張 嘉，胡瑩瑩，海 鑫

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院藥學部，黑龍江 哈爾濱 150001）

為推進現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度建設(shè)，深化公立醫(yī)院改革，國務(wù)院辦公廳2019 年發(fā)布《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，提出在全國范圍內(nèi)啟動績效考核工作，并要求在2020 年基本建立較完善的績效考核體系［1－2］?？己酥笜斯?55 項，如醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等。根據(jù)新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（簡稱新醫(yī)改）政策及國家對醫(yī)院績效考核合理用藥管理的工作要求，本研究中深入探討了對院科兩級績效考核合理用藥指標的構(gòu)建方法，以加強醫(yī)院藥學服務(wù)建設(shè)，提升醫(yī)院合理用藥管理的核心競爭力，建立更加科學、有效的績效考核合理用藥管理體系。現(xiàn)報道如下。

1 合理用藥管理現(xiàn)狀

公立醫(yī)院改革是解決“看病難，看病貴”問題的根本，是新醫(yī)改政策的核心環(huán)節(jié)，而藥事管理改革是公立醫(yī)院醫(yī)改中的重點和難點，深化合理用藥管理是醫(yī)院管理的重要任務(wù)。三級公立醫(yī)院應(yīng)完善績效考核管理指標，搭建醫(yī)藥共建的合理用藥管理平臺。目前，公立醫(yī)院合理用藥管理存在諸多難點：1）門診、住院患者量大，病種難度逐年增加，疑難病例、罕見病種明顯增多，需探討藥事管理覆蓋的廣度和深度。2）醫(yī)院藥學部信息化建設(shè)仍不完善［3］。在藥事管理工作中，相對完善的信息化建設(shè)對藥事管理的效率起著關(guān)鍵作用，但多數(shù)醫(yī)院的信息化水平較低，有些管理只能通過人工檢查和監(jiān)督，無法實現(xiàn)智能化，降低了藥事管理的工作效率和監(jiān)管的精準性。3）藥師梯隊建設(shè)有待加強［4］。醫(yī)院藥師的主要職責為發(fā)藥、用藥咨詢、處方審核和藥品管理，藥師還未從“以藥品為中心”的職能認知完全轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?，對工作認知和職能定位仍不清晰；醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制訂相關(guān)制度明確藥師職責，規(guī)范和指導藥師開展更專業(yè)的藥學服務(wù)。4）藥事管理模式的改變。自從醫(yī)院實施藥品“零加成”制度后，醫(yī)院藥事管理呈現(xiàn)被邊緣化、弱化的趨勢，因此，仍采用傳統(tǒng)的藥事管理模式過于單一，且結(jié)合改革要求樹立新理念和新模式在實際推進過程中有較大阻力［5］。

2 價值樹模型的應(yīng)用

2.1 價值樹模型的定義及優(yōu)勢

定義：價值樹又稱價值驅(qū)動樹［6］，價值樹模型是目前用來分析關(guān)鍵績效指標的主流工具，是設(shè)計分解整體指標的有效方法。其步驟為確定戰(zhàn)略指標，在多個指標中尋找潛在的邏輯關(guān)系，根據(jù)關(guān)鍵績效指標、關(guān)鍵驅(qū)動流程等設(shè)計、分解戰(zhàn)略指標，把具體內(nèi)容落實到具體部門去完成，以此構(gòu)建績效指標模型，因結(jié)構(gòu)類似樹狀，故稱為價值樹模型［7］。

優(yōu)勢：1）促進戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。通過建立價值樹模型可將醫(yī)院管理體系中各個價值節(jié)點間的相互作用關(guān)系以簡單、直觀的方式呈現(xiàn)在一張圖表上，以價值為導向，從上到下傳遞績效指標，關(guān)注關(guān)鍵績效指標與驅(qū)動流程，針對性地推進實施，促進醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。2）促進院科兩級績效指標的有效轉(zhuǎn)化。透過價值樹模型所映射的各層次的邏輯關(guān)系，將整體戰(zhàn)略指標逐級分級，找到關(guān)鍵驅(qū)動流程與關(guān)鍵績效指標間的價值關(guān)系，以及關(guān)鍵績效指標與其他績效指標間的動態(tài)邏輯關(guān)系。3）有利于精準追蹤。根據(jù)績效指標結(jié)果，可精準地追蹤到各個關(guān)鍵績效指標與驅(qū)動流程的價值變化，實施動態(tài)監(jiān)測，及時反饋信息，可及時發(fā)現(xiàn)潛在風險，為指標的調(diào)整提供可靠依據(jù)［6］。

2.2 院科兩級績效考核合理用藥指標的分解與構(gòu)建

明確院級戰(zhàn)略指標后，在醫(yī)院運營管理部的整體統(tǒng)籌下，藥事管理與藥物治療學委員會結(jié)合績效考核合理用藥各項指標及臨床科室實際情況，制訂各科室關(guān)鍵績效指標，藥學部聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、醫(yī)保辦、質(zhì)控辦、微生物室、門診部、護理部、信息中心等部門共同成立合理用藥持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）［8］工作組，持續(xù)監(jiān)測并優(yōu)化指標，構(gòu)建完善的院科兩級關(guān)鍵績效指標體系。

根據(jù)三級公立醫(yī)院績效考核工作要求，明確績效考核合理用藥指標為院級戰(zhàn)略指標，利用價值樹分解模型，梳理支撐醫(yī)院戰(zhàn)略指標實現(xiàn)的關(guān)鍵因素，結(jié)合醫(yī)院工作要求及相關(guān)科室職能，將5 項高優(yōu)指標［處方點評數(shù)占處方總數(shù)的比例、門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率、基本藥物采購品種數(shù)占比、國家組織藥品集中采購（簡稱集采）中標藥品使用占比］和2 項低優(yōu)指標［抗菌藥物使用強度（DDDs）、重點監(jiān)控藥品收入占比］［9］確定為科室關(guān)鍵績效指標，并確定院級戰(zhàn)略指標及科室關(guān)鍵指標間的邏輯關(guān)系，找出與之對應(yīng)的關(guān)鍵驅(qū)動流程。根據(jù)職能范疇相關(guān)性及各職能科室的工作內(nèi)容與性質(zhì)，標注出所涉及的部門，使績效責任在職能科室層面落地，最終把院級指標有效轉(zhuǎn)化為可量化的科級指標，構(gòu)建相對完善的院科兩級指標體系。詳見圖1。

圖1 院科兩級績效考核合理用藥指標的分解與構(gòu)建Fig.1 Decomposition and construction of a performance appraisal index system for rational drug use at the hospital and department levels

以DDDs 為例，《關(guān)于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕2 號）和《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42 號）中規(guī)定，三級綜合醫(yī)院住院患者 DDDs 不應(yīng)超過40 DDDs。將DDDs 作為合理用藥的關(guān)鍵績效指標，將40 DDDs 作為醫(yī)院戰(zhàn)略指標，關(guān)鍵驅(qū)動流程為抗菌藥物病歷點評和碳青霉烯類抗菌藥物會診等，涉及科室包括藥學部、運營管理部、醫(yī)務(wù)部、信息中心及被考核的臨床科室，藥事管理與藥物治療學委員會結(jié)合臨床科室病種情況和感染情況，設(shè)定各科室的DDDs 目標值。DDDs 滿分為20 分，具體考核方式：1）科室年度實際值≤科室年度目標值，得20 分。2）科室年度實際值＞科室年度目標值，若較上年度下降，得10 分；若較上年度上升，得0 分。考核結(jié)果及時公示并反饋，若臨床科室有異議，可提交申訴，由藥事管理與藥物治療學委員會決定。

2.3 實施成效

2018 年至2020 年，我院績效考核合理用藥指標實施結(jié)果見表1。

表1 2018 年至2020 年我院績效考核合理用藥指標數(shù)據(jù)Tab.1 The data of performance appraisal indexes for rational drug use in our hospital from 2018 to 2020

3 討論

3.1 抗菌藥物管理

DDDs 是三級公立醫(yī)院績效考核合理用藥指標中的核心指標，為完成醫(yī)院戰(zhàn)略指標（40 DDDs），根據(jù)國家對抗菌藥物管理的相關(guān)要求，結(jié)合抗菌藥物科學化管理［10］理念，采取多舉措進行抗菌藥物管理。1）建立抗菌藥物管理工作組，專項負責全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的日常管理與監(jiān)督。2）藥事管理與藥物治療學委員會結(jié)合臨床科室病種和感染情況設(shè)定臨床科室DDDs 目標值，以月為周期定時反饋指標。3）建立關(guān)鍵驅(qū)動流程，實現(xiàn)“事前管理，事中管理，事后管理”的全流程管理［11］，包括動態(tài)調(diào)整抗菌藥物分級管理目錄，明確臨床醫(yī)師分級使用權(quán)限，落實特殊使用級抗菌藥物會診制度、抗菌藥物病歷點評，加強抗菌藥物知識培訓等。4）強調(diào)多部門合作，充分發(fā)揮技術(shù)核心人員（抗感染醫(yī)師、臨床藥師和微生物技師）和職能科室（醫(yī)務(wù)部、感染監(jiān)控室、信息中心）的作用，實現(xiàn)抗菌藥物知識的系統(tǒng)性與高效能管理。從科級指標看，全院102 個病房，2019 年僅13 個病房未達標，呼吸科、重癥監(jiān)護室、胰膽外科等科室均完成了預(yù)定目標，年終科室績效考核分數(shù)均為20 分；從院級指標看，DDDs 由 2018 年的 37.14 降至 2019 年的 33.60，受2020 年新型冠狀病毒肺炎疫情影響，住院患者減少且病種單一，指標雖有所上升，但抗菌藥物合理使用情況較前仍明顯改善。

3.2 重點監(jiān)控藥品管理

針對醫(yī)療機構(gòu)重點監(jiān)控藥品管理現(xiàn)狀和存在問題［12－13］，借鑒碳青霉烯類抗菌藥物專檔管理經(jīng)驗，建立并動態(tài)完善重點監(jiān)控藥品信息化專檔管理體系，促進臨床重點監(jiān)控藥品的合理應(yīng)用。1）制訂《哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重點監(jiān)控藥品管理制度》，加強目錄內(nèi)重點監(jiān)控藥品臨床應(yīng)用的全程管理及動態(tài)監(jiān)控。2）建立重點監(jiān)控藥品專檔管理信息化平臺。由藥學部和信息中心聯(lián)合編制，主要內(nèi)容包括實時監(jiān)測全院及各個科室重點監(jiān)控藥品的使用情況；醫(yī)院信息系統(tǒng)中對重點監(jiān)控藥品進行標識，提醒醫(yī)師慎用；建立重點監(jiān)控藥品會診制度，開立醫(yī)囑時會出現(xiàn)信息采集框，醫(yī)師需選擇是否會診，臨床藥學會診通過后方可開立；實現(xiàn)處方專項點評功能，可按需求隨機抽取或全覆蓋點評，也可根據(jù)臨床科室或醫(yī)師進行抽取。點評結(jié)果實時反饋至臨床，臨床醫(yī)師可接受或申訴點評結(jié)果。3）根據(jù)臨床科室實際情況，制訂各科室重點監(jiān)控藥品收入占比目標值，與評審評價、績效考核相結(jié)合，考核方法同DDDs，滿分為20 分。從科級指標看，2020 年僅4 個病房未達標；從院級指標看，2020年重點監(jiān)控藥品收入占比僅為3.77%。

3.3 持續(xù)改進措施

1）構(gòu)建合理用藥管理組織架構(gòu)，完善管理機制。醫(yī)院成立運營管理部，專項負責績效考核工作，先后召開績效考核方案培訓會及任務(wù)分解工作部署會議，將績效考核指標完成情況納入醫(yī)院績效考核體系。充分發(fā)揮合理用藥 CQI 工作組的作用，以 PDCA 模式［14］對合理用藥指標進行現(xiàn)狀分析與目標制訂，并形成改進方案，將合理用藥管理融入全院管理工作，由藥學部持續(xù)追蹤各成員科室的落實情況，動態(tài)調(diào)整各項指標。

2）以績效考核指標為核心，持續(xù)推進合理用藥。規(guī)范處方管理，加大處方點評工作力度；合理配備基本藥物，提示臨床優(yōu)先使用；加強抗菌藥物管理，積極推進“大感染”模式，將傳統(tǒng)傳染性疾病的診治與抗菌藥物臨床研究及合理應(yīng)用管理、院內(nèi)感染防控、細菌真菌感染診治等相結(jié)合，重視多學科合作；保證用藥合理，重點藥品重點監(jiān)控；推進集采落實，有效減輕患者用藥的經(jīng)濟負擔。

3）加強藥學人才隊伍建設(shè)，搭建合理用藥服務(wù)平臺。大力引進人才，打破現(xiàn)有傳統(tǒng)格局，提高藥學專業(yè)核心競爭力；注重人才培養(yǎng)，開展藥學專業(yè)培訓和學術(shù)講座，搭建高質(zhì)量的合理用藥服務(wù)平臺，實現(xiàn)醫(yī)院藥學的可持續(xù)發(fā)展。

4）提升公立醫(yī)院藥學服務(wù)能力，提高公立醫(yī)院服務(wù)效率。充分發(fā)揮藥學專業(yè)技術(shù)人員的專業(yè)技能，利用藥學專業(yè)知識，向公眾提供專業(yè)的藥學服務(wù)；在保證患者對藥物治療滿意的同時，盡量降低藥品費用，提高醫(yī)院的服務(wù)效率和核心競爭力。

5）強化信息系統(tǒng)功能支撐，加強合理用藥科學化管理。績效考核應(yīng)堅持信息化支撐，借用信息化手段確保結(jié)果真實、客觀，自動上傳數(shù)據(jù)，實現(xiàn)統(tǒng)計量化分析，提高考核效率，降低考核成本。在績效考核信息化的基礎(chǔ)上，嚴格把關(guān)，多重審核，監(jiān)督審查數(shù)據(jù)質(zhì)量，提升醫(yī)院合理用藥績效考核的科學性［15］。

3.4 小結(jié)

分解、確定院級戰(zhàn)略指標與科室關(guān)鍵指標間的邏輯關(guān)系，調(diào)整驅(qū)動戰(zhàn)略，不斷優(yōu)化流程，對構(gòu)建院科兩級績效考核合理用藥指標體系具有一定借鑒意義。在相關(guān)工作基礎(chǔ)上開展研究，能確保研究的理論性和實踐性，緊密結(jié)合新醫(yī)改政策的要求，最大程度地梳理與整合公立醫(yī)院績效考核合理用藥指標的落地實施。但受限于開展的時間較短，部門間合作不夠成熟，部分指標的分解及關(guān)鍵驅(qū)動流程需要持續(xù)優(yōu)化和改進，才能不斷適應(yīng)和匹配變化的環(huán)境及與時俱進的管理要求，形成框架立體、科學全面、有效可行的院科兩級合理用藥關(guān)鍵績效指標體系。