李襯襯，邱玉婷，黃如，張智勇

（1.佳木斯大學(xué)研究生部，黑龍江 佳木斯 154002；2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)療科，黑龍江 佳木斯 154002）

0 引言

全科醫(yī)學(xué)在中國(guó)起步較晚，是一門新興的學(xué)科。其整合了臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)等學(xué)科[1]，不僅是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的二級(jí)學(xué)科，更是一門綜合性學(xué)科。全科醫(yī)生的培養(yǎng)亦成為全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的焦點(diǎn)。我國(guó)對(duì)全科醫(yī)生臨床能力的評(píng)價(jià)方法曾經(jīng)主要集中在客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（Objectivestructured clinical examination，OSCE）、多源反饋（multisource feedback，MSF）、 小型臨床評(píng)價(jià)練習(xí)（ mini clinical evaluation exercise，mini - CEX）等[2]方面，缺乏科學(xué)的培訓(xùn)方法和專業(yè)的培訓(xùn)工具。自列斯特評(píng)估包1994 年由英國(guó)列斯特大學(xué)的Robin Fraser[3]教授提出，并通過(guò)對(duì)其內(nèi)容、信度、效度及權(quán)重的不斷修正與論證[4-5]，目前被公認(rèn)為可以對(duì)全科醫(yī)生的應(yīng)診能力及崗位勝任力進(jìn)行培訓(xùn)，并可對(duì)其培訓(xùn)過(guò)程中及結(jié)束時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]，目前已在小范圍應(yīng)用，本文旨在對(duì)全科醫(yī)生培養(yǎng)的現(xiàn)狀及列斯特評(píng)估包的應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)，同時(shí)希望給全科醫(yī)生的培養(yǎng)提供思路。

2 全科醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀

目前我國(guó)全科醫(yī)生的培養(yǎng)參照全科大綱，但現(xiàn)行大綱并沒(méi)有被很好的將全科思維貫穿其中，導(dǎo)致在帶教老師教學(xué)及全科規(guī)培醫(yī)生的學(xué)習(xí)接受過(guò)程中仍存在一些問(wèn)題，如全科規(guī)培醫(yī)生在33 個(gè)月培訓(xùn)完成時(shí)不能很好地通過(guò)考核及其無(wú)法勝任基層社區(qū)服務(wù)，以下從幾個(gè)方面進(jìn)行探討。

2.1 全科規(guī)培醫(yī)生的診療水平及學(xué)習(xí)能力

我國(guó)全科規(guī)培醫(yī)生除外并軌專碩的醫(yī)生來(lái)自于定向單位或者臨床本科畢業(yè)學(xué)生。在進(jìn)入全科規(guī)培之前，對(duì)全科的認(rèn)識(shí)較為片面。在輪轉(zhuǎn)過(guò)程中，不能夠很好的建立全科診療思維，在專業(yè)科室接診患者的過(guò)程仍很大程度利用高精尖的診療儀器。而全科醫(yī)生應(yīng)在借助較少的輔助檢查的幫助下最大程度的幫助患者解決問(wèn)題[7]，因其面對(duì)的疾病廣泛，檢查手段有限，對(duì)其識(shí)別疾病的能力要求較高，這也體現(xiàn)在全科規(guī)培醫(yī)生基層輪轉(zhuǎn)6 個(gè)月過(guò)程中，對(duì)常見(jiàn)病，多發(fā)病，慢性病及急癥的診療過(guò)程中。

2.2 全科教育師資水平

全科規(guī)培醫(yī)生不論是在三甲醫(yī)院進(jìn)行?？茖W(xué)習(xí)還是在基層中心學(xué)習(xí)都有固定的帶教老師，三甲醫(yī)院的全科帶教老師是各個(gè)科室領(lǐng)導(dǎo)安排或自愿擔(dān)任。在對(duì)全科規(guī)培醫(yī)生的教育方面，有以下幾個(gè)方面的問(wèn)題。師資準(zhǔn)入不夠規(guī)范，根據(jù)王春元等[8]相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)全科帶教碩士?jī)H有不到半數(shù)參加過(guò)全科師資培訓(xùn)，基層中心的帶教老師很大部分在教育水平明顯能力不足，這說(shuō)明部分師資可能不具備帶教資格；帶教積極性不高，帶教老師身為?？漆t(yī)生，沒(méi)有辦法很好地將全科臨床思維應(yīng)用到臨床診療中[9]。其不僅需要承擔(dān)專業(yè)科室的工作任務(wù)，還需要承擔(dān)全科帶教，其自身認(rèn)為專業(yè)不符或者并非熱愛(ài)教學(xué)，加上投入與產(chǎn)出不成比例，導(dǎo)致其不愿意成為全科帶教老師；全科師資培訓(xùn)時(shí)間短，培訓(xùn)內(nèi)容不夠規(guī)范。全科師資進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)間約為1 周左右，其培訓(xùn)內(nèi)容偏重專業(yè)知識(shí)，對(duì)于自身提高仍停留在專業(yè)知識(shí)及技能層面，對(duì)于全科的認(rèn)識(shí)不足[10]；全科醫(yī)學(xué)科建立仍不夠完善，全科規(guī)培醫(yī)生沒(méi)有自己的臨床科室，很多完成規(guī)培的全科醫(yī)生仍在專業(yè)科室進(jìn)行工作[11]，導(dǎo)致教育資源浪費(fèi)。以上種種方面是目前我國(guó)全科教育發(fā)展目前所面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題。

3 列斯特評(píng)估包

3.1 列斯特評(píng)估包在國(guó)內(nèi)外的使用

列斯特評(píng)估包是1994 年由英國(guó)萊斯特大學(xué)教授Robin Fraser 提出并證明該評(píng)估工具可作為全科醫(yī)（學(xué)）生的評(píng)價(jià)工具[4-5]。Fraser 等[3]最終證明了具有很高的效度。列斯特評(píng)估包在英國(guó)、科威特等國(guó)家得到了廣泛認(rèn)可和應(yīng)用[12-13]，其作為標(biāo)準(zhǔn)也在澳大利亞、南非，美國(guó)部分州等地方應(yīng)用。直至2014 年在我國(guó)國(guó)內(nèi)應(yīng)用仍罕見(jiàn)，近幾年由于全科醫(yī)學(xué)發(fā)展興起，由首都醫(yī)科大學(xué)引入我國(guó)。2016 年陳亮等利用列斯特評(píng)估包對(duì)上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中全科醫(yī)生門診接診能力進(jìn)行培訓(xùn)，結(jié)果體現(xiàn)了列斯特評(píng)估包的培訓(xùn)作用[14]；2017 年魏學(xué)娟等研究發(fā)現(xiàn)列斯特評(píng)估包在北京市不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的8 名全科醫(yī)生進(jìn)行應(yīng)用證實(shí)了其可作為培訓(xùn)教學(xué)工具[15]；同年高青等在深圳市寶安區(qū)對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行教學(xué)沙龍活動(dòng)的培訓(xùn)效果利用列斯特評(píng)估包進(jìn)行評(píng)價(jià)證實(shí)了其可作為評(píng)價(jià)工具[16]；2019 年封玉琴等相關(guān)研究證實(shí)了列斯特評(píng)估包對(duì)于全科醫(yī)師技能的評(píng)估作用[17]，等研究證實(shí)了列斯特評(píng)估包對(duì)于全科規(guī)培醫(yī)生或是全科醫(yī)師都具有培訓(xùn)和評(píng)價(jià)的作用。

3.2 列斯特評(píng)估包

列斯特評(píng)估包共包含七個(gè)大項(xiàng)39 個(gè)條目，既可作為培訓(xùn)工具，亦可作為培訓(xùn)過(guò)程中及結(jié)束時(shí)的評(píng)價(jià)工具[18]。從其內(nèi)容可以發(fā)現(xiàn)其作為評(píng)價(jià)及培訓(xùn)工具的合理性。

接診和病史采集方面對(duì)于患者的態(tài)度要平易近人，這是作為全科醫(yī)生或者說(shuō)是家庭醫(yī)生需要具備的親和力。其中也包含了在與患者進(jìn)行交流過(guò)程中應(yīng)注意不用晦澀難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)[19]，轉(zhuǎn)變成患者易于理解的日常用語(yǔ)。對(duì)于患者前來(lái)就診的主要原因作出正確的診斷，同時(shí)對(duì)病史了解的過(guò)程中識(shí)別可疑診斷，對(duì)其就診史及基本情況要有把握。關(guān)注患者目前的生活及工作情況，了解患者心理及精神方面可能存在的致病因素，在收集資料過(guò)程要條理清晰，不能東問(wèn)一句西問(wèn)一句。

在體格檢查方面要關(guān)注患者的反饋，熟練掌握體檢方法，使用檢查儀器時(shí)要多注意患者的感受，在言語(yǔ)上紓解患者的緊張情緒；在患者的管理方面要給予患者必要的檢查措施[20]（例如超聲或平片，血常規(guī)、尿常規(guī)及肝功能等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的常規(guī)化驗(yàn)），驗(yàn)證自己的診斷，不過(guò)度醫(yī)療。與患者一同制定管理計(jì)劃，比如對(duì)于呼吸道感染的患者要增強(qiáng)其身體素質(zhì)，安排合理鍛煉，對(duì)于糖尿病的患者需要控制體重，監(jiān)測(cè)血糖，給予飲食指導(dǎo)。對(duì)于在社區(qū)無(wú)法進(jìn)行處理的患者給予轉(zhuǎn)診，對(duì)于可處理的患者進(jìn)行合理的藥物治療，有必要復(fù)診的患者安排電話隨訪、上門隨訪或門診復(fù)診。

在解決問(wèn)題的方面首先要求全科醫(yī)生能夠明確診斷，對(duì)患者陽(yáng)性體征及陽(yáng)性輔助檢查進(jìn)行正確的整理分析，在鑒別診斷方面要求全科醫(yī)生的基礎(chǔ)知識(shí)儲(chǔ)備[21]，對(duì)患者進(jìn)行的相關(guān)檢查及治療安排對(duì)患者本身不造成傷害，對(duì)慢性病患者如何進(jìn)行性正確的安排管理。時(shí)刻注意醫(yī)生行為與患者的關(guān)系，以專業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度對(duì)待患者，知道患者急需解決的問(wèn)題是什么，對(duì)于患者的信息要做到保密，不取笑不外傳。

在預(yù)防性治療方面注意把握教育患者防治疾病及保持健康的機(jī)會(huì)，比如對(duì)于吸煙、酗酒的患者要加以適當(dāng)?shù)慕】到逃瑢?duì)于支氣管哮喘的患者要注意說(shuō)明預(yù)防支氣管哮喘發(fā)作的方法，幫助患者能夠在發(fā)生急癥時(shí)首先做到自救，教育肥胖患者飲食上少油少鹽，警示其患脂肪肝的可能性及危害。病例記錄要求全科醫(yī)生完備的對(duì)患者就診情況進(jìn)行記錄，作為對(duì)患者就診情況的回顧，從中找出自己的不足，更是作為患者再次就診的診斷資料。

4 發(fā)展與觀望

全科醫(yī)學(xué)目前在我國(guó)的發(fā)展仍處于起步狀態(tài)，在此過(guò)程中，各個(gè)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的建設(shè)仍需完善，全科規(guī)培醫(yī)生的自我認(rèn)識(shí)以及對(duì)于全科專業(yè)保持熱忱仍是我們需要關(guān)注的重點(diǎn)，利用列斯特評(píng)估包對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)和評(píng)價(jià)在國(guó)內(nèi)目前也僅僅應(yīng)用在北京、上海、深圳等發(fā)達(dá)城市地區(qū)，這也從側(cè)面反映了我國(guó)目前全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的地域性與局限性，普及全科醫(yī)學(xué)概念、大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)仍是大部分地區(qū)需要重視的方向。針對(duì)于目前全科醫(yī)生培養(yǎng)過(guò)程中出現(xiàn)的師資水平差異大，全科培訓(xùn)知識(shí)結(jié)構(gòu)松散，全科規(guī)培醫(yī)生在接診力與崗位勝任力上不足[22]等問(wèn)題可以利用列斯特評(píng)估包進(jìn)行學(xué)習(xí)和糾正，從而為我國(guó)全科培訓(xùn)事業(yè)的發(fā)展提供思路與方向。

表1 列斯特評(píng)估量表