黃 浩 江永發(fā) 王 歡 唐滿英

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院骨科，廣東省廣州市 510800，電子郵箱：499652830@qq.com)

凍結(jié)肩好發(fā)于50歲左右的人群，故臨床上又稱之為“五十肩”，其病理改變主要為肩關(guān)節(jié)囊、滑膜以及周圍軟組織的無菌性炎癥攣縮。頑固性凍結(jié)肩的病程長，癥狀進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響患者的日常生活。目前，凍結(jié)肩的主要治療方法有麻醉狀態(tài)下行手法松解術(shù)、肩關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)、切開手術(shù)松解術(shù)等，但上述方法沒有處理肱二頭肌長頭肌腱(long head of biceps tendon,LHBT)，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。因絕大多數(shù)頑固性凍結(jié)肩患者均伴有肱二頭肌長頭肌腱炎[1]，有學(xué)者認(rèn)為LHBT在頑固性凍結(jié)肩中扮演了重要角色。本研究探討肩關(guān)節(jié)鏡下LHBT切斷術(shù)治療頑固性凍結(jié)肩患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月至2019年5月我院收治的31例頑固性凍結(jié)肩患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)凍結(jié)肩癥狀經(jīng)保守治療半年后仍反復(fù)發(fā)作；(2)臨床資料完整；(3)年齡>50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腋神經(jīng)損傷者；(2)合并有嚴(yán)重心、腦血管等基礎(chǔ)疾病者；(3)臨床資料不完整者。31例患者中，男性18例、女性13例，年齡50～65(57.3±4.1)歲，病程8～13(10.4±2.3)個(gè)月；右肩病變20例，左肩病變11例。

1.2 手術(shù)方法 完善相關(guān)術(shù)前檢查，患者取側(cè)臥位，患肢懸吊牽引5 kg，患肢外展30°，前屈15°。全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾。首先做肩關(guān)節(jié)后方入路，置入30°肩關(guān)節(jié)鏡(德國STORS公司，型號(hào)：28731BWA)探查關(guān)節(jié)腔，然后在肩關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下建立側(cè)方入路，從盂肱關(guān)節(jié)撤出關(guān)節(jié)鏡，從側(cè)方入路將關(guān)節(jié)鏡插入肩峰下間隙，使用刨削刀清理炎性增生的肩峰下滑囊；關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)后在肩關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下建立前方入路，使用刨削器及等離子刀清理炎性增生的關(guān)節(jié)滑膜。肩關(guān)節(jié)鏡下可見LHBT充血水腫，周圍毛躁且被增生的炎性組織包裹，使用等離子刀清理后切斷LHBT，適當(dāng)松解關(guān)節(jié)周圍粘連組織。徹底止血后用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，撤出關(guān)節(jié)鏡器械，絲線縫合關(guān)閉切口，無菌敷料加壓包扎。術(shù)后冰敷2 d，并給予非甾體抗炎藥物鎮(zhèn)痛1周，術(shù)后2周拆線。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后第1天即開始行被動(dòng)和主動(dòng)肩關(guān)節(jié)外展、鐘擺活動(dòng)，術(shù)后第3天進(jìn)行日常生活鍛煉，開始鍛煉爬墻及劃大圈動(dòng)作。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)4周。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月，使用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[2]評(píng)分評(píng)估肩部疼痛程度，分?jǐn)?shù)越高說明疼痛程度越高；采用美國肩肘外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[3]及Constant-Murley評(píng)分評(píng)估肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能[4]，分?jǐn)?shù)越高說明關(guān)節(jié)功能越好。(2)記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括感染、大力水手征、神經(jīng)損傷癥狀等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，手術(shù)前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)感染，1例出現(xiàn)大力水手征，影響上臂美觀，無功能障礙，屈肘、前臂旋轉(zhuǎn)功能均正常，無需進(jìn)一步處理。術(shù)后6個(gè)月，患者的疼痛VAS評(píng)分低于術(shù)前，ASES肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分和Constant-Murley評(píng)分均高于術(shù)前(均P<0.05)，見表1。

表1 患者手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分、ASES肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及Constant-Murley評(píng)分的比較(x±s，分)

3 討 論

凍結(jié)肩又稱肩關(guān)節(jié)周圍炎(簡稱肩周炎)或粘連性肩關(guān)節(jié)炎，是一種以疼痛和活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)病變，病理表現(xiàn)主要為肩關(guān)節(jié)周圍軟組織(包括關(guān)節(jié)囊)的無菌性炎癥攣縮。凍結(jié)肩按照病理、解剖以及發(fā)病機(jī)制可分為肱二頭肌長頭肌腱炎、岡上肌腱炎、喙突炎和肩峰下滑囊炎、岡上肌肌腱鈣化、三角肌下滑囊炎、肩峰撞擊綜合征。既往研究認(rèn)為，凍結(jié)肩是一種可自行緩解的自限性疾病，因此多采用保守治療[5]。但有學(xué)者通過研究凍結(jié)肩的自然病史后發(fā)現(xiàn)，約10%的凍結(jié)肩患者癥狀不能完全自行緩解，甚至部分患者經(jīng)保守治療后仍然反復(fù)發(fā)作[6]。臨床上將此類病例稱為頑固性凍結(jié)肩，頑固性凍結(jié)肩病程長，癥狀進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響患者的日常生活。近年來，有學(xué)者認(rèn)為LHBT是一個(gè)人類進(jìn)化過程中退化殘留的解剖結(jié)構(gòu)，其結(jié)構(gòu)對(duì)盂肱關(guān)節(jié)的保護(hù)和穩(wěn)定作用有限[7]。在肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)過程中，LHBT在大小結(jié)節(jié)間溝內(nèi)反復(fù)滑動(dòng)，使其與小結(jié)節(jié)的摩擦增加，長期反復(fù)滑動(dòng)摩擦?xí)?dǎo)致肌腱、腱鞘炎癥反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)而造成肩關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生一系列的炎癥改變，最終導(dǎo)致頑固性凍結(jié)肩[8]。凍結(jié)肩的疼痛癥狀在急性期最嚴(yán)重，且在該階段疼痛可呈進(jìn)行性加重，持續(xù)時(shí)間約2～9個(gè)月[9-10]。急性期過后疼痛會(huì)慢慢緩解，但部分患者仍然會(huì)遺留不同程度關(guān)節(jié)活動(dòng)受限以及疼痛。Shaffer等[9]對(duì)61名凍結(jié)肩患者進(jìn)行長達(dá)7年的長期隨訪，發(fā)現(xiàn)50%的凍結(jié)肩患者經(jīng)過治療后仍遺留疼痛癥狀。

關(guān)節(jié)鏡下LHBT切斷術(shù)是一種安全有效、手術(shù)簡單易行的治療凍結(jié)肩的方式，且術(shù)后不需長期制動(dòng)、允許患者早期進(jìn)行功能鍛煉[7,11]。但有學(xué)者認(rèn)為LHBT對(duì)于穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)有一定作用[12-14]，故主張行LHBT切斷術(shù)后重新固定。還有研究報(bào)告，經(jīng)過術(shù)后2年的隨訪，LHBT切斷術(shù)和LHBT切斷后重新固定這兩種術(shù)式治療凍結(jié)肩，在上臂外觀形狀、肌肉力量、肌肉疼痛發(fā)生率以及手術(shù)效果的滿意度等方面的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。此外，肩關(guān)節(jié)鏡下LHBT切斷后重新固定的手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間明顯延長，老年患者在術(shù)中更容易出現(xiàn)水中毒，麻醉風(fēng)險(xiǎn)也隨手術(shù)時(shí)間增加[15]。我們認(rèn)為頑固性凍結(jié)肩患者多數(shù)為老年人，肌肉力量相對(duì)較弱，術(shù)后出現(xiàn)大力水手征的概率遠(yuǎn)不如年輕人，而且肱二頭肌短頭承載了更多的收縮與舒張功能，長頭切斷后并不會(huì)影響肢體肌力，因此，臨床上更傾向于對(duì)年輕患者行LHBT切斷術(shù)后重新固定，而關(guān)節(jié)鏡下行LHBT切斷術(shù)更加適合于老年頑固性凍結(jié)肩患者。本研究對(duì)年齡>50歲的頑固性凍結(jié)肩患者在肩關(guān)節(jié)鏡下LHBT切斷術(shù)。結(jié)果顯示，31例患者術(shù)后均未出現(xiàn)感染，只有1例出現(xiàn)大力水手征，影響上臂美觀，無功能障礙，屈肘、前臂旋轉(zhuǎn)功能均正常，無需進(jìn)一步處理。術(shù)后6個(gè)月，患者的疼痛VAS評(píng)分低于術(shù)前，ASES肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分和 Constant-Murley評(píng)分均高于術(shù)前(均P<0.05)，提示肩關(guān)節(jié)鏡下LHBT切斷術(shù)治療頑固性凍結(jié)肩能有效地緩解患者肩部疼痛癥狀，改善肩關(guān)節(jié)功能，且安全性較高。其原因可能為：肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療頑固性凍結(jié)肩能更加直觀地觀察關(guān)節(jié)內(nèi)病變，全面評(píng)估患者病情，選擇合適的治療方式，而且關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)具有疼痛少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)；LHBT切斷后有效解除了肌腱在結(jié)節(jié)間溝反復(fù)摩擦而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到消除炎癥、止痛的效果。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡下LHBT切斷術(shù)治療頑固性凍結(jié)肩的效果確切，能有效地緩解患者肩部疼痛癥狀，恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功能。此外，肩關(guān)節(jié)鏡下LHBT切斷術(shù)的手術(shù)時(shí)間短，適合用于老年頑固性凍結(jié)肩患者的治療。