林燕娟，張洪實，黃逸純，黃耀奎通信作者)

（汕頭市中心醫(yī)院（中山大學附屬汕頭醫(yī)院）內鏡中心，廣東 汕頭 515031）

0 引言

大腸憩室在消化內鏡檢查中發(fā)現(xiàn)率比較高，該病在外科中的診療有一定的難度，以結腸多發(fā)[1]。腸憩室常常伴有一定的臨床癥狀[2]，主要為腹部不適，非轉移性右下腹痛等[3-4]，有研究認為不同的飲食習慣可以影響憩室內糞石形成[5-7]，而憩室內糞石嵌頓是引起憩室炎的一個重要因素[8]。近幾年，國內外學者針對腸憩室及糞石的研究大多集中在診斷、并發(fā)癥、保守治療、外科治療等方面[9-17]，鮮少內鏡下處理腸憩室糞石嵌頓的相關報道。本文就汕頭市中心醫(yī)院內鏡中心近2年電子大腸鏡下發(fā)現(xiàn)大腸憩室糞石嵌頓內鏡下松解治療患者85 例，現(xiàn)總結護理配合經驗報道如下。

1 一般資料

汕頭市中心醫(yī)院內鏡中心是粵東地區(qū)率先開展單人電子大腸鏡檢查的醫(yī)院，2018 年7 月1 日至2020 年8 月31 日共完成單人電子大腸鏡檢查18717 例，發(fā)現(xiàn)大腸憩室患者1536例，伴糞石嵌頓者85 例，其中男性57 例，女性28 例，年齡21-79 歲，平均（52.7±12.1）歲，盲腸、升結腸包括肝曲結腸是憩室糞石嵌頓的常見節(jié)段，占72.9%（62/85），橫結腸次之，占21.2%（18/85），乙狀結腸占5.9%（5/85）。腸憩室糞石嵌頓以單個憩室常見，占91.8%（78/85），多發(fā)憩室糞石嵌頓占8.2%（7/85）。憩室糞石嵌頓患者中，有腹部疼痛癥狀的患者38 例，不典型癥狀患者26 例。

2 治療方法

大腸憩室糞石嵌頓，多數(shù)情況下開口都比較小，直徑通常在0.5-1.0cm 之間，嵌頓糞石直徑在1.0-2.0cm 之間，糞石質地硬，韌性大，多數(shù)表面黃色，內部黃褐色至黑色，松解過程主要使用活檢鉗從嵌頓的憩室四周向開口方向緩緩擠壓，類似“擠痘痘”，有一半左右的糞石能順利松解，部分因開口過小無法擠出則使用活檢鉗閉合狀態(tài)越過開口后緩緩打開，鉗夾分塊，可以逐步分塊將嵌頓的糞石完全取出或使其結構松散破壞，再配合擠壓松解，即使失敗也能加快其自行排出，此方法處理過的患者后期復查部分原病變部位的糞石可自行排出。但是由于憩室病變部位肌層缺失，壁薄，操作過程必須在有充分把握下進行，以免穿孔出血。

3 護理配合

3.1 護理人員基本要求

護士進行內鏡護理配合，需參加護理工作三年以上及內鏡護理工作一年以上。由于不能預測患者是否合并腸憩室，腸憩室是否伴有糞石嵌頓，僅在發(fā)現(xiàn)大腸憩室糞石嵌頓患者時由主檢醫(yī)生評估后再實施治療，護士需要熟練掌握內鏡各種器械的使用方法尤其是一次性活檢鉗的使用技巧[18-19]，需要了解大腸憩室的生理病理情況和糞石嵌頓松解的技巧，經驗豐富，配合純熟，反應迅速。

3.2 儀器設備

護士按照腸鏡檢查準備儀器設備：奧林巴斯CV-290+CLV-290SL 主機連接奧林巴斯電子大腸鏡CF-290 系列，檢查主機及系統(tǒng)是否正常運作，吸引性能是否良好，注水瓶里是否有適量蒸餾水，COOK 一次性活檢鉗（DBF-2.4-230-S），氧氣，監(jiān)護儀，急救器械及藥品箱備用狀態(tài)。

3.3 患者準備

患者腸道的清潔在結腸鏡診治中起著決定性的作用[20-21]。結合中國消化內鏡診療相關腸道準備指南[22]，我院自2019 年12 月6 日起腸鏡申請單開始綁定復方聚乙二醇電解質散劑Ⅱ（和爽）68.56g×3 包聯(lián)合西甲硅油40mg/mL×30mL/瓶作為腸道準備藥物[23]。

3.4 術中配合

患者行結腸鏡檢查，護士首先指導患者采取左側屈膝臥位，檢查中醫(yī)生根據(jù)進鏡的具體情況及患者自身的個體差異，少部分情況在術中要求患者改變體位至仰臥位，護士要耐心地指導、協(xié)助患者達到理想的臥位姿勢 ，并向患者說明通過改變體位的目的，以緩解患者的緊張情緒，必要時壓迫腹部，使插鏡的難度明顯降低，腸鏡順利到達回盲部。

當發(fā)現(xiàn)患者大腸憩室伴有糞石嵌頓時，醫(yī)生評估完畢，下達松解糞石的口頭醫(yī)囑后，護士準備登記表，咨詢并記錄患者相關的情況，包括一般情況，主訴：有無腹痛或不適及主要部位，發(fā)作次數(shù)，發(fā)作時間，間隔時間，重點是與憩室部位相對應的腹部癥狀。然后協(xié)助醫(yī)生做好知情同意，主檢醫(yī)生與患者及家屬做好充分溝通，告知憩室糞石嵌頓可能與患者目前的癥狀有一定的關系，松解成功大部分可緩解相應的癥狀，但由于憩室糞石大小無法評估，松解成功率在50%左右，且因為憩室壁薄，松解過程有一定幾率發(fā)生穿孔，可通過外科治療或內鏡下鈦夾封閉等代替方案來減少對患者的影響，征詢患者及家屬同意并簽字確認行大腸憩室糞石嵌頓內鏡下松解治療，護士準備器械，注意檢查活檢鉗型號是否為DBF-2.4-230-S，切勿拿成DBF-2.4-160-S 即胃鏡活檢鉗，以免因鉗身較短影響操作。

配合護士右手收緊COOK 一次性活檢鉗（DBF-2.4-230-S）的手柄并抬高右手，左手遞交閉合狀態(tài)的活檢鉗予醫(yī)生進入活檢孔道，如有些醫(yī)生操作需要，則由配合護士左手送活檢鉗進入活檢孔道，送活檢鉗時務必要緩慢一小段一小段地送入，當活檢鉗暴露在鏡面視野停止送鉗。右手收緊活檢鉗使用閉合狀態(tài)配合醫(yī)生在憩室周圍探查，多數(shù)情況可以將隱藏在黏膜以下糞石的大致輪廓展現(xiàn)出來，然后采用“擠痘痘”的方法，將活檢鉗由外到內輕柔擠壓糞石邊緣，使其向開口方向溢出，當腸憩室開口面積與糞石表面積的比例超過1/3時，松解過程較簡單。當開口過小或糞石過大無法擠壓松解時，則使用活檢鉗越過開口后于憩室內部，在糞石表面緩慢打開，如需調整角度則緩慢旋轉手柄將活檢鉗開口調整到糞石表面適當位置并頂住糞石，嘗試收緊活檢鉗鉗夾糞石體部，部分可拖拽后分塊取出，但仍有44.7%（38/85）質硬糞石松解失敗。操作完畢出活檢鉗時，應先用左手將其拉出約15 厘米左右的長度，鉗身抓到右手中，后打圈、再抬高右手，活檢鉗從內鏡活檢孔道退出。

3.5 術后護理

做好術后宣教，告知患者大腸憩室糞石嵌頓內鏡下松解治療完成情況，囑咐患者注意腹部情況的變化，當出現(xiàn)突發(fā)的腹痛、腹痛難忍或便血等異常情況需盡快來診（門診患者）或及時告知主管醫(yī)生（住院患者）。指導患者術后腹部無不適即可進食水及流質，逐步過渡到正常飲食，平時多飲水，日常飲食中應當進食高熱量、高蛋白、豐富維生素、高纖維素飲食，忌辛辣、油炸等刺激性飲食。生活規(guī)律，保持心情愉快，避免出現(xiàn)便秘，養(yǎng)成定時排便的習慣，保證每天排便1-2 次。告知治療后1 周左右會有電話隨訪，并做好隨訪登記。

4 治療結果

在使用活檢鉗行“擠痘痘”式松解過程中我們發(fā)現(xiàn)，當腸憩室開口面積與糞石表面積的比例超過1/3 時，松解比較容易（圖1），反之則松解困難（圖2），需要使用活檢鉗越過開口后展開并小心鉗夾分塊糞石，少部分糞石可完全取盡，多數(shù)只能使其體積縮小或結構破壞，再使用“擠痘痘”方式繼續(xù)松解，一次性松解成功的占41.2%（35/85），經過活檢鉗處理糞石后再次松解成功的占首次松解失敗的24.0%（12/50）,總的松解成功率為55.3%（47/85）。未發(fā)生與內鏡下治療相關的并發(fā)癥。

圖1 圖2 圖3

5 隨訪情況

效果評價：腹痛或腹部癥狀為自覺癥狀，無客觀的評價指標，本研究采用記錄病史和隨訪，根據(jù)患者自覺癥狀變化作為指標。有效：自覺腹痛或腹部不適消失，發(fā)作次數(shù)減少，每次發(fā)作時間減少，發(fā)作間隔時間延長等。無效：自覺癥狀與之前無明顯變化。

85 例腸憩室糞石嵌頓患者中，有自主癥狀的占75.3%（64/85），其中不規(guī)律下腹痛占44.7%（38/85），癥狀不典型的占30.6%（26/85），包括腹部不適，排便前腹痛等。在成功松解的47 例患者中，合并闌尾炎2 例行外科手術，余下45 例患者于松解治療后1 周電話隨訪，陽性癥狀者33 例，癥狀消失或明顯好轉者占90.9%（30/33），松解失敗的38 例患者中，陽性癥狀29 例，于操作后1 周電話隨訪，癥狀有不同程度好轉的占55.2%（16/29）。

6 護理體會及討論

6.1 大腸憩室糞石嵌頓的病理生理特點

因右半結腸的解剖特點是腸壁的總厚度相對于左半結腸和直腸薄，腸壁張力及結腸腔和腹腔的壓力差是結腸憩室的主要病因[24],故此右半結腸憩室常見，由于食物殘渣中的某些成分進入到憩室內部形成糞石的核心，由小的糞石慢慢變大，堵塞開口，引起憩室炎癥，發(fā)生各種癥狀和并發(fā)癥，給臨床診斷和治療造成一定的難度。護士應了解大腸憩室糞石嵌頓的病理生理特點，配合動作敏捷輕柔，避免憩室出血、穿孔等并發(fā)癥。

6.2 大腸憩室糞石嵌頓內鏡下松解治療護理配合的重點

內鏡檢查是確診腸憩室的最佳方法[25-26]，內鏡醫(yī)師作為檢查者，并未充分意識到大腸憩室糞石嵌頓的實際意義，往往只報告嵌頓的情況而較少有人嘗試將糞石松解。我科有相關診療經驗，作為助手的配合護士首先應熟悉單人腸鏡檢查配合流程，并具有一種“見石而動”的心理準備，當發(fā)現(xiàn)大腸憩室糞石嵌頓時，應該參與評估，隨時做好醫(yī)生下達糞石松解的口頭醫(yī)囑并迅速反應，熟悉流程：包括詢問登記相關病史，協(xié)助知情告知，準備相關器械并熟悉掌握活檢鉗的使用技巧等。松解過程中根據(jù)糞石嵌頓的情況，先使用閉合鉗瓣狀態(tài)下的活檢鉗鉗瓣頭部由憩室四周向開口擠壓以評估黏膜下糞石嵌頓的情況，大部分情況下可以了解糞石實際大小，松懈過程輕柔且穩(wěn)定地由糞石周圍向開口呈“擠痘痘”方式進行，通過此方法約有半數(shù)憩室糞石能松解成功，由于松解糞石需要增加診查時間，護士了解配合重點，可節(jié)約時間并增加糞石松解的成功率。

6.3 大腸憩室糞石嵌頓內鏡下松解治療護理配合的難點

雖然有半數(shù)的大腸憩室糞石嵌頓通過“擠痘痘”方式能順利松解，但是首次松解不成功的憩室糞石則存在憩室周圍黏膜因反復擠壓出血水腫（圖3）、開口過小無法松解的情況，此時則使用活檢鉗鉗瓣閉合狀態(tài)越過開口后緩緩打開，護士需熟練掌握活檢鉗的使用技巧，快速靈活旋轉活檢鉗，使其可以對準糞石稍凹陷部位或較細部分反復鉗夾，可使糞石逐步分塊而完全取出或使其結構松散破壞，逐漸變小，加快其排出。由于憩室病變部位肌層缺失，壁薄，操作過程必須動作輕柔，質地堅硬的結石難以奏效，不宜勉強，以免穿孔出血。而松解過程花費一定的時間，需要護士耐心和醫(yī)生配合操作，并及時觀察麻醉患者生命體征情況，清醒患者隨時詢問患者有無明顯腹部疼痛。通過大腸憩室糞石嵌頓松解治療術后護理和隨訪，我們發(fā)現(xiàn)松解成功后與憩室糞石嵌頓直接相關的癥狀如腹痛可消失或明顯好轉，即使松解不成功的糞石也因為糞石結構被破壞，仍有部分糞石能自行排出，患者癥狀也有改善。故此內鏡檢查中發(fā)現(xiàn)大腸憩室糞石嵌頓使用一些方法予以松解有較大的臨床意義，護士應掌握護理配合難點，配合嫻熟，是大腸憩室糞石嵌頓內鏡下松解治療成功的關鍵。

1-1 開口較大的糞石 2-1 開口較小的糞石3-1 開口小的糞石

[5] Jacobs DO.Clinical practice.Diverticulitis[J].N Engl J Med,2007,357(20):2057-2066.

[6] Tarleton S,Dibaise JK.Low-residue diet in diverticular disease:putting all end to a myth[J].Nutr Clin Pract,2011,26(2):137-142.

[7] Dahl C, Crichton M, Jenkins J, et al.Evidence for Dietary Fibre Modification in the Recovery and Prevention of Reoccurrence of Acute, Uncomplicated Diverticulitis: A Systematic Literature Review[J].Nutrients,2018,10(2).

[8] Swanson SM, Strate LL.. Acute Colonic Diverticulitis[J].Annals of internal medicine,2018,168(9):ITC65-ITC80.

[9] Van Dijk ST, Bos K, Be Boer MGJ, et al.A systematic review and meta-analysis of outpatient treatment for acute diverticulitis[J].International journal of colorectal disease,2018,33(5):505-512.

[10] Fornaro R, Caristo G, R Rosa RD, et al.Surgical management of acute diverticulitis. An update based on our experience and literature data[J]. Annali italiani di chirurgia,2019,90:432-441

[11] Huston JM, Zuckerbraun BS, Moore LJ,et al.Antibiotics versus No Antibiotics for the Treatment of Acute Uncomplicated Diverticulitis: Review of the Evidence and Future Directions[J].Surgical infections,2018,19(7):648-654.

[12] Bugiantella W, Rondelli F, Longaroni M, et al.Left colon acute diverticulitis: an update on diagnosis, treatment and prevention[J].International journal of surgery (London,England),2015,13:157-164.

[13] Ahmadi N, Ravindran P, Kim T,et al.C-reactive protein trajectory in the first 48 hours predicts the need for intervention in conservative management of acute diverticulitis[J].ANZ journal of surgery,2020,04.

[14] 姜洪華,周福生,黃春梅.結腸憩室139 例臨床分析[J].中國全科醫(yī)學,2007,10(14):1188-1189.

[15] 華正豪,董蘅,盧燕雯,等.成人癥狀性腸憩室病的特征分析[J].上海醫(yī)學,2008,31(5):356-357.

[16] 高陽,范麗萍.盲腸憩室糞石嵌頓并憩室炎一例內鏡治療[J].臨床誤診誤治,2013,26(6):36-37.

[17] 陳玉晶,羅麗芳,劉彩霞,等.美克爾憩室患兒31 例圍術期護理[J].齊魯護理雜志,2012,18(32):56-58.

[18] 綦利平. 內鏡活檢鉗臨床使用技巧[J]. 臨床消化病雜志,2018,30(3):202-204.

[19] 潘玉鳳,徐蘭英.內鏡活檢鉗的維護與消毒[J].中華全科醫(yī)學,2008,6(10):1085-1085,封3.

[20] 劉自帥,金世柱,楊寧寧,等.影響結腸鏡檢查的基礎質量控制因素[J].胃腸病學和肝病學雜志,

[21] 中華醫(yī)學會消化內鏡學分會.中國消化內鏡診療相關腸道準備共識意見[J].中華消化內鏡雜志,2013,30(10):541-549.19,28(9):1038-1041.

[22] 中國醫(yī)師協(xié)會內鏡醫(yī)師分會消化內鏡專業(yè)委員會,李兆申,令狐恩強,中國抗癌協(xié)會腫瘤內鏡學專業(yè)委員會.中國消化內鏡診療相關腸道準備指南精簡版(2019 年,上海)[J].中華消化雜志,2019,39(7):438-443.

[23] 黃耀奎,林燕娟,張洪實,等.和爽聯(lián)合西甲硅油在腸鏡診療中的應用[J].醫(yī)藥前沿,2020,10(15):232-234.

[24] Sejdinovic R,Salihefendic N,Pandza H,et al.Characteristics of acute abdominal pain in lower abdomen in patients hospitalized in general hospimL Tesanj[J].Med Arh,2011,65(3):145-148.

[25] 張文潔,李曉燕,張磊,等.353 例結腸憩室臨床及結腸鏡資料分析[J].山東醫(yī)藥,2008,48(19):142-143.

[26] 魏秀芹.136 例結腸憩室病的內鏡特點及臨床分析[J].胃腸病學和肝病學雜志,2011,20(9):825-826.