨訪前和隨訪6個(gè)月后均顯著降低(P<0.05)；兩組性別構(gòu)成、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者相關(guān)臨床資料比較

2.2兩組患者隨訪前后血清NT-proBNP和GDF-15水平比較 與非心力衰竭組相比，心力衰竭組血清NT-proBNP和GDF-15水平于隨訪前和隨訪6個(gè)月后均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者隨訪前后血清NT-proBNP和GDF-15水平比較

2.3患者隨訪6個(gè)月后血清NT-proBNP和GDF-15與心力衰竭的相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析顯示，血清NT-proBNP和GDF-15水平與心力衰竭呈正相關(guān)(r=0.38、0.39，P<0.05)。

2.4血清NT-proBNP和GDF-15聯(lián)合檢測(cè)診斷心力衰竭的ROC曲線分析 以LVEF<40%和LVED<50 mm判定心力衰竭，繪制血清NT-proBNP和GDF-15聯(lián)合檢測(cè)診斷心力衰竭的ROC曲線，與單獨(dú)檢測(cè)相比，聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積最大，為0.89，靈敏度和特異度最高，分別為94.3%和85.7%。

3 討 論

冠心病為臨床中發(fā)病率較高的一種心血管系統(tǒng)疾病，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查表明，受人們飲食習(xí)慣的改變、生活水平的提高及生活節(jié)奏的加快等因素影響，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[10]。有研究顯示，雖然盡早行PCI有利于改善患者預(yù)后，降低該病的病死率，但對(duì)于高齡冠心病患者，PCI術(shù)后往往會(huì)導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，以心力衰竭的發(fā)生率最高，主要原因一方面為老年患者全身重要臟器功能退化、應(yīng)激能力下降，另一方面PCI手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，治療過程中使用造影劑的量較大，均可進(jìn)一步增加患者心臟負(fù)荷、降低心臟儲(chǔ)備能量，使心肌能量供應(yīng)不足，心肌缺血、缺氧范圍更廣泛，心臟收縮、舒張功能更差[11]。近年來，神經(jīng)激素和應(yīng)激蛋白的激活與心功能不全的關(guān)系引起了較多關(guān)注[12]，且有臨床實(shí)踐表明，在應(yīng)激環(huán)境和病理情況下，心肌細(xì)胞會(huì)高表達(dá)或分泌GDF-15、NT-proBNP等重要生化指標(biāo)，其中，NT-proBNP水平的升高與心室缺血損傷程度、范圍及室壁張力相關(guān)，對(duì)冠心病心力衰竭程度有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，而GDF-15是反映心血管功能的獨(dú)立標(biāo)志物，其高表達(dá)對(duì)于心力衰竭的診斷具有一定價(jià)值[13]。因此，及時(shí)實(shí)施有效的生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)，可有助于冠心病合并慢性心力衰竭患者的早期診斷和病情評(píng)估。

研究顯示，NT-proBNP作為“心臟負(fù)荷應(yīng)急救援因子”，在心力衰竭患者神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化中最為突出，是近年來最有影響力的心臟標(biāo)志物，但對(duì)于臨床癥狀不明顯的隱匿性心力衰竭患者還有待進(jìn)一步評(píng)估其預(yù)測(cè)價(jià)值[14]。而對(duì)于GDF-15，有學(xué)者指出，血清GDF-15不僅是心臟的保護(hù)因子，還是一種內(nèi)源性的抗炎因子，正常情況下，其在多數(shù)組織中表達(dá)水平極低，血清GDF-15水平增高，可有效反映冠狀動(dòng)脈病變程度和心功能負(fù)荷變化，靈敏度較高[15]。目前有研究認(rèn)為將兩種或兩種以上的生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)診斷相關(guān)疾病可能會(huì)提高評(píng)估的靈敏度[16]。因此，本研究將NT-proBNP和GDF-15聯(lián)合檢測(cè)作為反映心功能狀態(tài)的生物標(biāo)志物，主要考慮與以下幾方面有關(guān)：(1)心力衰竭可導(dǎo)致心室的容積擴(kuò)張和壓力負(fù)荷增加，進(jìn)一步增加室壁張力，從而影響心室表達(dá)和分泌相應(yīng)應(yīng)激蛋白和神經(jīng)激素；(2)在心力衰竭、急性心肌缺血等病理和應(yīng)激環(huán)境情況下，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)興奮，而具有利鈉、利尿、擴(kuò)血管、減少RAAS分泌的NT-proBNP水平表達(dá)升高，從而使具有抗炎、促進(jìn)梗死心肌修復(fù)和存活作用的GDF-15水平增高，反應(yīng)性地啟動(dòng)心功能應(yīng)急調(diào)節(jié)能力，保護(hù)心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)。本研究結(jié)果顯示，心力衰竭組患者血清NT-proBNP和GDF-15水平顯著高于非心力衰竭組(P<0.05)，提示血清NT-proBNP和GDF-15均參與了心功能障礙的發(fā)生、發(fā)展，與李文霞等[17]等研究顯示血清NT-proBNP和GDF-15水平與心功能損傷程度相關(guān)的結(jié)論一致，但其具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。楊冉等[18]研究顯示，血清NT-proBNP和GDF-15水平異常升高是老年冠心病患者發(fā)生心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，最終導(dǎo)致心肌缺血和心肌細(xì)胞死亡。本研究Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，隨訪6個(gè)月后血清NT-proBNP和GDF-15與心力衰竭呈正相關(guān)(P<0.05)。基于上述研究結(jié)果，本研究應(yīng)用ROC曲線評(píng)價(jià)患者血清NT-proBNP和GDF-15聯(lián)合檢測(cè)診斷心力衰竭的價(jià)值，結(jié)果顯示，與單獨(dú)檢測(cè)相比，聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積最大，靈敏度和特異度最高，說明兩個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)作為早期評(píng)估患者心功能狀態(tài)的方法，診斷價(jià)值明顯提高，有利于對(duì)患者病情的發(fā)展和預(yù)后做出更為準(zhǔn)確的判斷。

綜上所述，聯(lián)合檢測(cè)血清NT-proBNP、GDF-15用于診斷老年冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭的價(jià)值較高，有利于更為準(zhǔn)確地判斷患者的病情和預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。