龍 鯨，李 婧，楊 霞，劉 林，羅艷豐

(云南省健康發(fā)展研究中心，云南 昆明 650100)

疾病譜是指在整個疾病構(gòu)成中按疾病患病率(或死亡率)的高低而排列的順序[1]，是綜合反映某個國家或地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)水平的重要指標。疾病譜會隨著不同地區(qū)的環(huán)境、氣候及地理條件的變化而變化，因此不同的地區(qū)有其特色的疾病譜。通過分析疾病譜，可以合理配置衛(wèi)生資源，對人力、物力和財力進行合理投放，對各地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)進行更專業(yè)的結(jié)構(gòu)調(diào)整以及優(yōu)勢學科建設(shè)[2]。同時可以在一定程度上了解和掌握疾病對各人群的危害程度，從疾病自身規(guī)律和特點了解其流行的狀況和水平[3]。本研究分析云南省公立醫(yī)院2017-2019年住院病案首頁信息，獲得出院病人疾病負擔、疾病構(gòu)成及順位變化等情況，為云南省合理配置衛(wèi)生資源、制定疾病防治策略提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于國家衛(wèi)生統(tǒng)計網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)中云南省公立醫(yī)院住院病案首頁信息，以2017-2019年的出院病人信息為分析對象。

1.2 研究方法

以主要診斷為分類依據(jù)，按照《疾病和有關(guān)健康問題國際統(tǒng)計分類第十修訂版》(ICD-10)[4]疾病分類標準進行分類統(tǒng)計，采用帕累托圖分析法對云南省公立醫(yī)院2017-2019年出院病人疾病譜構(gòu)成進行分析。

帕累托圖分析法又稱為ABC 分析圖法，其影響因素通常分為三類：A類是主要因素，其影響程度的累計百分數(shù)在 0%～80%；B類是一般因素，其影響程度的累計百分數(shù)在80%～90%；C類為次要因素，其影響程度的累計百分數(shù)在90%～100%[5]。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次研究收集整理云南省公立醫(yī)院2017-2019年出院病人信息，分別為4,976,321條、5,678,801條和6,085,739條。

2.2 疾病構(gòu)成及順位

云南省公立醫(yī)院2017年出院病人疾病構(gòu)成前五位的為呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、妊娠/分娩和產(chǎn)褥期、消化系統(tǒng)疾病、損傷和中毒；2018年疾病構(gòu)成前五位的為呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、妊娠/分娩和產(chǎn)褥期、損傷和中毒；2019年構(gòu)成前五位的為呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、妊娠/分娩和產(chǎn)褥期、泌尿生殖系統(tǒng)疾病。2017-2019年呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病一直位居疾病譜前兩位，消化系統(tǒng)由第四位上升到第三位，妊娠/分娩和產(chǎn)褥期由第三位下降到第四位，泌尿生殖系統(tǒng)疾病由第六位上升到第五位。

2.3 帕累托分析疾病構(gòu)成的價值

運用帕累托分析對云南省公立醫(yī)院2019年疾病譜病種分別進行排隊得出，出院病人A類因素系統(tǒng)疾病為呼吸、循環(huán)、消化、妊娠/分娩和產(chǎn)褥期、泌尿生殖、損傷和中毒、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病、傳染病和寄生蟲病、其他接收醫(yī)療服務(wù)和腫瘤，累計占比82.7%，是2019年云南省公立醫(yī)院收治的主要病種(見圖1)，2019年A類因素系統(tǒng)疾病住院費用占全病種總費用的82.3%。B類因素系統(tǒng)疾病為眼和附器、內(nèi)分泌/營養(yǎng)和代謝、起源于圍生期疾?。籆類因素系統(tǒng)疾病為神經(jīng)系統(tǒng)、精神和行為障礙、癥狀/體征和檢驗異常、耳和乳突疾病、皮膚和皮下組織疾病、血液/造血器官及免疫疾病、先天性畸形/變形和染色體異常。腫瘤在2017 年時為 B 因素，但在2018年和2019 年為A 因素。

圖1 2019 年云南省公立醫(yī)院出院病人疾病譜構(gòu)成的帕累托圖

2.4 出院病人疾病費用情況

云南省公立醫(yī)院出院病人住院總費用總體逐年增高，從2017年的298.90億元上升到2019年的367.64億元。2019年住院總費用排位前五的系統(tǒng)疾病依次為循環(huán)系統(tǒng)疾病(55.93億元)、呼吸系統(tǒng)疾病(43.58億元)、消化系統(tǒng)疾病(39.88億元)、損傷和中毒(38.05億元)、泌尿生殖系統(tǒng)疾病(26.35億元)，且近3年均是這5類疾病費用占比較高，見表1。

表1 云南省政府辦醫(yī)院2017-2019年出院病人住院總費用情況

人均醫(yī)療費用分析可知，扣除CPI指數(shù)影響，2017-2019年的人均醫(yī)療費用總體有所下降。2019年人均醫(yī)療費用排位前五的疾病依次為先天性畸形/變形和染色體異常(10,672.7元)、腫瘤(10,546.9元)、精神和行為障礙(9165.4元)、損傷和中毒(8337.9元)、其它接收醫(yī)療服務(wù)(7885.5元)，見表2。

表2 云南省公立醫(yī)院2017-2019年出院病人人均醫(yī)療費用情況

3 討論

3.1 云南的地區(qū)特點導致其主要疾病譜具有地區(qū)特點

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2019年云南省出院病人疾病構(gòu)成前五位依次為呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、妊娠/分娩和產(chǎn)褥期，泌尿生殖系統(tǒng)疾病，郭建新等[6]調(diào)查的全國住院患者按系統(tǒng)疾病排序前5位依次是循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、損傷和中毒、消化系統(tǒng)疾病、妊娠/分娩和產(chǎn)褥期，云南省的疾病譜與全國比較略有不同，云南省疾病譜首位為呼吸系統(tǒng)疾病，而全國疾病譜首位是循環(huán)系統(tǒng)疾病。其他地區(qū)的疾病譜也各有特色，如何學慶等[7]調(diào)查的新疆疾病譜前五位依次為呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、損傷和中毒、消化系統(tǒng)、妊娠和分娩；劉愛生等[8]調(diào)查的甘肅疾病譜前五位依次為惡性腫瘤、腦血管病和心臟病、消化道疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、損傷/中毒和外因的某些其他后果。云南由于地屬于青藏高原南延部分，海拔高差懸殊，日溫差大，空氣相對稀薄，加之云南經(jīng)濟快速發(fā)展帶來的城市化進程加快，讓云南的疾病譜有一定地區(qū)特點。

2017-2019年，呼吸系統(tǒng)疾病一直位居疾病系統(tǒng)順位的首位，主要病種為肺炎和慢性下呼吸道疾病，發(fā)生人群主要是幼兒和老年人，其原因一是幼兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟、抵御外界致病因素能力較弱，易受外界環(huán)境影響和入侵有關(guān)[9]，老年人隨著機體機能和免疫力下降，也容易貽患疾??；二是與全國狀況類似，隨著經(jīng)濟不斷增長，大量同時開工的建筑項目，交通運輸、機動車輛快速增加引起的汽車尾氣增多，空氣中的懸浮物增多，通過呼吸進入到呼吸道，并粘附在呼吸道及肺泡中，從而誘發(fā)并加劇了呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生[10]；三是云南常年空氣干燥、日間溫差較大，氣候變化無常，多變的天氣易誘發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病。

2017-2019年，循環(huán)系統(tǒng)疾病一直處于疾病系統(tǒng)順位的第二位，主要病種是腦血管病和高血壓。分析原因，主要是隨著社會和經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，攝取高蛋白、高脂肪食物增多，導致心腦血管疾病多發(fā)[11]；二是云南地方特色的飲食習慣和生活方式，如喜愛食用地方腌制品等高鹽食物、酗酒等不良生活方式；三是生活節(jié)奏加快，生活習慣發(fā)生改變，工作壓力增大，缺乏時間鍛煉身體，導致發(fā)病呈年輕化趨勢。

消化系統(tǒng)疾病順位由2017年的第四位上升到2019年第三位，主要原因一是隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏和方式的改變，人們的飲食方式不斷變化，暴飲暴食、飲食無定時或饑飽無常等不良的飲食習慣導致消化道疾病的發(fā)病率有所上升；二是云南部分地區(qū)的不良生活習慣，如喜食生肉、烹調(diào)方式生熟不分等導致。

妊娠/分娩和產(chǎn)褥期疾病順位由2017年的第三位降至2018年、2019年的第四位。2016年1月1日正式實施“全面二孩”政策[12，13]，導致2017年生育二胎人數(shù)爆增，生育率的突然釋放讓妊娠/分娩和產(chǎn)褥期疾病在2017年位居第三位。但之后的生育率快速回落，人們的生育意愿并沒有大幅提高[14]，讓妊娠/分娩和產(chǎn)褥期疾病在2018年、2019年降至第四位，與其他省份的研究結(jié)果類似[15，16]。

帕累托分析法是利用數(shù)理統(tǒng)計方法對事物的質(zhì)量問題、影響因素等進行排隊分析，發(fā)現(xiàn)主要因素的一種分析管理技術(shù)[17]。由意大利社會經(jīng)濟學家帕累托提出，又稱 80/20原則，即“做20%的事可以產(chǎn)出整個工作80%效果的法則”。

帕累托分析顯示，云南省2019年出院病人疾病譜前10位疾病為呼吸、循環(huán)、消化、妊娠/分娩和產(chǎn)褥期、泌尿生殖、損傷和中毒、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織、傳染病和寄生蟲病、其他接收醫(yī)療服務(wù)和腫瘤，累計占比82.7%。對重點病種的總費用分析顯示，2019年云南省疾病譜前10位系統(tǒng)疾病住院總費用占全病種費用的82.3%，2017-2019年，循環(huán)系統(tǒng)疾病的住院總費用均位于首位，且逐年增加；呼吸系統(tǒng)疾病總費用位居第二；消化系統(tǒng)疾病住院總費用由2017年的第四位上升到2019年的第三位；損傷和中毒住院總費用由2017年的第三位下降到2019年的第四位；泌尿生殖系統(tǒng)疾病住院總費用位居第五位。因此，應(yīng)加強對這些疾病的預防、診治和護理工作，也應(yīng)加大對這些系統(tǒng)相關(guān)科室醫(yī)療資源的投入及學科建設(shè)。但帕累托分析的主要因素、次要因素和一般因素不是一成不變的，會隨著生活方式、環(huán)境及醫(yī)療技術(shù)等的變化而變化。本研究中腫瘤2017年為 B 因素，但2018年、2019 年為A 因素，提示在接下來的工作中應(yīng)重視腫瘤在疾病譜中的變化。同時，定期對地區(qū)醫(yī)院病種進行帕累托分析，了解不同時期主要病種和多發(fā)病的變化趨勢，以便及時為地區(qū)的衛(wèi)生工作提供有利線索和依據(jù)。

3.2 需關(guān)注重點病種疾病人均費用負擔情況

人均費用按可比價格計算，2017-2019年有所下降，說明當前醫(yī)院控制費用方面有所成效。重點病種人均醫(yī)療費用分析發(fā)現(xiàn)，2017-2018年，腫瘤的人均醫(yī)療費用均排第一位，2019年下降為第二位，但仍較高，且帕累托分析上升為A因素。腫瘤疾病譜中又以惡性腫瘤構(gòu)成排首位。腫瘤疾病的發(fā)生主要與環(huán)境污染、食品污染、生活日用品質(zhì)量問題等有關(guān)[18]，而惡性腫瘤是目前嚴重威脅人類健康的主要疾病之一，治療負擔重，防治難度大。有分析顯示云南是癌癥高發(fā)區(qū)之一，如云南省的肺癌發(fā)生率是全國發(fā)生率的2倍[19]。因此，衛(wèi)生主管部門應(yīng)進一步完善該地區(qū)重點癌癥譜的診療規(guī)范，在地區(qū)推廣癌癥的機會性篩查，做到重點癌癥早診斷、早治療。

2017-2018年，先天性畸形/變形和染色體異常位的人均醫(yī)療費用居第二位，2019年上升為第一位，國內(nèi)其他研究也表明該類疾病治療費用較高[20]。近幾年來，先天性發(fā)育缺陷發(fā)生率的上升，一是可能與醫(yī)學技術(shù)水平的不斷提高有關(guān)；二是社會和家庭更重視孩子的出生質(zhì)量，主動參加檢測的意識大大提高；三是環(huán)境污染、現(xiàn)代化電子產(chǎn)品的大量使用，增加了先天畸形的發(fā)生率[21]。社會、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該多關(guān)注婦女和孕婦的健康，加強育齡婦女健康保健知識的宣傳，提高孕產(chǎn)婦保健意識，促進其積極參加健康檢查。

2017-2019年，云南省精神和行為障礙的人均醫(yī)療費用排第三位。2002年，世界衛(wèi)生組織(WHO)公布，精神障礙在我國疾病總負擔中排名首位，占全部疾病總傷殘調(diào)整生命年(DALYs)的17.5%，預計2020年將上升到疾病總負擔的 1/4[22]。隨著社會的發(fā)展，人們面臨的生活、工作壓力越來越大，競爭日益加劇，精神障礙患病率也不斷上升，精神衛(wèi)生狀況已經(jīng)成為社會不可回避的重要問題。在精神衛(wèi)生方面，政府要不斷完善公共衛(wèi)生管理機制，加強宣傳，提高居民精神衛(wèi)生知識水平；積極構(gòu)建精神障礙康復體系，保障精神衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展。

2018-2019年，損傷和中毒的人均醫(yī)療費用位居第四，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，損傷和中毒成為影響居民身體健康的主要原因之一，國內(nèi)亦有相同報道[23]。除交通事故或意外等因素外，云南因野生菌資源較為豐富，每年食用野生菌導致的中毒事件頻頻發(fā)生，連續(xù)多年位居全國之首，是一個嚴重威脅全省人民健康的公共衛(wèi)生問題[24]。

綜上所述，通過對云南省公立醫(yī)院出院病人疾病譜帕累托圖分析和重點疾病負擔進行分析，可以發(fā)現(xiàn)對當?shù)厝巳航】滴：Ρ容^大、疾病負擔比較重、需要積極控制和提供醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)疾病和單病種疾病，以確定云南省地區(qū)疾病預防、控制的重點。結(jié)合地區(qū)出院病人疾病譜特點及規(guī)律，建議：①在日常生活、工作中加大居民健康宣傳力度，針對目標人群、工作內(nèi)容等特點，采用行之有效的教育干預方法。如呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)為主的慢性病大多是由于不良的生活、行為方式引起，可以通過多渠道向居民宣講健康的生活行為和科學飲食才是有效預防疾病發(fā)生發(fā)展的重要途徑；云南每年在野生菌大量上市前開展宣傳、預警工作，及時為人們普及預防和食用野生菌基本常識等，以有效降低中毒等疾病發(fā)生。②對本地區(qū)醫(yī)院病種定期進行帕累托分析，以便了解不同階段主要病種、多發(fā)病種的變化趨勢，及時為本地區(qū)制定衛(wèi)生工作及合理配置衛(wèi)生資源提供參考依據(jù)。如帕累托分析提示，腫瘤2017年為 B 因素，但2018年、2019 年上升為A 因素，而且重點病種人均醫(yī)療費用近3年腫瘤均較高，由于大部分腫瘤還無法達到有效的治療水平，應(yīng)增加宣教力度，增強居民的自我保健意識，定期體檢，以做到腫瘤的早期診斷、早期治療，減少醫(yī)療支出。③根據(jù)出院病人疾病構(gòu)成分析，建議衛(wèi)生部門有針對性地建設(shè)有?？铺厣尼t(yī)院和相關(guān)科室，加大對當?shù)爻Ｒ姴》N的科研及新技術(shù)的投入，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，著力提高人們的健康水平。