童 佳，李 黎

上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院急診科，上海 200021

急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見的疾病，具有起病急和發(fā)病快等特點(diǎn)。可在短時間內(nèi)出現(xiàn)腦部血管閉塞導(dǎo)致腦組織的供血供氧障礙，引起細(xì)胞缺血壞死，影響中樞神經(jīng)功能[1]。若病情得不到控制，腦組織缺血缺氧時間較長將導(dǎo)致腦細(xì)胞發(fā)生不可逆的損害。動脈粥樣硬化是急性腦梗死發(fā)生的重要病理改變，炎癥參與了動脈粥樣硬化的過程，趨化因子是聯(lián)系炎癥和動脈粥樣硬化的樞紐，常見的趨化因子如趨化素樣因子1(CKLF1)、CXC趨化因子配體16(CXCL16)和不規(guī)則趨化因子(FKN)均參與了炎性反應(yīng)和動脈粥樣硬化過程[2-3]。改善腦部循環(huán)，恢復(fù)腦部血液供應(yīng)是治療該病的關(guān)鍵。近年來，溶栓治療急性腦梗死的療效不理想，患者常發(fā)生缺血再灌注損傷和溶栓后再閉塞等并發(fā)癥。中醫(yī)藥治療急性腦梗死具有豐富的經(jīng)驗，由于中藥具有多靶點(diǎn)和安全性高等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為治療急性腦梗死的研究熱點(diǎn)[4-5]。本研究采用川芎龍蛭湯聯(lián)合西醫(yī)治療急性腦梗死取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2020年12月在本院診治的急性腦梗死患者102例為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組51例。觀察組中男27例，女24例；年齡45～79歲，平均(61.35±11.45)歲；病程0.5～5.0 h，平均(2.49±0.27)h；平均體質(zhì)量(61.64±15.85)kg。對照組中男25例，女26例；年齡43～79歲，平均(61.82±10.64)歲；病程0.6～5.0 h，平均(2.38±0.34)h；平均體質(zhì)量(62.17±13.76)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有的患者均行CT和MRI檢查證實為急性腦梗死；均符合氣虛血瘀證中風(fēng)的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為首次發(fā)病，發(fā)病時間在6 h以內(nèi)；患者均意識清楚，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血；3個月內(nèi)有心腦血管意外或者頭部外傷；1個月內(nèi)接受大型手術(shù)，發(fā)生創(chuàng)傷和接受動脈穿刺者；嚴(yán)重感染；血液性疾病和免疫性疾??；惡性腫瘤；存在意識或者認(rèn)知障礙者。兩組年齡、性別、病程和體質(zhì)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過本院倫理委員會的批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組患者入院后均給予抗血小板聚集的藥物治療，控制血壓和降顱內(nèi)壓等急救治療。對照組給予尿激酶3 000 000 U溶于生理鹽水100 mL中，使用靜脈泵在30 min內(nèi)輸注完畢，連續(xù)治療14 d。6 h后使用低分子肝素鈣進(jìn)行皮下注射，0.1 mL/10 kg，每天2次，中間間隔12 h，連續(xù)使用7 d。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上使用川芎龍蛭湯治療。川芎龍蛭湯組方：川牛膝6 g，川芎3 g，生黃芪50 g，枸杞15 g，當(dāng)歸6 g，紅花3 g，膽南星15 g，地龍3 g，鉤藤15 g，赤芍5 g，丹參15g，水蛭3g，用水將藥煎約200 mL，每天一劑，分早晚各100 mL口服，從溶栓日開始，持續(xù)14 d。兩組治療4周后，繼續(xù)予以積極控制血壓，口服阿司匹林腸溶片0.1 g，每天1次；口服阿托伐他汀鈣片20 mg，每天1次，并進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練。

1.2.2血液標(biāo)本的留取和血清指標(biāo)的檢測 患者入院前和治療后4周抽取肘靜脈血約5 mL，在室溫下靜置約20 min，然后采用3 000 r/min的離心機(jī)離心10 min，離心半徑為15 cm，去上清液約3 mL，放置于-80 ℃的冰箱中待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血CKLF1、CXCL16和FKN水平，所有試劑盒采用R&D公司產(chǎn)品，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。并采集橈動脈和頸內(nèi)靜脈血1 mL，采用血?dú)夥治鰞x進(jìn)行分析，測定動脈血氧飽和度(SaO2)和頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SjvO2)，根據(jù)公式計算出腦氧攝取率(CERO2)=(SaO2-SjvO2)/SaO2×100%。

1.3療效評價 采用高級中樞損傷嚴(yán)重程度評定(MESSS)標(biāo)準(zhǔn)在治療4周后對療效進(jìn)行評價，總分0～45分，分?jǐn)?shù)越高越嚴(yán)重。MESSS評分減少>90%～100%，病殘程度0級為臨床痊愈；MESSS評分減少>45%～90%，病殘程度1～3級為顯著進(jìn)步；MESSS評分減少>17%～45%為進(jìn)步；MESSS評分減少≤17%為無變化；MESSS評分無減少或者增加為惡化?？傆行?(臨床痊愈例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+進(jìn)步例數(shù))/總例數(shù)×100%。采用血管性癡呆的中醫(yī)辨證量表(SDSVD)評分對治療前后的氣血虧虛證進(jìn)行評價，評價內(nèi)容包括記憶、體態(tài)聲音、汗、二便、心悸、面唇、爪甲、舌質(zhì)舌體和脈象，總分30分，分?jǐn)?shù)降低越多，癥狀改善越好。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對神經(jīng)功能進(jìn)行評價，內(nèi)容包括患者的意識、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動、下肢運(yùn)動、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙和忽視證，總分為42分，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)缺損越嚴(yán)重。采用日常生活活動能力(ADL)評分對患者日常生活能力進(jìn)行評價，該量表由軀體生活自理量表和工具性日常生活活動量表整合成20個項目，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，日常生活能力越好。同時，在治療前和治療4周后對顱內(nèi)血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評估，即采用彩色多普勒超聲檢查儀(GE730型)測定平均血流量(Qm)、雙側(cè)大腦動脈平均血流流速(Vm)和血管阻力指數(shù)(RI)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療后療效的比較 觀察組的總有效率為90.20%(46/51)，明顯高于對照組的70.59%(36/51)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.038，P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療后療效比較(n)

2.2兩組治療前后SDSVD評分、NIHSS評分和ADL評分的比較 兩組治療前SDSVD評分、NIHSS評分和ADL評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組的SDSVD評分和NIHSS評分較治療前明顯降低(P<0.05)，而ADL評分較治療前明顯升高(P<0.05)；觀察組與對照組治療后SDSVD評分、NIHSS評分、ADL評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后SDSVD評分、NIHSS評分和ADL評分的比較(分，

2.3兩組治療前后顱內(nèi)血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組治療前Qm、Vm和RI水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組Qm和Vm水平均較治療前明顯升高(P<0.05)，而RI較治療前明顯降低(P<0.05)；觀察組與對照組治療后Qm、Vm和RI水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后顱內(nèi)血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.4兩組治療前后SjvO2、SaO2和CERO2水平的比較 兩組治療前SjvO2、SaO2和CERO2水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組的SjvO2和CERO2水平較治療前明顯降低(P<0.05)，而SaO2水平較治療前明顯升高(P<0.05)；觀察組與對照組治療后SjvO2、SaO2和CERO2水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后SjvO2、SaO2和CERO2水平的比較

2.5兩組治療前后血清CKLF1、CXCL16和FKN水平的變化 兩組治療前血清CKLF1、CXCL16和FKN水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組均較治療前明顯降低(P<0.05)，而觀察組與對照組治療后CKLF1、CXCL16和FKN水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后血清CKLF1、CXCL16和FKN水平的比較

2.6兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 對照組出現(xiàn)顱內(nèi)出血2例，腹瀉3例和消化道出血1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.76%(6/51)；觀察組顱內(nèi)出血3例，腹瀉4例和消化道出血1例，其不良反應(yīng)發(fā)生率為15.68%(8/51)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.083，P>0.05)。

3 討 論

急性腦梗死是臨床上的三大致死性疾病之一，給患者及家庭帶來巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該病的發(fā)生是由于血管、血液和血流動力學(xué)發(fā)生異常，導(dǎo)致大腦動脈發(fā)生狹窄和堵塞，具有發(fā)展快、病死率高和致殘率高等特點(diǎn)[6]。目前主要通過溶栓、降低顱壓和后期的康復(fù)訓(xùn)練使患者獲得較好的結(jié)局。溶栓治療能夠使閉塞的血管再次通暢，從而減少腦梗死的面積，使患者得到較好的預(yù)后。長期使用抗凝藥物容易誘發(fā)出血，甚至發(fā)生顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性腦梗死屬于中風(fēng)范疇，主要由于心脈不通、血瘀氣虛等引起。本研究表明，觀察組停用川芎龍蛭湯聯(lián)合西藥治療急性腦梗死患者的療效明顯優(yōu)于對照組，而兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明川芎龍蛭湯能夠明顯提高治療效果，安全性較好。本研究還發(fā)現(xiàn)，川芎龍蛭湯聯(lián)合西藥治療急性腦梗死不僅能夠降低SDSVD和NIHSS評分，并且提高ADL評分，說明川芎龍蛭湯能夠修復(fù)急性腦梗死患者的神經(jīng)功能，從而提高中醫(yī)證候評分，達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的，與文獻(xiàn)報道中醫(yī)中藥能夠提高療效，降低NIHSS評分和提高ADL評分的結(jié)果相似[7]。本研究還顯示，川芎龍蛭湯聯(lián)合西藥治療急性腦梗死不僅能夠提高Qm和Vm水平，而且能夠降低RI水平，說明川芎龍蛭湯能夠改善顱內(nèi)的血流動力學(xué)指標(biāo)，增加顱內(nèi)的血流和降低血管阻力。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，采用川芎龍蛭湯治療后，急性腦梗死患者顱內(nèi)的SaO2較對照組明顯提高，而SjvO2與對照組比較明顯降低，說明川芎龍蛭湯能夠提高腦部的血氧供應(yīng)，提高對血氧的利用度。

川芎龍蛭湯治療急性腦梗死患者不僅能夠提高治療效果，而且能夠恢復(fù)受損的神經(jīng)功能和提高生活質(zhì)量，改善顱內(nèi)的血液供應(yīng)，其能夠提高急性腦梗死療效的機(jī)制可能與川芎龍蛭湯的組方有關(guān)[8-11]：川芎具有活血行氣、祛風(fēng)止痛的功效，其主要由苯酚類、萜烯類等成分組成，可改善血液流變學(xué)指標(biāo)，提高腦部的血液供應(yīng)量，對神經(jīng)系統(tǒng)炎性損傷具有保護(hù)作用；川牛膝具有活血祛瘀、祛風(fēng)利濕等功效，其主要含有甾體成分，具有抗炎鎮(zhèn)痛、提高免疫和抗病毒等療效；地龍具有清熱定驚和通絡(luò)利尿作用，成分中包括多種蛋白質(zhì)和酶，具有抗血栓、解熱鎮(zhèn)痛、抗炎和增強(qiáng)免疫力的功能；水蛭具有通經(jīng)絡(luò)、逐淤利尿作用，主要含有水蛭素和氨基酸，具有抗凝、抗血栓、抗纖維化和降壓等作用；生黃芪具有補(bǔ)氣開陽、固表止汗和利水退腫等功效，其化學(xué)成分主要由皂苷、黃酮和多糖組成，具有護(hù)肝、免疫調(diào)節(jié)和保護(hù)心腦血管的作用；枸杞具有降糖降脂和提高免疫力的功能；當(dāng)歸主要含有揮發(fā)油和多糖等成分，具有抗炎鎮(zhèn)痛，增強(qiáng)造血，提高免疫力和改善微循環(huán)等作用；紅花含有黃酮類和木脂素類成分，具有抗凝抗血栓，擴(kuò)張血管和改善微循環(huán)等作用；膽南星具有清熱化痰、息風(fēng)定驚的功效，主要由膽汁酸和黃酮類化合物組成，具有清熱、鎮(zhèn)痛、抗炎和改善微循環(huán)等作用；鉤藤主要含有鉤藤堿，具有保護(hù)神經(jīng)和鎮(zhèn)痛作用；赤芍具有散瘀止痛和清熱涼血的功效，具有抗凝、降脂、抗動脈粥樣硬化、改善微循環(huán)等作用；丹參具有養(yǎng)血安神和活血祛瘀等功效，其化學(xué)成分主要有丹參酮和揮發(fā)油，具有降血脂、降血壓、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)和保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)等作用。因此，本方具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗凝、降血壓、降血脂、改善微循環(huán)和保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)等作用。

CKLF1是趨化素樣超家族成員，可加速炎癥因子的聚集，并對炎癥細(xì)胞如淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等進(jìn)行趨化[12]，對血腦屏障具有破壞作用，可加速腦血栓的形成，加重對腦組織損傷，故動態(tài)監(jiān)測血清CKLF1水平對于評估病情具有重要作用[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組血清CKLF1水平明顯降低(P<0.05)，說明川芎龍蛭湯可促進(jìn)腦組織損傷的修復(fù)作用。CXCL16是CXC趨化因子家族的成員之一，是在動脈粥樣硬化灶巨噬細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)的一種趨化因子，可促進(jìn)血管內(nèi)平滑肌細(xì)胞的增殖作用，同時可促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)，產(chǎn)生泡沫細(xì)胞，導(dǎo)致斑塊產(chǎn)生不穩(wěn)定性，導(dǎo)致斑塊出血和破裂[14-15]。CXCL16是一種強(qiáng)烈的化學(xué)誘導(dǎo)劑，對體內(nèi)的T細(xì)胞、漿細(xì)胞、NK細(xì)胞和巨噬細(xì)胞具有趨化作用，使炎癥細(xì)胞向病灶或者炎癥部位發(fā)生聚集，加重炎性反應(yīng)的發(fā)生[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，川芎龍蛭湯能夠降低血清CXCL16水平，說明川芎龍蛭湯通過降低血清CXCL16水平從而達(dá)到緩解急性腦梗死病情的作用。FKN屬于CX3C家族成員，主要表達(dá)在血管內(nèi)皮和神經(jīng)細(xì)胞表面，在動脈粥樣硬化發(fā)生過程中，可介導(dǎo)炎癥細(xì)胞聚集，對泡沫細(xì)胞的形成具有重要作用，尤其在向血管壁遷移過程中起到重要作用[18]。有研究顯示，F(xiàn)KN水平的高低與動脈粥樣硬化嚴(yán)重程度成正比，在急性腦梗死患者的研究中血清FKN水平升高提示血液中炎癥水平進(jìn)一步加重，可能與腦組織損傷加重有關(guān)[19]。本組研究顯示川芎龍蛭湯能夠降低機(jī)體血清FKN水平，說明川芎龍蛭湯能夠降低腦組織損傷，促進(jìn)腦部病灶的恢復(fù)。

綜上所述，川芎龍蛭湯聯(lián)合西醫(yī)治療急性腦梗死的療效顯著，能夠改善腦部血液供應(yīng)和氧供應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。