張 猛 敖 陽(yáng) 鄭紅艷

(遼寧省阜新市中醫(yī)醫(yī)院1 骨科，2 手術(shù)室，阜新市 123000，電子郵箱：77988909@qq.com)

骨性關(guān)節(jié)炎多由關(guān)節(jié)軟骨退變所致，其中約有30%為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，隨著人們年齡的增加，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率上升明顯，且女性的發(fā)病率高于男性[1]。膝內(nèi)翻所導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最先出現(xiàn)于內(nèi)側(cè)間室，患者隨后可在股骨髂和髕骨間出現(xiàn)疼痛感和摩擦感，可有局部溫度上升和關(guān)節(jié)腫脹等表現(xiàn)，后期關(guān)節(jié)軟骨退化程度可加重，關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度降低[2]。因此，在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，應(yīng)調(diào)整下肢力線和膝關(guān)節(jié)應(yīng)力。關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)可以清理膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者的病變組織，緩解疼痛感，但無(wú)法調(diào)整患者下肢力線，治療效果不甚理想[3]。脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)可調(diào)整膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者的下肢力線，改善膝關(guān)節(jié)單側(cè)間室長(zhǎng)期受力的情況，促進(jìn)患者的術(shù)后快速恢復(fù)[4]。但是上述兩種方式聯(lián)合治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎的報(bào)告較少見(jiàn)，因此，本研究觀察HTO聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療老年膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年7月至2019年7月在我院診治的100例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查確診為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎[5]；(2)年齡≥60歲；(3)均為單側(cè)關(guān)節(jié)炎，初次行手術(shù)治療患者；(3)符合HTO和關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)適應(yīng)證；(4)患者對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)實(shí)質(zhì)性臟器功能異常者；(2)存在其他類型關(guān)節(jié)病變者；(3)入院行其他治療者；(4)意識(shí)障礙者；(5)認(rèn)知水平有限者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各50例，其中對(duì)照組男性28例、女性22例，年齡62～73(69.12±3.45)歲，病程1～12(7.32±0.81)年；觀察組男性25例、女性25例，年齡60～81(69.27±3.52)歲，病程2～10(7.36±0.78)年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 術(shù)前兩組患者均完善膝關(guān)節(jié)X線及CT檢查，觀察膝關(guān)節(jié)應(yīng)力位、髕骨正側(cè)位和軸位。兩組患者均由同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作。對(duì)照組患者采用關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療：患者取仰臥位，采用全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡探查膝關(guān)節(jié)腔，清理增生的滑膜，清除滑膜皺襞和游離體，確定破裂半月板所在位置并做半月板成形術(shù)，處理破裂組織的同時(shí)對(duì)組織邊緣予以修整；清理?yè)p傷軟骨的表面，對(duì)缺損軟骨外露處行骨鉆孔微骨折術(shù)，清除關(guān)節(jié)骨贅，髕周射頻去神經(jīng)化處理髕骨軟化；最后用生理鹽水沖洗膝關(guān)節(jié)腔和創(chuàng)面直至鏡下觀察無(wú)明顯出血，加壓包扎。觀察組患者先行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)，方法同對(duì)照組；然后于腓骨下方6 cm處做一長(zhǎng)度約5 cm的縱行切口，逐漸切開(kāi)表層皮膚、皮下組織、筋膜，經(jīng)腓腸肌和腓骨肌間隙對(duì)外露腓骨進(jìn)行分離；截除骨膜下2 cm腓骨，使用咬合鉗對(duì)截骨面修整，用生理鹽水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清理，放置引流管，逐漸縫合，對(duì)切口行包扎處理。兩組患者術(shù)后均給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后24 h拔除引流管，根據(jù)患者肢體恢復(fù)情況進(jìn)行肢體功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效。術(shù)后6個(gè)月采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Hospital for Special Surgery，HSS)[6]判定治療效果，HSS評(píng)分≥86分為優(yōu)，HSS評(píng)分76～85分為良，HSS評(píng)分60～75分為可，HSS評(píng)分<60分為差，治療優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)疼痛程度和日常生活活動(dòng)能力。治療前及術(shù)后6個(gè)月，分別采用視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分和日常生活活動(dòng)能力量表(Activities of Daily Living，ADL)評(píng)分評(píng)價(jià)患者疼痛程度和日常生活活動(dòng)能力[7]，VAS評(píng)分0～10分，0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高提示疼痛感越強(qiáng)烈；ADL評(píng)分采用百分制計(jì)分法，分?jǐn)?shù)越高日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。(3)血清炎癥因子水平。分別于術(shù)前及術(shù)后3 d采集患者晨起空腹外周靜脈血3 mL，以2 500 r/min速度離心10 min后取上層清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)患者血清腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白細(xì)胞介素1β(interleukin 1β，IL-1β)和前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)水平。(4)并發(fā)癥發(fā)生率。比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月感染、出血、骨骼畸形和愈合延遲的發(fā)生率。(5)生活質(zhì)量。術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(Generic Quality of Life Inventory 74,GQOLI-74)[8]評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，問(wèn)卷包括物質(zhì)生活、軀體功能、社會(huì)功能和心理功能4個(gè)項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)越高患者生活質(zhì)量越高 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效的比較 觀察組治療優(yōu)良率為92.0%(46/50)，高于對(duì)照組的72.0%(36/50)(χ2=6.775，P=0.009)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分和ADL評(píng)分的比較 治療前，兩組患者VAS評(píng)分和ADL評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者VAS評(píng)分均低于治療前，ADL評(píng)分均高于治療前，且觀察組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分和ADL評(píng)分的比較(x±s，分)

2.3 兩組治療前后炎癥因子水平的比較 治療前，兩組患者血清TNF-α、IL-1β及PGE2水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者血清TNF-α、IL-1β及PGE2水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平的比較(x±s，ng/mL)

2.4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量的比較 術(shù)前，兩組患者GQOLI-74問(wèn)卷各項(xiàng)評(píng)分及總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組GQOLI-74問(wèn)卷各項(xiàng)評(píng)分及總分均高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后GQOLI-74評(píng)分的比較(x±s，分)

組別n心理功能治療前治療后t值P值總分治療前治療后t值P值對(duì)照組5044.57±4.9354.76±4.2411.081<0.001175.63±17.38221.64±18.9412.656<0.001觀察組5043.81±5.2457.92±4.5414.391<0.001174.45±16.95233.62±18.9616.452<0.001 t值0.7473.5970.3443.161P值0.4570.0010.7320.002

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為4.0%(2/50)，低于對(duì)照組的10.0%(20/50)(χ2=6.060，P=0.013)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較[n(%)]

3 討 論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)滑膜炎和關(guān)節(jié)軟骨病變中較為復(fù)雜的類型，患者發(fā)病期間可出現(xiàn)不同程度的膝內(nèi)翻畸形，盡早手術(shù)治療可使內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)大，減輕內(nèi)側(cè)間室壓力，進(jìn)而改善內(nèi)翻畸形，在減輕疼痛的同時(shí)促進(jìn)患者受損關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[9]。臨床上主要采用膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)后極易并發(fā)感染等[10]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)逐漸在骨關(guān)節(jié)炎治療中得到廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。此外，關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)可通過(guò)去除骨贅，有效地去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性因子和致痛因子，緩解癥狀，控制病情發(fā)展。雖然關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)可清理病變滑膜，但對(duì)合并膝內(nèi)翻的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療效果不理想[11-12]。

HTO也稱為脛骨上段高位截骨術(shù)，通常用于治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[12]。研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多合并膝外翻或膝內(nèi)翻等畸形，特別是膝關(guān)節(jié)外翻時(shí)，應(yīng)力集中于膝關(guān)節(jié)外側(cè)會(huì)加快膝關(guān)節(jié)外側(cè)退行性改變的速度[13]。HTO的目的是對(duì)膝關(guān)節(jié)軸線進(jìn)行調(diào)整，以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善受損的關(guān)節(jié)功能，其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在[14]：(1)能夠?qū)οリP(guān)節(jié)畸形予以矯正；(2)松質(zhì)骨處血運(yùn)豐富，經(jīng)此處截骨可使骨折快速愈合，降低愈合延遲和畸形發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者存在嚴(yán)重的內(nèi)側(cè)軟骨損傷，可使患者產(chǎn)生疼痛感，甚至?xí)?dǎo)致步態(tài)畸形，影響患者的日常生活活動(dòng)能力。HTO可校正患者下肢力線，將壓力集中于外側(cè)間室，緩解內(nèi)側(cè)間室受力，降低關(guān)節(jié)軟骨磨損程度，進(jìn)而緩解疼痛感；而且該手術(shù)操作簡(jiǎn)便，患者術(shù)后無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，可盡早鍛煉患肢關(guān)節(jié)功能，幫助患者正常參與日常生活[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的VAS評(píng)分均低于治療前，ADL評(píng)分均高于治療前，且觀察組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于對(duì)照組，觀察組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明相較于單純關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)，HTO聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療老年膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者更能減輕患者疼痛及減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者血清炎癥因子表達(dá)水平，從而提高治療效果及日常生活能力，療效更好。

TNF-α是炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)的重要參與者，由單核巨噬細(xì)胞分泌，其表達(dá)水平的高低可體現(xiàn)炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度；IL-1β是一種淋巴細(xì)胞刺激因子，經(jīng)活化的單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，屬于促炎性細(xì)胞因子，可促進(jìn)自身免疫性疾病和炎癥相關(guān)基因表達(dá)，是炎癥進(jìn)程和免疫調(diào)節(jié)不可缺少的因子；PGE2經(jīng)巨噬細(xì)胞分泌所得，可導(dǎo)致血管擴(kuò)張，引發(fā)疼痛感，增加炎癥反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的血清TNF-α、IL-1β及PGE2水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明HTO聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)可有效地降低老年膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者的炎癥因子水平，提高治療效果。研究表明，HTO聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎，手術(shù)時(shí)可同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變組織，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性因子降低炎性反應(yīng)，進(jìn)而控制疾病發(fā)展進(jìn)程[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后GQOLI-74問(wèn)卷各項(xiàng)評(píng)分及總分均高于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明觀察組患者術(shù)后的生活質(zhì)量明顯提高，分析其原因是HTO聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)提高了手術(shù)治療效果，利于患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)，提高患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示HTO聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療老年膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者的安全性高。

綜上所述，相較于單純關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)，HTO聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療老年膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者能更有效地減輕患者疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，降低患者血清炎癥因子表達(dá)水平，提高治療效果及日常生活能力，值得臨床推廣。