何 穎 陳 霞 陸麗瑩 梁 麗 閆欣彤 蘇 春

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院內分泌一科，南寧市 530021，電子郵箱：176378460@qq.com)

第7次全國人口普查結果顯示，中國65周歲及以上人口約1.9億，占總人口的13.5%[1]。同時，2020年中華醫(yī)學會糖尿病學分會發(fā)布的最新流行病學調查結果顯示，我國糖尿病患病率為11.2%，老年人糖尿病的患病率更高[2]。隨著我國人口老齡化的持續(xù)加劇，心、腦血管等并發(fā)癥發(fā)生率高的老年人是糖尿病防治的重點人群。此外，研究表明老年糖尿病患者抑郁癥的發(fā)生率亦明顯增加[3]。心率變異性(heart rate variability，HRV)是較好地判斷糖尿病患者是否伴有心臟自主神經病變的指標[4]。因此，本研究使用HRV作為評估指標，分析合并抑郁的老年2型糖尿病患者的血糖控制水平對其心臟自主神經功能的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2014年10月至2020年6月在我院住院的62例老年2型糖尿病合并抑郁患者的臨床資料，其中女性39例、男性23例，年齡60～94(73.4±8.6)歲，病程10 d至336個月{[120.00(48.00,162.00)個月]}。納入標準：符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的2型糖尿病診斷標準[5]；年齡≥60歲；抑郁自評量表[6]評分≥50分；自愿參加本研究。排除標準：已確診心臟器質性病變、近半個月服用影響心率的藥物；合并有腫瘤、炎癥、自身免疫性疾病、貧血、血液病、肝功能異常、腦血管疾病、癡呆、帕金森病、精神疾病家族史者；半年內突發(fā)家庭變故、文盲、服用精神藥物及不能配合者。按≥60歲老年糖尿病患者糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)的控制目標[7]，將納入患者分為A組(HbA1c<7.5%)36例、B組(7.5%≤HbA1c≤8.5%)10例、C組(HbA1c>8.5%)16例。3組患者的年齡、性別、體質指數、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組一般資料的比較

1.2 HRV檢測方法 所有患者入院1周內進行24 h動態(tài)心電圖檢查，采用杭州Beneware公司12通道Holter分析系統(tǒng)自動檢測出全部竇性心搏并進行HRV分析。頻域指標：高頻功率(high frequency,HF)、低頻功率(low frequency,LF)；時域指標：全部正常竇性RR間期的標準差(standard deviation of all normal sinus RR intervals,SDNN)、全部每5 min正常竇性RR間期標準差的平均值(mean of the standard deviation of normal sinus RR intervals for all five-minute segments,SDNNindex)、全部每5 min正常竇性RR間期平均值的標準差(standard deviation of the average normal sinus RR intervals for all 5-minute segments，SDANN)、相鄰正常竇性心搏間期差值超過50 ms的個數占總竇性心搏數的百分率(percentage of the number of pairs of successive normal sinus RR-intervals that differ by more than 50 ms divided by total number of RR-intervals，pNN50)、全程相鄰正常竇性RR間期之差的均方根值(root mean square of successive differences in normal to normal sinus RR intervals,rMSSD)[8]。根據美國糖尿病學會提出的診斷標準[9-10]，以下6個參數中有兩個及以上異常則可診斷為糖尿病心臟自主神經病變(diabetic cardiac autonomic neuropathy，DCAN)，6個參數及其異常值為SDNN<50 ms、SDANN<40 ms、rMSSD<15 ms、pNN50<0.75%、LF<300 ms2、HF<200 ms2。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，多組間均數比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M(P25，P75)表示，多組間比較用Kruskal-WallisH檢驗，組間兩兩比較采用Bonferroni檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

與A組相比，B組的HF、SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50均降低， C組的SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50均降低(均P<0.05)；而B組與C組的HRV指標差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。A、B、C組的DCAN發(fā)生率分別為50.0%(18/36)、90.0%(9/10)、81.3%(13/16)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.771，P=0.021)，其中B組DCAN發(fā)生率均高于A組(均P<0.05)，而B組與C組間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組 HRV指標的比較[M(P25，P75)]

組別nSDANN(ms)rMSSD(ms)pNN50(%)SDNNindex(ms)A組36101.50(80.00,118.25)30.00(17,42.75)6.50(1.08,15.40)36.50(29.25,45.00)B組1076.50(64.75,109.25)a16.50(11.75,20.00)a0.75(0.09,2.91)a32.00(25.75,43.25)C組1684.00(64.50,103.50)a17.00(16.00,21.00)a1.22(0.50,2.79)a31.00(25.00,39.75) H值3.76710.08910.1173.229P值0.037 0.006 0.0060.199

3 討 論

多項研究表明，抑郁與糖尿病的關系密切，糖尿病和抑郁可相互影響并形成惡性循環(huán)，導致患者預后較差；抑郁的心理社會學和行為學效應是2型糖尿病形成和出現并發(fā)癥的獨立危險因素[11-12]。抑郁癥患者存在一定程度心臟自主神經功能受損，表現為HRV指標異常[13]。既往研究顯示，2型糖尿病患者合并抑郁時的HRV指標明顯降低[14-15]。本研究結果顯示，與HbA1c<7.5%的老年2型糖尿病患者相比，HbA1c為7.5%～8.5%、HbA1c>8.5%的患者的SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50更低，且HbA1c為7.5%～8.5%的患者DCAN發(fā)生率更高(均P<0.05)，提示合并抑郁的老年2型糖尿病患者的血糖控制水平會影響其心臟自主神經功能。抑郁可誘導下丘腦-垂體-腎上腺軸變化，使兒茶酚胺合成和代謝發(fā)生改變、皮質醇分泌亢進，降低葡萄糖的利用率；此外，抑郁還可促進血中生長激素分泌增加，拮抗胰島素和促進糖異生，使血糖升高[16]。因此，對于合并抑郁的老年糖尿病患者，設定良好的HbA1c目標對延緩其心臟自主神經功能的損害、減少心血管不良事件發(fā)生有積極作用。我們認為，在評估無低血糖發(fā)生風險的情況下，控制合并抑郁的老年2型糖尿病患者的HbA1c<7.5%可以減少其心臟自主神經功能的受損，同時也符合《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》對老年2型糖尿病患者血糖管理目標的要求[7]。

然而，HbA1c為7.5%～8.5%與HbA1c>8.5%的老年2型糖尿病合并抑郁患者之間的HRV指標和DCAN發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，原因可能與樣本量較小有關，HbA1c水平越高是否會對HRV產生的影響越大尚需增大樣本量進一步研究。

總之，合并抑郁的老年2型糖尿病患者的血糖控制水平可能會影響其心臟自主神經功能。老年糖尿病患者的治療復雜，需評估治療獲益與風險之間的平衡，盡早對老年2型糖尿病患者進行良好血糖控制、心理干預等多因素綜合治療，或有助于延緩DCAN的發(fā)生、發(fā)展。