孫豐華，楊 陽，張茂紅，胡云健，孫 誠，黃玉萍，陳建民，劉國印

0 引 言

壓瘡又稱壓力性潰瘍，是長期臥床和危重患者常見的并發(fā)癥。如果壓瘡創(chuàng)面正常愈合的過程被阻斷，不能在預(yù)期時(shí)間按生物學(xué)規(guī)律完全愈合，創(chuàng)面遷延難愈，可發(fā)展為慢性難愈性創(chuàng)面[1-2]。慢性難愈性創(chuàng)面發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病程周期長，需多學(xué)科綜合治療，是創(chuàng)面修復(fù)外科長期難以解決的治療難題[3-5]。此外，長期臥床的老年患者常合并高血壓、營養(yǎng)不良、糖尿病等其他代謝性疾病，組織修復(fù)能力減弱，增大了軟組織修復(fù)與創(chuàng)面愈合的難度，而壓瘡創(chuàng)面的愈合對于原發(fā)疾病治愈、生存質(zhì)量改進(jìn)及重拾健康信心等方面卻有著異常重要的促進(jìn)作用[6-7]。因此，關(guān)于如何促進(jìn)壓瘡創(chuàng)面愈合及軟組織修復(fù)近年來已成為創(chuàng)傷修復(fù)領(lǐng)域的研究方向和熱點(diǎn)[8-10]。近年來，負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)聯(lián)合聯(lián)合生物制劑自體富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)的新型治療方法已成為慢性難愈性創(chuàng)面研究的熱點(diǎn)[10-14]，該方法以經(jīng)典的外科治療方法聯(lián)合有效成分的個(gè)性化治療方案，具有諸多優(yōu)勢，但目前國內(nèi)外關(guān)于PRP凝膠聯(lián)合VSD技術(shù)修復(fù)壓瘡創(chuàng)面的研究卻鮮有報(bào)道。為探討聯(lián)合修復(fù)的最終效果，尋求更優(yōu)治療方案，本研究將自體PRP與VSD技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，并與單純VSD修復(fù)進(jìn)行對比研究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018 年1月至2020年12月我院燒傷整形科收治的38例壓瘡患者的臨床資料，壓瘡均為外院帶入。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際性壓瘡防治指南》Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的臨床診斷；②壓瘡病程持續(xù)8周以上，受各種因素影響，經(jīng)常規(guī)傷口處理，無明顯效果，無法在預(yù)期時(shí)間內(nèi)完全愈合的壓瘡創(chuàng)面，且不愿行植皮或皮瓣手術(shù)的患者；③首次清創(chuàng)后壓瘡創(chuàng)面容積為“10～100 cm3”；④PRP治療前1周的血小板為 100×109/L～300×109/L；⑤無影響壓瘡創(chuàng)面愈合的合并癥，合并糖尿病者其血糖控制良好；⑥治療過程中沒有使用免疫抑制劑和激素。排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)面感染細(xì)菌培養(yǎng)為厭氧菌的深部感染；②嚴(yán)重營養(yǎng)不良或難以糾正的營養(yǎng)不良狀況；③伴有血液系統(tǒng)、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)缺陷、凝血功能障礙、出血性疾病、結(jié)締組織疾病、心衰和血容量不足的患者；④溝通障礙或存在認(rèn)知、精神、心理障礙，無法配合治療和隨訪的患者；⑤服用影響血小板功能的藥物；⑥資料隨訪收集不全的患者。根據(jù)治療方式的不同，分為PRP+VSD組(18例，25處壓瘡創(chuàng)面)和VSD組(20例，26處壓瘡創(chuàng)面)。2組患者入院時(shí)一般資料(年齡，性別，壓瘡數(shù)，術(shù)前合并癥，壓瘡病程，入院時(shí)創(chuàng)面面積、體積、創(chuàng)面炎癥反應(yīng)癥狀評分、PUSH評分和創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率)及首次徹底清創(chuàng)后創(chuàng)面容積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 入組壓瘡患者的一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 全身治療根據(jù)患者病情及入院后檢查結(jié)果，糾正低蛋白血癥和水電解質(zhì)平衡紊亂、抗感染及營養(yǎng)支持等治療，使用氣墊床、定時(shí)翻身并加強(qiáng)護(hù)理。定期復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)，確保治療期間患者蛋白、水電解質(zhì)正常，營養(yǎng)攝入充分，且創(chuàng)面無特殊細(xì)菌感染。

1.2.2 局部治療所有患者的手術(shù)操作和后續(xù)治療均由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成，所有患者入院后均行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，并予以局部徹底清創(chuàng)。PRP+VSD組：創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后創(chuàng)面消毒，并予以0.9%等滲鹽水反復(fù)沖洗后，采用合適大小的泡沫敷料貼于患處，半透明膜密封，連接吸盤和吸引管行持續(xù)負(fù)壓封閉吸引，壓力75～120 mmHg，等滲鹽水+雙氧水每日定期沖洗，每周更換1次泡沫敷料，反復(fù)1～3次，創(chuàng)面肉芽新鮮且細(xì)菌培養(yǎng)陰性后，停止負(fù)壓治療。抽取患者新鮮全血50 mL，使用PRP制備專用離心機(jī)(威高集團(tuán)，離心半徑15.8 cm)以2400×g離心10 min，溶液分為3層，上層是貧血小板血漿，中間層是血小板濃縮物，下層為紅細(xì)胞。收集上層、中間層以及部分緊鄰中間層的下層液體，再以同樣的方式離心，溶液仍可分為3層，此時(shí)中間層即為PRP，大約可收集8～10 mL的PRP，將PRP溶液于創(chuàng)面下組織內(nèi)多點(diǎn)注射，剩余PRP與凝血酶、氯化鈣按9:1的比例混合激活并制備成凝膠外敷于創(chuàng)面，康樂保泡沫敷料貼外敷固定，3天后更換敷料并行常規(guī)換藥處置。VSD組：清創(chuàng)方法同PRP+VSD組，行局部創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、持續(xù)負(fù)壓封閉吸引，停止負(fù)壓治療、徹底清創(chuàng)后行常規(guī)換藥處置。

1.3 評估內(nèi)容為確保評分結(jié)果的一致性，所有評估項(xiàng)目均由獨(dú)立于治療團(tuán)隊(duì)的同一組非手術(shù)成員進(jìn)行評估。

1.3.1 壓瘡面積以患者身體的頭至腳為縱軸，與縱軸垂直為橫軸，縱軸的最長值為傷口的長度，橫軸的最長值為寬度，壓瘡面積=長×寬(單位：cm2)

1.3.2 壓瘡容積用50 mL 注射器向壓瘡創(chuàng)面內(nèi)緩慢注射等滲鹽水直至液面與創(chuàng)緣相平，患者調(diào)整體位以獲得最大容積為準(zhǔn)。以注入的等滲鹽水量作為創(chuàng)面容積值，按1 mL等滲鹽水=1 cm3容積的標(biāo)準(zhǔn)換算。

1.3.3 細(xì)菌培養(yǎng)陽性發(fā)生率搜集2組患者所有創(chuàng)面在入院時(shí)，徹底清創(chuàng)+VSD治療后，治療后7 d、14 d和21 d時(shí)的創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)，評估感染控制的效果。

1.3.4 創(chuàng)面炎癥反應(yīng)癥狀評分所有創(chuàng)面在入院時(shí)，徹底清創(chuàng)+VSD治療后，治療后7 d、14 d和21 d時(shí)，根據(jù)創(chuàng)面炎癥反應(yīng)癥狀評分量表評估創(chuàng)面炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，主要從疼痛程度、紅紫范圍、皮緣2 cm內(nèi)腫脹程度、皮溫、肉芽組織、滲液性狀6個(gè)方面進(jìn)行綜合評分，總分0～18分。

1.3.5 壓瘡愈合計(jì)量表(PUSH)評分所有創(chuàng)面在入院時(shí)，徹底清創(chuàng)治療后7 d、14 d和21 d時(shí)，分別觀察和測量壓瘡創(chuàng)面面積、創(chuàng)面滲液量和創(chuàng)面組織類型，根據(jù)PUSH評分評估壓瘡創(chuàng)面愈合情況，將創(chuàng)面組織類型、創(chuàng)面滲液量和創(chuàng)面面積3個(gè)方面的評分相加即為PUSH評分，總分0～17分。

1.3.6 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)徹底清創(chuàng)治療后3個(gè)月根據(jù)臨床療效評估治療有效率[15]，治療有效率=(治愈+顯效)÷ 總例數(shù)×100%。①治愈：傷口完全愈合，結(jié)痂和脫落，瘡面局部組織疼痛感消失；②顯效：創(chuàng)面縮小80%以上，肉芽組織生長良好，無膿性分泌物，瘡面局部組織疼痛感明顯減輕；③好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面縮小50%～80%，有新鮮肉芽組織生長，但仍存在少量的滲液和非膿性分泌物，瘡面局部組織疼痛感略減輕；④無效：治療后創(chuàng)面較前沒有明顯改善或繼續(xù)惡化，創(chuàng)面縮小不明顯甚至增大，創(chuàng)面肉芽生長不明顯或有感染壞死組織，滲出液明顯，有膿性分泌物，瘡面局部組織疼痛感加劇。

1.3.7 創(chuàng)面完全愈合后瘢痕情況分別于完全愈合后第1個(gè)月和第2個(gè)月進(jìn)行瘢痕評價(jià)，采用溫哥華瘢痕量表(VSS)評價(jià)2組患者瘢痕增生情況，該評分標(biāo)準(zhǔn)分為0～15分共16個(gè)等級，從瘢痕的厚度、色澤、柔軟度、血管分布4個(gè)方面評價(jià)瘢痕情況，評分越高表示瘢痕增生越嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2.1 創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較分析2組患者入院時(shí)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由于停止負(fù)壓封閉引流行PRP和換藥治療的指征是創(chuàng)面肉芽組織生長良好且細(xì)菌培養(yǎng)陰性，因此PRP治療前(VSD徹底清創(chuàng)治療后)細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。治療7 d、14 d和21 d后，PRP+VSD組創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性數(shù)分別為3處、1處和1處，明顯少于VSD組的10處、8處和6處 (P<0.05)。同一創(chuàng)面治療前后均為相同細(xì)菌，主要為金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢菌、大腸桿菌、糞腸球菌等，無新的細(xì)菌出現(xiàn)。見表2。

2.2 創(chuàng)面炎癥反應(yīng)癥狀比較分析PRP+VSD組和VSD組徹底清創(chuàng)后創(chuàng)面炎癥反應(yīng)癥狀評分明顯低于入院時(shí)(P<0.05)。2組患者入院時(shí)和PRP治療前(VSD治療后)炎癥反應(yīng)癥狀評分組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后7 d、14 d和21 d，2組患者創(chuàng)面炎癥反應(yīng)癥狀均獲得不同程度的改善，與入院時(shí)和治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后7 d、14 d和21 d，PRP+VSD組的創(chuàng)面炎癥反應(yīng)癥狀評分明顯低于VSD組(P<0.05)。見表2。

表2 入組壓瘡患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性率[n(%)]和創(chuàng)面炎癥反應(yīng)癥狀評分分)

2.3 創(chuàng)面PUSH評分比較分析PRP+VSD組和VSD組徹底清創(chuàng)后PUSH評分與入院時(shí)比較，差異均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PRP+VSD組治療后7 d、14 d和21 d時(shí)，PUSH評分均明顯優(yōu)于徹底清創(chuàng)后(P<0.05)，而VSD組僅在治療后21 d時(shí)優(yōu)于徹底清創(chuàng)后(P<0.05)。2組患者入院時(shí)、徹底清創(chuàng)后和治療后7 d的PUSH評分組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而治療后14 d和21 d時(shí)，2組間的PUSH評分差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 入組患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)PUSH評分情況分)

2.4 創(chuàng)面臨床療效比較分析PRP+VSD組25處壓瘡創(chuàng)面中，治愈13處，顯效11處，好轉(zhuǎn)1處，治療有效率為96.0%(24/25)；VSD組26處壓瘡創(chuàng)面中，治愈7處，顯效13處，好轉(zhuǎn)6處，治療有效率為76.9%(20/26)。2組治療有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 創(chuàng)面完全愈合后瘢痕比較分析對完全愈合后的創(chuàng)面進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，完全愈合1個(gè)月時(shí)，PRP+VSD組的VSS評分優(yōu)于VSD組(P<0.05)。完全愈合2個(gè)月時(shí)，PRP+VSD組的創(chuàng)面與VSD組相比，色素沉著較淺、肉眼所見血管分布較少、厚度較低，柔軟度也更好，VSS評分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 入組壓瘡患者創(chuàng)面完全愈合各時(shí)間點(diǎn)VSS評分情況分)

3 討 論

3.1 壓瘡診治的臨床特點(diǎn)慢性難愈性創(chuàng)面又稱潰瘍，一般是指由于各種內(nèi)外界因素引起的經(jīng)過常規(guī)治療干預(yù)，不能經(jīng)過正常、及時(shí)、有序的修復(fù)或通過修復(fù)仍然不能按生物學(xué)規(guī)律達(dá)到功能及解剖完整的創(chuàng)面，致使創(chuàng)面經(jīng)久難愈。隨著高能量損傷及糖尿病、高齡等造成的創(chuàng)面不斷增多，其發(fā)病率越來越高[12-14, 16]。按照發(fā)生誘因可分為外傷性損傷、壓力性損傷、放射性潰瘍、神經(jīng)源性及血管性潰瘍及糖尿病足創(chuàng)面等原因[17-18]。壓瘡是壓力性損傷的疾病代表，大部分患者來院就診時(shí)就已處于Ⅲ～Ⅳ期。此類創(chuàng)面病因復(fù)雜，組織壞死嚴(yán)重，病程長，自身修復(fù)緩慢，創(chuàng)面內(nèi)多有耐藥菌，容易反復(fù)感染，且極易反復(fù)；壓瘡創(chuàng)面經(jīng)久不愈，將會形成纖維板及生物膜，致使生長因子的表達(dá)明顯減少，創(chuàng)面愈合過程進(jìn)一步延緩或停滯不前，如此形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重時(shí)可引起癌變，是創(chuàng)面修復(fù)外科長期難以解決的治療難題[19-21]。

壓瘡的治療方法主要是糾正病因的同時(shí)輔以外科治療，除全身營養(yǎng)支持、預(yù)防血糖等代謝指標(biāo)及感染控制等常規(guī)全身治療手段外，治療的關(guān)鍵在于徹底清創(chuàng)、消炎、控制感染和濕性愈合[22-23]。傳統(tǒng)換藥處理效果差，常常需要采用皮瓣或皮片移植方式修復(fù)治療，且存在修復(fù)效果差，治療時(shí)間長，對供區(qū)造成不可恢復(fù)損傷的不足；此外，在創(chuàng)面條件未明顯改善的條件下手術(shù)，常會造成創(chuàng)面組織與皮瓣或皮片無法緊密貼合，導(dǎo)致手術(shù)失敗[24]。

盡管目前針對壓瘡等慢性難愈性創(chuàng)面的治療已取得一定效果，但國內(nèi)外有關(guān)慢性難愈性創(chuàng)面發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性和治療的多向性問題仍未解決，其理論和治療一直處于發(fā)展中階段，迄今尚未統(tǒng)一。慢性難愈性創(chuàng)面患者的臨床表現(xiàn)還存在異同性，無論是病情進(jìn)展程度抑或治療和預(yù)后效果均有所不同。因此，尋找針對慢性難愈性創(chuàng)面病因、臨床特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制的干預(yù)措施和合適的修復(fù)方案是確保壓瘡創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵，具有重要的臨床意義。

3.2 慢性難愈性壓瘡創(chuàng)面的修復(fù)治療創(chuàng)面愈合過程涉及生物制劑(生長因子影響的細(xì)胞和信號傳導(dǎo)途徑)、基質(zhì)(細(xì)胞內(nèi)外基質(zhì)蛋白)和生物物理力(電場和機(jī)械轉(zhuǎn)導(dǎo))三個(gè)方面的相互作用[25-26]。VSD是外在機(jī)械力的代表，通過機(jī)械牽拉負(fù)壓吸引作用減輕組織水腫、改善血管通透性、促進(jìn)局部血液循壞，進(jìn)而加快創(chuàng)面愈合速度并提高創(chuàng)面愈合情況。而PRP作為一種生物制劑，可提供生物活性因子、細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)等物質(zhì)，尤其是生長因子，有抗炎抑菌、重建微循環(huán)、減少細(xì)胞凋亡、促進(jìn)細(xì)胞增殖分化、修復(fù)周圍神經(jīng)等作用，在創(chuàng)面愈合的每個(gè)時(shí)期都可以促進(jìn)組織修復(fù)[3-5]。相比單一生長因子生物制劑，PRP中的多種生長因子具有促進(jìn)組織修復(fù)的協(xié)同作用，能夠獲得更佳的臨床療效。目前的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究逐步證實(shí)[6-14]，PRP聯(lián)合VSD在急性新鮮創(chuàng)面、慢性難愈性創(chuàng)面、糖尿病潰瘍、軟組織缺損、燒傷創(chuàng)面、重大毀損傷等方面得到了廣泛應(yīng)用。PRP聯(lián)合VSD以外科治療方法聯(lián)合生物制劑的治療方案，具有諸多優(yōu)勢，但目前國內(nèi)外關(guān)于PRP聯(lián)合VSD技術(shù)修復(fù)壓瘡創(chuàng)面的研究卻鮮有報(bào)道。

本研究將自體PRP凝膠與VSD技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于壓瘡創(chuàng)面的修復(fù)治療上，并與單純VSD修復(fù)進(jìn)行對比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療7 d、14 d和21 d后，PRP+VSD組創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性率明顯低于VSD組，證實(shí)了PRP的抗炎抑菌作用，與既往研究結(jié)果一致[11-15]。2組患者VSD徹底清創(chuàng)后感染壞死因素大部分清除，局部紅腫熱痛、滲出等炎癥反應(yīng)癥狀均獲得不同程度的改善，且PRP+VSD組治療后7 d、14 d和21 d時(shí)的創(chuàng)面炎癥反應(yīng)癥狀評分明顯低于VSD組；PRP+VSD組治療后7 d、14 d和21 d時(shí)，PUSH評分均明顯優(yōu)于徹底清創(chuàng)后，而VSD組僅在治療后21 d時(shí)優(yōu)于徹底清創(chuàng)后(P<0.05)；同時(shí)，PRP+VSD組治療后14 d和21 d時(shí)，PUSH評分均明顯優(yōu)于VSD組，表明外科清創(chuàng)后的壓瘡創(chuàng)面在PRP的持續(xù)作用下處于組織修復(fù)狀態(tài)，肉芽組織生長良好，滲出量減少，創(chuàng)面體積也顯著縮小；提示PRP聯(lián)合VSD能夠顯著改善壓瘡創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)程度并有效促進(jìn)創(chuàng)面封閉和愈合，這與以往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[11-16, 27]。PRP+VSD組治療有效率為96.0%，明顯優(yōu)于VSD組的76.9%，且完全愈合后2個(gè)月時(shí)，PRP+VSD組的創(chuàng)面色素沉著更淺、厚度更低，柔軟度也更好，充分證明了PRP聯(lián)合VSD有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用，本研究該結(jié)果與相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果一致[11]。

壓瘡創(chuàng)面的治療應(yīng)該以個(gè)性化治療方案、縮短療程、減輕患者痛苦、降低費(fèi)用為方向進(jìn)行探索。PRP聯(lián)合VSD以經(jīng)典的手術(shù)治療方案聯(lián)合有效成分的個(gè)性化治療方法，表現(xiàn)出較強(qiáng)的組織修復(fù)和再生能力，在壓瘡的臨床療效上值得肯定。鑒于本研究仍存在一些潛在的局限性，所納入的臨床樣本量相對較少，隨訪時(shí)間也較短，缺乏術(shù)后長期的臨床隨訪資料，且目前尚無統(tǒng)一的PRP制備方法、質(zhì)量控制體系和創(chuàng)面使用指南等研究標(biāo)準(zhǔn)和方法，因此后期需要進(jìn)一步擴(kuò)大臨床樣本數(shù)量，加強(qiáng)長期隨訪和大規(guī)模、 多中心和前瞻性的隨機(jī)對照研究，以明確PRP聯(lián)合VSD在壓瘡創(chuàng)面修復(fù)中的作用，并對其臨床安全性和有效性進(jìn)行綜合評估。