龍 鯨，李 婧，楊 霞，劉 林，羅艷豐

(云南省健康發(fā)展研究中心，云南 昆明 650100)

疾病譜是指在整個(gè)疾病構(gòu)成中按疾病患病率(或死亡率)的高低而排列的順序[1]，是綜合反映某個(gè)國家或地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)水平的重要指標(biāo)。疾病譜會(huì)隨著不同地區(qū)的環(huán)境、氣候及地理?xiàng)l件的變化而變化，因此不同的地區(qū)有其特色的疾病譜。通過分析疾病譜，可以合理配置衛(wèi)生資源，對(duì)人力、物力和財(cái)力進(jìn)行合理投放，對(duì)各地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行更專業(yè)的結(jié)構(gòu)調(diào)整以及優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)[2]。同時(shí)可以在一定程度上了解和掌握疾病對(duì)各人群的危害程度，從疾病自身規(guī)律和特點(diǎn)了解其流行的狀況和水平[3]。本研究分析云南省公立醫(yī)院2017-2019年住院病案首頁信息，獲得出院病人疾病負(fù)擔(dān)、疾病構(gòu)成及順位變化等情況，為云南省合理配置衛(wèi)生資源、制定疾病防治策略提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)中云南省公立醫(yī)院住院病案首頁信息，以2017-2019年的出院病人信息為分析對(duì)象。

1.2 研究方法

以主要診斷為分類依據(jù)，按照《疾病和有關(guān)健康問題國際統(tǒng)計(jì)分類第十修訂版》(ICD-10)[4]疾病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，采用帕累托圖分析法對(duì)云南省公立醫(yī)院2017-2019年出院病人疾病譜構(gòu)成進(jìn)行分析。

帕累托圖分析法又稱為ABC 分析圖法，其影響因素通常分為三類：A類是主要因素，其影響程度的累計(jì)百分?jǐn)?shù)在 0%～80%；B類是一般因素，其影響程度的累計(jì)百分?jǐn)?shù)在80%～90%；C類為次要因素，其影響程度的累計(jì)百分?jǐn)?shù)在90%～100%[5]。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次研究收集整理云南省公立醫(yī)院2017-2019年出院病人信息，分別為4,976,321條、5,678,801條和6,085,739條。

2.2 疾病構(gòu)成及順位

云南省公立醫(yī)院2017年出院病人疾病構(gòu)成前五位的為呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、妊娠/分娩和產(chǎn)褥期、消化系統(tǒng)疾病、損傷和中毒；2018年疾病構(gòu)成前五位的為呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、妊娠/分娩和產(chǎn)褥期、損傷和中毒；2019年構(gòu)成前五位的為呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、妊娠/分娩和產(chǎn)褥期、泌尿生殖系統(tǒng)疾病。2017-2019年呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病一直位居疾病譜前兩位，消化系統(tǒng)由第四位上升到第三位，妊娠/分娩和產(chǎn)褥期由第三位下降到第四位，泌尿生殖系統(tǒng)疾病由第六位上升到第五位。

2.3 帕累托分析疾病構(gòu)成的價(jià)值

運(yùn)用帕累托分析對(duì)云南省公立醫(yī)院2019年疾病譜病種分別進(jìn)行排隊(duì)得出，出院病人A類因素系統(tǒng)疾病為呼吸、循環(huán)、消化、妊娠/分娩和產(chǎn)褥期、泌尿生殖、損傷和中毒、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病、傳染病和寄生蟲病、其他接收醫(yī)療服務(wù)和腫瘤，累計(jì)占比82.7%，是2019年云南省公立醫(yī)院收治的主要病種(見圖1)，2019年A類因素系統(tǒng)疾病住院費(fèi)用占全病種總費(fèi)用的82.3%。B類因素系統(tǒng)疾病為眼和附器、內(nèi)分泌/營養(yǎng)和代謝、起源于圍生期疾病；C類因素系統(tǒng)疾病為神經(jīng)系統(tǒng)、精神和行為障礙、癥狀/體征和檢驗(yàn)異常、耳和乳突疾病、皮膚和皮下組織疾病、血液/造血器官及免疫疾病、先天性畸形/變形和染色體異常。腫瘤在2017 年時(shí)為 B 因素，但在2018年和2019 年為A 因素。

圖1 2019 年云南省公立醫(yī)院出院病人疾病譜構(gòu)成的帕累托圖

2.4 出院病人疾病費(fèi)用情況

云南省公立醫(yī)院出院病人住院總費(fèi)用總體逐年增高，從2017年的298.90億元上升到2019年的367.64億元。2019年住院總費(fèi)用排位前五的系統(tǒng)疾病依次為循環(huán)系統(tǒng)疾病(55.93億元)、呼吸系統(tǒng)疾病(43.58億元)、消化系統(tǒng)疾病(39.88億元)、損傷和中毒(38.05億元)、泌尿生殖系統(tǒng)疾病(26.35億元)，且近3年均是這5類疾病費(fèi)用占比較高，見表1。

表1 云南省政府辦醫(yī)院2017-2019年出院病人住院總費(fèi)用情況

人均醫(yī)療費(fèi)用分析可知，扣除CPI指數(shù)影響，2017-2019年的人均醫(yī)療費(fèi)用總體有所下降。2019年人均醫(yī)療費(fèi)用排位前五的疾病依次為先天性畸形/變形和染色體異常(10,672.7元)、腫瘤(10,546.9元)、精神和行為障礙(9165.4元)、損傷和中毒(8337.9元)、其它接收醫(yī)療服務(wù)(7885.5元)，見表2。

表2 云南省公立醫(yī)院2017-2019年出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用情況

3 討論

3.1 云南的地區(qū)特點(diǎn)導(dǎo)致其主要疾病譜具有地區(qū)特點(diǎn)

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2019年云南省出院病人疾病構(gòu)成前五位依次為呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、妊娠/分娩和產(chǎn)褥期，泌尿生殖系統(tǒng)疾病，郭建新等[6]調(diào)查的全國住院患者按系統(tǒng)疾病排序前5位依次是循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、損傷和中毒、消化系統(tǒng)疾病、妊娠/分娩和產(chǎn)褥期，云南省的疾病譜與全國比較略有不同，云南省疾病譜首位為呼吸系統(tǒng)疾病，而全國疾病譜首位是循環(huán)系統(tǒng)疾病。其他地區(qū)的疾病譜也各有特色，如何學(xué)慶等[7]調(diào)查的新疆疾病譜前五位依次為呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、損傷和中毒、消化系統(tǒng)、妊娠和分娩；劉愛生等[8]調(diào)查的甘肅疾病譜前五位依次為惡性腫瘤、腦血管病和心臟病、消化道疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、損傷/中毒和外因的某些其他后果。云南由于地屬于青藏高原南延部分，海拔高差懸殊，日溫差大，空氣相對(duì)稀薄，加之云南經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展帶來的城市化進(jìn)程加快，讓云南的疾病譜有一定地區(qū)特點(diǎn)。

2017-2019年，呼吸系統(tǒng)疾病一直位居疾病系統(tǒng)順位的首位，主要病種為肺炎和慢性下呼吸道疾病，發(fā)生人群主要是幼兒和老年人，其原因一是幼兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟、抵御外界致病因素能力較弱，易受外界環(huán)境影響和入侵有關(guān)[9]，老年人隨著機(jī)體機(jī)能和免疫力下降，也容易貽患疾??；二是與全國狀況類似，隨著經(jīng)濟(jì)不斷增長，大量同時(shí)開工的建筑項(xiàng)目，交通運(yùn)輸、機(jī)動(dòng)車輛快速增加引起的汽車尾氣增多，空氣中的懸浮物增多，通過呼吸進(jìn)入到呼吸道，并粘附在呼吸道及肺泡中，從而誘發(fā)并加劇了呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生[10]；三是云南常年空氣干燥、日間溫差較大，氣候變化無常，多變的天氣易誘發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病。

2017-2019年，循環(huán)系統(tǒng)疾病一直處于疾病系統(tǒng)順位的第二位，主要病種是腦血管病和高血壓。分析原因，主要是隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，攝取高蛋白、高脂肪食物增多，導(dǎo)致心腦血管疾病多發(fā)[11]；二是云南地方特色的飲食習(xí)慣和生活方式，如喜愛食用地方腌制品等高鹽食物、酗酒等不良生活方式；三是生活節(jié)奏加快，生活習(xí)慣發(fā)生改變，工作壓力增大，缺乏時(shí)間鍛煉身體，導(dǎo)致發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)。

消化系統(tǒng)疾病順位由2017年的第四位上升到2019年第三位，主要原因一是隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏和方式的改變，人們的飲食方式不斷變化，暴飲暴食、飲食無定時(shí)或饑飽無常等不良的飲食習(xí)慣導(dǎo)致消化道疾病的發(fā)病率有所上升；二是云南部分地區(qū)的不良生活習(xí)慣，如喜食生肉、烹調(diào)方式生熟不分等導(dǎo)致。

妊娠/分娩和產(chǎn)褥期疾病順位由2017年的第三位降至2018年、2019年的第四位。2016年1月1日正式實(shí)施“全面二孩”政策[12，13]，導(dǎo)致2017年生育二胎人數(shù)爆增，生育率的突然釋放讓妊娠/分娩和產(chǎn)褥期疾病在2017年位居第三位。但之后的生育率快速回落，人們的生育意愿并沒有大幅提高[14]，讓妊娠/分娩和產(chǎn)褥期疾病在2018年、2019年降至第四位，與其他省份的研究結(jié)果類似[15，16]。

帕累托分析法是利用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法對(duì)事物的質(zhì)量問題、影響因素等進(jìn)行排隊(duì)分析，發(fā)現(xiàn)主要因素的一種分析管理技術(shù)[17]。由意大利社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)家帕累托提出，又稱 80/20原則，即“做20%的事可以產(chǎn)出整個(gè)工作80%效果的法則”。

帕累托分析顯示，云南省2019年出院病人疾病譜前10位疾病為呼吸、循環(huán)、消化、妊娠/分娩和產(chǎn)褥期、泌尿生殖、損傷和中毒、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織、傳染病和寄生蟲病、其他接收醫(yī)療服務(wù)和腫瘤，累計(jì)占比82.7%。對(duì)重點(diǎn)病種的總費(fèi)用分析顯示，2019年云南省疾病譜前10位系統(tǒng)疾病住院總費(fèi)用占全病種費(fèi)用的82.3%，2017-2019年，循環(huán)系統(tǒng)疾病的住院總費(fèi)用均位于首位，且逐年增加；呼吸系統(tǒng)疾病總費(fèi)用位居第二；消化系統(tǒng)疾病住院總費(fèi)用由2017年的第四位上升到2019年的第三位；損傷和中毒住院總費(fèi)用由2017年的第三位下降到2019年的第四位；泌尿生殖系統(tǒng)疾病住院總費(fèi)用位居第五位。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這些疾病的預(yù)防、診治和護(hù)理工作，也應(yīng)加大對(duì)這些系統(tǒng)相關(guān)科室醫(yī)療資源的投入及學(xué)科建設(shè)。但帕累托分析的主要因素、次要因素和一般因素不是一成不變的，會(huì)隨著生活方式、環(huán)境及醫(yī)療技術(shù)等的變化而變化。本研究中腫瘤2017年為 B 因素，但2018年、2019 年為A 因素，提示在接下來的工作中應(yīng)重視腫瘤在疾病譜中的變化。同時(shí)，定期對(duì)地區(qū)醫(yī)院病種進(jìn)行帕累托分析，了解不同時(shí)期主要病種和多發(fā)病的變化趨勢(shì)，以便及時(shí)為地區(qū)的衛(wèi)生工作提供有利線索和依據(jù)。

3.2 需關(guān)注重點(diǎn)病種疾病人均費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況

人均費(fèi)用按可比價(jià)格計(jì)算，2017-2019年有所下降，說明當(dāng)前醫(yī)院控制費(fèi)用方面有所成效。重點(diǎn)病種人均醫(yī)療費(fèi)用分析發(fā)現(xiàn)，2017-2018年，腫瘤的人均醫(yī)療費(fèi)用均排第一位，2019年下降為第二位，但仍較高，且帕累托分析上升為A因素。腫瘤疾病譜中又以惡性腫瘤構(gòu)成排首位。腫瘤疾病的發(fā)生主要與環(huán)境污染、食品污染、生活日用品質(zhì)量問題等有關(guān)[18]，而惡性腫瘤是目前嚴(yán)重威脅人類健康的主要疾病之一，治療負(fù)擔(dān)重，防治難度大。有分析顯示云南是癌癥高發(fā)區(qū)之一，如云南省的肺癌發(fā)生率是全國發(fā)生率的2倍[19]。因此，衛(wèi)生主管部門應(yīng)進(jìn)一步完善該地區(qū)重點(diǎn)癌癥譜的診療規(guī)范，在地區(qū)推廣癌癥的機(jī)會(huì)性篩查，做到重點(diǎn)癌癥早診斷、早治療。

2017-2018年，先天性畸形/變形和染色體異常位的人均醫(yī)療費(fèi)用居第二位，2019年上升為第一位，國內(nèi)其他研究也表明該類疾病治療費(fèi)用較高[20]。近幾年來，先天性發(fā)育缺陷發(fā)生率的上升，一是可能與醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷提高有關(guān)；二是社會(huì)和家庭更重視孩子的出生質(zhì)量，主動(dòng)參加檢測(cè)的意識(shí)大大提高；三是環(huán)境污染、現(xiàn)代化電子產(chǎn)品的大量使用，增加了先天畸形的發(fā)生率[21]。社會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該多關(guān)注婦女和孕婦的健康，加強(qiáng)育齡婦女健康保健知識(shí)的宣傳，提高孕產(chǎn)婦保健意識(shí)，促進(jìn)其積極參加健康檢查。

2017-2019年，云南省精神和行為障礙的人均醫(yī)療費(fèi)用排第三位。2002年，世界衛(wèi)生組織(WHO)公布，精神障礙在我國疾病總負(fù)擔(dān)中排名首位，占全部疾病總傷殘調(diào)整生命年(DALYs)的17.5%，預(yù)計(jì)2020年將上升到疾病總負(fù)擔(dān)的 1/4[22]。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們面臨的生活、工作壓力越來越大，競(jìng)爭(zhēng)日益加劇，精神障礙患病率也不斷上升，精神衛(wèi)生狀況已經(jīng)成為社會(huì)不可回避的重要問題。在精神衛(wèi)生方面，政府要不斷完善公共衛(wèi)生管理機(jī)制，加強(qiáng)宣傳，提高居民精神衛(wèi)生知識(shí)水平；積極構(gòu)建精神障礙康復(fù)體系，保障精神衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展。

2018-2019年，損傷和中毒的人均醫(yī)療費(fèi)用位居第四，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，損傷和中毒成為影響居民身體健康的主要原因之一，國內(nèi)亦有相同報(bào)道[23]。除交通事故或意外等因素外，云南因野生菌資源較為豐富，每年食用野生菌導(dǎo)致的中毒事件頻頻發(fā)生，連續(xù)多年位居全國之首，是一個(gè)嚴(yán)重威脅全省人民健康的公共衛(wèi)生問題[24]。

綜上所述，通過對(duì)云南省公立醫(yī)院出院病人疾病譜帕累托圖分析和重點(diǎn)疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行分析，可以發(fā)現(xiàn)對(duì)當(dāng)?shù)厝巳航】滴：Ρ容^大、疾病負(fù)擔(dān)比較重、需要積極控制和提供醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)疾病和單病種疾病，以確定云南省地區(qū)疾病預(yù)防、控制的重點(diǎn)。結(jié)合地區(qū)出院病人疾病譜特點(diǎn)及規(guī)律，建議：①在日常生活、工作中加大居民健康宣傳力度，針對(duì)目標(biāo)人群、工作內(nèi)容等特點(diǎn)，采用行之有效的教育干預(yù)方法。如呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)為主的慢性病大多是由于不良的生活、行為方式引起，可以通過多渠道向居民宣講健康的生活行為和科學(xué)飲食才是有效預(yù)防疾病發(fā)生發(fā)展的重要途徑；云南每年在野生菌大量上市前開展宣傳、預(yù)警工作，及時(shí)為人們普及預(yù)防和食用野生菌基本常識(shí)等，以有效降低中毒等疾病發(fā)生。②對(duì)本地區(qū)醫(yī)院病種定期進(jìn)行帕累托分析，以便了解不同階段主要病種、多發(fā)病種的變化趨勢(shì)，及時(shí)為本地區(qū)制定衛(wèi)生工作及合理配置衛(wèi)生資源提供參考依據(jù)。如帕累托分析提示，腫瘤2017年為 B 因素，但2018年、2019 年上升為A 因素，而且重點(diǎn)病種人均醫(yī)療費(fèi)用近3年腫瘤均較高，由于大部分腫瘤還無法達(dá)到有效的治療水平，應(yīng)增加宣教力度，增強(qiáng)居民的自我保健意識(shí)，定期體檢，以做到腫瘤的早期診斷、早期治療，減少醫(yī)療支出。③根據(jù)出院病人疾病構(gòu)成分析，建議衛(wèi)生部門有針對(duì)性地建設(shè)有?？铺厣尼t(yī)院和相關(guān)科室，加大對(duì)當(dāng)?shù)爻Ｒ姴》N的科研及新技術(shù)的投入，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，著力提高人們的健康水平。