李建軍，鄭金英，徐小華，周 永，鄭 婧△

重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院：1.胸心外科；2.營養(yǎng)科，重慶 401320

重癥急性胰腺炎是臨床常見的危重疾病，病情兇險、病死率高。在傳統(tǒng)治療方案中，為了讓胰腺充分休息、減少胰腺分泌功能，往往會采用長時間禁食的方法。禁食可以減輕胰腺的自身消化反應(yīng)，降低對胰腺的刺激，有助于疾病的控制。但相關(guān)學(xué)者對該疾病進(jìn)行深入研究后發(fā)現(xiàn)，長期禁食容易發(fā)生腸道功能紊亂、菌群移位，增加并發(fā)癥發(fā)生的可能[1]。目前指南推薦盡早采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，這有助于維持腸道微生物平衡[2]，提高免疫狀態(tài)及炎癥指標(biāo)恢復(fù)，減輕腹內(nèi)壓及腹痛程度，有利于改善患者營養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后[3-4]。重癥急性胰腺炎病情兇險，患者腹痛劇烈，身心承受壓力大，容易產(chǎn)生焦慮抑郁情緒。本研究旨在探討不同營養(yǎng)支持方式對重癥急性胰腺炎患者臨床指標(biāo)的影響，以及不同營養(yǎng)支持方式對患者疼痛程度、焦慮抑郁情緒的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2020年8月在本院進(jìn)行診治的86例重癥急性胰腺炎患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18歲≤年齡≤95歲；(2)經(jīng)血常規(guī)、血尿淀粉酶、血氣分析、腹部CT等檢查，根據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南》，符合重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)住院時間大于2 d；(4)意識清楚，可溝通交流，同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)3 d內(nèi)轉(zhuǎn)院、自動出院、死亡、放棄治療的患者；(2)合并其他嚴(yán)重疾病，如腫瘤、嚴(yán)重自身免疫性疾病、嚴(yán)重肝病、嚴(yán)重腎病、腸梗阻、消化道大出血的患者；(3)意識不清或合并精神疾?。?4)既往診斷焦慮癥或抑郁癥者；(5)有精神疾病家族史者；(6)哺乳期女性和孕婦；(7)不同意參與本研究者。將入選患者隨機(jī)分為腸外營養(yǎng)組、腸內(nèi)營養(yǎng)組，每組43例。兩組患者年齡、性別、入院時體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及發(fā)病原因構(gòu)成情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，患者或近親屬對研究方案知曉并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2方法 腸外營養(yǎng)組患者在入院時即行中心靜脈置管術(shù)，根據(jù)25～30 kcal/kg計算患者所需熱量，按照120∶1～150∶1熱氮比，將葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素、氯化鉀、氯化鈉等按照比例配制，給予完全腸外營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)組患者待生命體征平穩(wěn)后，48 h左右選擇經(jīng)床旁胃鏡或超聲引導(dǎo)下放置鼻胃空腸管；在泵入生理鹽水無特殊不適后，開始持續(xù)泵入短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)液(每100 mL營養(yǎng)液包含能量約100 kcal、蛋白質(zhì)5 g、脂肪1.3 g、碳水化合物17 g等)，起始泵入速度為25 mL/h，根據(jù)患者耐受情況，24 h左右逐漸調(diào)整泵入速度為80～100 mL/h，后根據(jù)患者耐受情況再逐漸增加泵入速度，待每日泵入量達(dá)全量(根據(jù)25～30 kcal/kg計算所需)后維持不變。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1實驗室指標(biāo) 檢測治療前及治療后(病程第14天左右)患者總蛋白、清蛋白、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白。統(tǒng)計治療前后出現(xiàn)低蛋白血癥(清蛋白<35 g/L)、貧血(血紅蛋白<100 g/L)例數(shù)。

1.3.2臨床指標(biāo) 記錄治療前后患者BMI變化；記錄患者首次排便時間、住院時間及住院費用。

1.3.3疼痛程度的評估 利用視覺模擬評分(VAS評分)進(jìn)行評價，在白紙上畫一條10 cm的橫線，左端為0分，代表無疼痛；右端為10分，代表劇烈疼痛。讓患者根據(jù)自己的主觀感覺在橫線上做記號，表示現(xiàn)在的腹部疼痛程度。0分，無疼痛感；3分及以下，說明有輕微的疼痛；4～6分，疼痛較為明顯；7～10分，疼痛非常劇烈，難以忍受。

1.3.4焦慮抑郁情緒的評估 利用住院患者焦慮抑郁量表(HADS)對患者的焦慮抑郁情況進(jìn)行評估分析。HADS包括兩個亞量表，即焦慮亞量表(HADS-A)和抑郁亞量表(HADS-D)，每個量表由7個條目組成，每個條目分4級評定(0～3分)。以9分作為兩個分量表篩選的臨界值，即HADS-A≥9分表示焦慮癥狀陽性，HADS-D≥9分表示抑郁癥狀陽性，分值越高，說明焦慮或抑郁情況越嚴(yán)重。本研究中對焦慮抑郁情緒的評估原則上采用患者自行填寫問卷的方式進(jìn)行，患者根據(jù)問題選擇最符合的選項。若有閱讀障礙患者，可采用面談方式填寫問卷，由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)受訪者對相關(guān)問題的回答進(jìn)行評分。

2 結(jié) 果

2.1治療前后腸外營養(yǎng)組、腸內(nèi)營養(yǎng)組實驗室指標(biāo)比較 治療前兩組患者的總蛋白、清蛋白、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，腸內(nèi)營養(yǎng)組的總蛋白、清蛋白、血紅蛋白水平高于腸外營養(yǎng)組，C反應(yīng)蛋白水平低于腸外營養(yǎng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后腸外營養(yǎng)組、腸內(nèi)營養(yǎng)組實驗室指標(biāo)的比較

2.2腸外營養(yǎng)組、腸內(nèi)營養(yǎng)組臨床指標(biāo)比較 腸內(nèi)營養(yǎng)組首次排便時間短于腸外營養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腸外營養(yǎng)組出院時BMI低于腸內(nèi)營養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與腸內(nèi)營養(yǎng)組比較，腸外營養(yǎng)組住院時間更長，住院費用更多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 腸外營養(yǎng)組、腸內(nèi)營養(yǎng)組臨床指標(biāo)比較

2.3治療前后兩組VAS評分比較 治療前，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)積極治療后，腸內(nèi)營養(yǎng)組VAS評分低于腸外營養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后兩組VAS評分比較(分，

2.4兩組焦慮抑郁情況比較 腸外營養(yǎng)組HADS-A評分高于腸內(nèi)營養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但兩組HADS-D評分、HADS總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 腸外營養(yǎng)組、腸內(nèi)營養(yǎng)組焦慮抑郁情況比較(分，

2.5HADS總分與一般資料、實驗室指標(biāo)、臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析 將86例重癥急性胰腺炎患者的一般資料、實驗室指標(biāo)、臨床指標(biāo)進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示，年齡、VAS評分與HADS總分呈正相關(guān)(P<0.05)；而性別、總蛋白、清蛋白、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、BMI、首次排便時間與HADS總分無相關(guān)性(P>0.05)。見表6。

表6 一般資料、實驗室指標(biāo)、臨床指標(biāo)與HADS總分的相關(guān)性分析

2.6重癥急性胰腺炎患者焦慮抑郁狀態(tài)影響因素線性回歸分析 以HADS總分作為因變量，以結(jié)果2.5中相關(guān)性分析有意義的因素(年齡、VAS評分)作為自變量進(jìn)行線性回歸分析。結(jié)果顯示，VAS評分是焦慮抑郁狀態(tài)的危險因素(P<0.05)。見表7。

表7 重癥急性胰腺炎患者焦慮抑郁狀態(tài)影響因素線性回歸分析

3 討 論

重癥急性胰腺炎病情危急、進(jìn)展速度快，臨床病死率高?；颊咴诩膊≈刑幱诟呦?、高代謝狀態(tài)，機(jī)體蛋白質(zhì)分解增加，很容易出現(xiàn)負(fù)氮平衡。在治療過程中，若長時間禁食，不及時予以營養(yǎng)支持，會加速負(fù)氮平衡、營養(yǎng)不良的發(fā)生[5]。目前腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中應(yīng)用越來越多，研究發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以明顯改善患者預(yù)后，減少并發(fā)癥，可以幫助患者獲得更好的營養(yǎng)狀態(tài)[6-7]。本研究結(jié)果顯示，與腸外營養(yǎng)組相比，腸內(nèi)營養(yǎng)組可以更好地維持患者總蛋白、清蛋白、血紅蛋白及BMI水平。兩組患者雖然給予了營養(yǎng)支持，但治療后兩組患者的血紅蛋白、清蛋白、BMI仍有不同程度的下降?？紤]這與重癥急性胰腺炎本身是高消耗性疾病有關(guān)，也與在營養(yǎng)支持時計算患者每日基礎(chǔ)熱量、營養(yǎng)元素攝入不足有關(guān)。這也提示在今后重癥急性胰腺炎的治療過程中，應(yīng)該適當(dāng)提高熱量及營養(yǎng)元素的供給量，維持好蛋白質(zhì)及熱量平衡等。

在重癥急性胰腺炎病程中由于全身血容量不足、缺血再灌注損傷等，會導(dǎo)致腸黏膜屏障的破壞，致使腸黏膜通透性增加，感染加重[8]。長期禁食可進(jìn)一步導(dǎo)致腸黏膜萎縮、腸黏膜免疫功能降低、腸道菌群移位等，進(jìn)而導(dǎo)致繼發(fā)性感染[9]。而早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以使腸道受到食物的刺激，促進(jìn)消化道黏膜更新及消化液的分泌，有助于提高腸道化學(xué)殺菌能力，減少炎癥因子的產(chǎn)生，減少腸源性感染及并發(fā)癥的發(fā)生等[10]。亦有研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)可以有效減輕腹內(nèi)壓及腹痛程度，促進(jìn)腸道蠕動[11-12]。本研究結(jié)果顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)組患者C反應(yīng)蛋白水平相較于腸外營養(yǎng)組更低，首次排便時間更短，VAS評分更低，考慮這與早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以更好地維持腸道黏膜屏障功能、促進(jìn)腸蠕動、控制炎癥因子等因素有關(guān)。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)組住院時間更短，住院費用更低，也體現(xiàn)了在重癥急性胰腺炎的治療過程中，腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要性，可以改善預(yù)后，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

由于劇烈的腹痛，患者身心承受巨大的壓力，易誘發(fā)焦慮抑郁情緒[13]。本研究利用HADS對患者的焦慮抑郁情況進(jìn)行調(diào)查。HADS內(nèi)容簡單易行，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院患者焦慮和抑郁的篩查，具有良好的信度及效度[14]。本研究結(jié)果顯示，重癥急性胰腺炎患者焦慮抑郁情緒明顯，相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，年齡、VAS評分與HADS總分呈正相關(guān)，即患者年齡越大、VAS評分越高，焦慮抑郁程度越明顯?；貧w分析結(jié)果顯示，VAS評分是焦慮抑郁狀態(tài)的危險因素。提示針對VAS評分高的患者，不僅要減輕患者的疼痛感，也要重視其情緒問題，對其焦慮抑郁情緒盡早進(jìn)行心理干預(yù)。

綜上所述，腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以更有效地維持重癥急性胰腺炎患者營養(yǎng)狀態(tài)；早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于減輕患者疼痛、促進(jìn)首次排便、減少患者住院時間及住院費用；重癥急性胰腺炎患者焦慮抑郁情緒普遍，而疼痛是焦慮抑郁狀態(tài)的危險因素，針對VAS評分高的患者，應(yīng)重視減輕疼痛感，也要加強(qiáng)其心理干預(yù)。