馮 聰，王鶴錫，宋 威，楊 博

中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院：1.內(nèi)分泌科；2.干診科，遼寧沈陽 110000

原發(fā)性醛固酮增多癥是腎上腺皮質(zhì)分泌過量的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留，血容量增多的臨床綜合征，表現(xiàn)為高血壓伴低血鉀，還可導(dǎo)致患者電解質(zhì)代謝紊亂，腎素活性下降，發(fā)病率較高，在有高血壓家族史的年輕高血壓患者中發(fā)病率更高[1-2]。相關(guān)研究顯示，近年來原發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)病率明顯上升，可達(dá)2.83%～4.82%[3]。原發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)病原因明確，對該病進(jìn)行早期診斷并進(jìn)行有效治療對改善患者臨床癥狀具有重要意義。醛固酮與腎素活性比值(ARR)是目前原發(fā)性醛固酮增多癥診治指南中推薦的篩查方法，能直接反映患者體內(nèi)的腎素水平[4]。有研究顯示，當(dāng)患者發(fā)生原發(fā)性醛固酮增多癥時血清甲狀旁腺激素(PTH)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)呈高表達(dá)，參與了疾病的發(fā)展[5]。PTH是甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的堿性單鏈多肽類激素，能促進(jìn)腎小管對鈣離子的重吸收和磷酸鹽的排泄；CK-MB是心肌組織損傷的敏感指標(biāo)之一，在心肌損傷過程中水平升高[6-7]。有研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性醛固酮增多癥患者多伴有糖脂代謝異常，增加了心血管事件的發(fā)生風(fēng)險，因此，分析糖脂代謝與原發(fā)性醛固酮增多癥的關(guān)系具有重要意義[8]。本研究檢測血清ARR、PTH及CK-MB在原發(fā)性醛固酮增多癥患者中的水平，并分析其與糖脂代謝之間的關(guān)系?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2020年1月于本院就診的100例原發(fā)性醛固酮增多癥患者作為病例組，其中男59例，女41例；年齡25～60歲，平均(40.15±3.14)歲；體質(zhì)量指數(shù)22～29 kg/m2，平均(25.53±1.41)kg/m2。選擇本院同期體檢健康者85例作為對照組，其中男52例，女33例；年齡24～59歲，平均(40.08±3.09)歲；體質(zhì)量指數(shù)20～28 kg/m2，平均(25.50±1.39)kg/m2。兩組性別構(gòu)成、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

患者的診斷參照《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(2020版)》[9]：基礎(chǔ)ARR大于25；伴或不伴低血鉀；靜脈鹽水負(fù)荷試驗醛固酮不受限制。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)實驗室檢查確診；(3)入院前未使用影響此研究藥物；(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心功能不全者；(2)存在臟器疾病者；(3)血液系統(tǒng)異常者；(4)自身免疫性疾病者；(5)有吸毒史者；(6)近1個月內(nèi)服用螺內(nèi)酯等利尿劑者；(7)不配合此研究者。

1.2方法 采集所有研究對象清晨空腹靜脈血，采用AUTO2000化學(xué)發(fā)光分析儀測定血漿腎素和醛固酮，并計算ARR；血清PTH及CK-MB水平采用酶聯(lián)免疫吸附法測定；采用OLYMPUSAU 5400型全自動生化分析儀進(jìn)行空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平的測定。

2 結(jié) 果

2.1兩組ARR、PTH及CK-MB水平的比較 病例組患者ARR、PTH及CK-MB水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組ARR、PTH及CK-MB水平的比較

2.2兩組糖脂代謝指標(biāo)水平的比較 兩組FPG、HbA1c及HDL-C水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；病例組FINS、HOMA-IR、TC、TG及LDL-C水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組糖脂代謝指標(biāo)水平的比較

2.3原發(fā)性醛固酮增多癥患者ARR、PTH及CK-MB與糖脂代謝指標(biāo)的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析顯示，ARR、PTH及CK-MB與FPG、HDL-C之間無相關(guān)性，PTH和HOMA-IR之間無相關(guān)性，CK-MB和HbA1c之間無相關(guān)性(P>0.05)；ARR與HbA1c、FINS、HOMA-IR、TC、TG及LDL-C水平均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；血清PTH和HbA1c、FINS、TC、TG及LDL-C水平之間均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；血清CK-MB和FINS、HOMA-IR、TC、TG、LDL-C水平之間均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 原發(fā)性醛固酮增多癥患者ARR、PTH及CK-MB與糖脂代謝指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.4發(fā)生原發(fā)性醛固酮增多癥的影響因素分析 對影響原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床生化指標(biāo)進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，ARR、PTH、CK-MB、FPG、HbA1c、FINS、HOMA-IR、TC、TG、HDL-C、LDL-C均是原發(fā)性醛固酮增多癥發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 原發(fā)性醛固酮增多癥危險因素的Logistic回歸分析

3 討 論

原發(fā)性醛固酮增多癥可導(dǎo)致高血壓、心肌細(xì)胞水腫等并發(fā)癥發(fā)生，增加不良心血管事件發(fā)生率，且有研究顯示，原發(fā)性醛固酮增多癥患者容易發(fā)生心肌肥厚、心力衰竭等并發(fā)癥，具有致死風(fēng)險[10]。因此觀察原發(fā)性醛固酮增多癥相關(guān)血液指標(biāo)變化，并對其早期檢測對改善患者預(yù)后具有重要意義。

ARR是目前診斷原發(fā)性醛固酮增多癥最常用的指標(biāo)，其中腎素可通過刺激血管緊張素的生成，從而刺激醛固酮的生成，有研究顯示，ARR在原發(fā)性醛固酮增多癥患者中表達(dá)較高，主要是因為原發(fā)性醛固酮增多癥患者腎上腺皮質(zhì)分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致血容量增多，抑制了腎素活性，從而引起高血壓和低血鉀，導(dǎo)致ARR水平升高[11]。PTH作用的主要靶器官是骨和腎臟，能夠影響心肌細(xì)胞內(nèi)的能量代謝，使間質(zhì)纖維化，加重心肌肥厚，從而引起心臟功能障礙。有研究顯示，原發(fā)性醛固酮增多癥患者長期輕微的低鈣血癥可刺激PTH分泌，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)[12]。有研究認(rèn)為，PTH在原發(fā)性醛固酮增多癥患者中水平升高的原因如下：(1)始動因素即醛固酮增多使腎小管排鉀增多，導(dǎo)致游離血鈣減少，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；(2)甲狀旁腺組織存在醛固酮受體，醛固酮增多促進(jìn)甲狀旁腺過多分泌PTH，導(dǎo)致其水平升高[13]。CK-MB主要表達(dá)于平滑肌細(xì)胞、心肌細(xì)胞，在細(xì)胞膜破壞過程中，其水平升高，有研究顯示，低鉀可影響骨骼肌細(xì)胞代謝障礙，增強(qiáng)細(xì)胞膜通透性，使細(xì)胞內(nèi)CK-MB釋放入血，導(dǎo)致其水平升高[13]。本研究觀察ARR、PTH及CK-MB在原發(fā)性醛固酮增多癥患者中的水平變化，結(jié)果顯示，原發(fā)性醛固酮增多癥患者ARR、PTH及CK-MB水平顯著高于健康人群，提示ARR、PTH及CK-MB在原發(fā)性醛固酮增多癥中呈高表達(dá)，可作為診斷疾病的標(biāo)志物。分析其原因可能為當(dāng)發(fā)生原發(fā)性醛固酮增多癥時患者血鉀水平過低，導(dǎo)致患者骨骼肌細(xì)胞的代謝發(fā)生障礙，肌肉細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)自由脂肪酸堆積，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞膜的通透性增高，肌肉細(xì)胞中的CK-MB大量進(jìn)入血液，從而導(dǎo)致血清CK-MB增高，而PTH可結(jié)合于細(xì)胞核PTH受體，激活相關(guān)通路，導(dǎo)致心肌肥厚的發(fā)生。

有研究顯示，原發(fā)性醛固酮增多癥患者多伴有糖脂代謝異常，由于低血鉀型原發(fā)性醛固酮增多癥患者血鉀下降嚴(yán)重，加劇肝臟上皮細(xì)胞氧化應(yīng)激性損傷，導(dǎo)致肝臟逆向轉(zhuǎn)運膽固醇的功能發(fā)生障礙，引起高脂血癥[14-15]。FPG、FINS、HbA1c及HOMA-IR是臨床常用的糖代謝指標(biāo)，TG、TC、HDL-C、LDL-C是常用的脂代謝指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性醛固酮增多癥患者FINS、HOMA-IR、TC、TG及LDL-C水平顯著低于健康人群，提示，原發(fā)性醛固酮增多癥患者體內(nèi)血脂代謝水平較低，周妙媛等[16]研究也顯示，原發(fā)性醛固酮增多癥和原發(fā)性高血壓患者血脂總體水平較低，與本研究結(jié)果相似。分析其原因可能為原發(fā)性醛固酮增多癥患者肝臟對于膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運能力較強(qiáng)，促進(jìn)了體細(xì)胞對HDL-C的攝取，從而導(dǎo)致血脂指標(biāo)水平下降。本研究Spearman相關(guān)分析顯示，ARR和HbA1c、FINS、HOMA-IR、TC、TG及LDL-C水平之間均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；血清PTH和HbA1c、FINS、TC、TG及LDL-C之間均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；血清CK-MB和FINS、HOMA-IR、TC、TG及LDL-C之間均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，提示，ARR、PTH及CK-MB與糖脂代謝指標(biāo)之間關(guān)系密切，可隨著糖脂代謝指標(biāo)的變化而變化。本研究進(jìn)一步進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，ARR、PTH、CK-MB、FPG、HbA1c、FINS、HOMA-IR、TC、TG、HDL-C及LDL-C均是原發(fā)性醛固酮增多癥發(fā)生的獨立危險因素，說明ARR、PTH、CK-MB及糖脂代謝指標(biāo)異常均增加了原發(fā)性醛固酮增多癥發(fā)生的可能性，但本研究時間較短，且未觀察治療前后各指標(biāo)變化，今后應(yīng)加大樣本量進(jìn)行深入研究。

綜上所述，原發(fā)性醛固酮增多癥患者ARR、PTH及CK-MB明顯升高，與糖脂代謝指標(biāo)之間有一定關(guān)系，可作為診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的重要指標(biāo)。