石紅霞 ，熊 萱 ，宋海寧 ，謝 凡 ，李 莉 ，庹玉平 ，何淼泉 ，金朝輝 △

（1. 四川大學(xué)華西醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610041； 2. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院藥學(xué)部，四川 成都610072； 3. 四川省成都市第三人民醫(yī)院藥學(xué)部，四川 成都 610014； 4. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610072； 5. 四川省成都市婦女兒童醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610041； 6. 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，四川 南充 637000； 7. 四川省精神衛(wèi)生中心·四川省綿陽市第三人民醫(yī)院藥學(xué)部，四川 綿陽 621000）

隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入和公眾健康需求的提高，目前藥學(xué)學(xué)科工作正處于轉(zhuǎn)型的重要時(shí)刻，傳統(tǒng)藥學(xué)工作面臨重大挑戰(zhàn)。國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥飲片處方質(zhì)量管理強(qiáng)化合理使用的通知》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2015〕29 號(hào)）指出，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以建立和完善中藥飲片處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度為核心，切實(shí)加強(qiáng)中藥飲片臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師中藥飲片處方行為，落實(shí)處方審核、發(fā)藥、核對、用藥交待等相關(guān)規(guī)定。為了讓更多的醫(yī)院藥學(xué)工作者能接受到國內(nèi)最新的管理理念，四川省藥學(xué)會(huì)特面向全省開辦“醫(yī)院藥事創(chuàng)新管理高級(jí)研修班”，該研修班學(xué)員來自20 家醫(yī)院，共27 人，分為4 個(gè)小組。我組成員通過文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)處方前置審核［1］，但投用的合理用藥軟件［2］主要覆蓋西藥、中成藥、中藥注射劑，很少涉及中藥飲片?；诖?，我組對四川省不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片處方審核的現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)研，探討存在的問題，并提出了相應(yīng)建議?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 問卷設(shè)計(jì)

7 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為四川大學(xué)華西醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、四川省成都市第三人民醫(yī)院、四川省成都市婦女兒童醫(yī)院、川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、四川省綿陽市第三人民醫(yī)院。參考文獻(xiàn)［3－6］制訂調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容：1）被調(diào)查者的背景資料，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、醫(yī)院性質(zhì)、醫(yī)院等級(jí)、性別、學(xué)歷、職稱、從業(yè)時(shí)間、崗位等；2）不同性質(zhì)醫(yī)院中藥飲片處方審核開展的基本情況，如中藥飲片處方審核相關(guān)法律法規(guī)、審核標(biāo)準(zhǔn)、審核內(nèi)容、審核方式等；3）中藥飲片處方審核的難點(diǎn)，如診斷與用藥相符性、缺少信息化手段支持、特殊人群用藥、中西藥聯(lián)用情況、處方審核參考依據(jù)等。

1.2 調(diào)查方法

按地域、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，選取四川省不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采用“問卷星”平臺(tái)從每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)選取1 名藥師發(fā)放電子問卷調(diào)查表并回收，后臺(tái)統(tǒng)一收集數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對調(diào)查問卷進(jìn)行信度檢驗(yàn)，采用Excel 2016 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 藥學(xué)人員情況

共收回174 份問卷，其中有效問卷157 份，有效回收率為90.23%。被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師學(xué)歷以大學(xué)本科及以下為主，相對較低；藥學(xué)職稱以主管藥師與主管中藥師為主；藥師從業(yè)時(shí)間較長，經(jīng)驗(yàn)豐富。詳見表1 至表3。

表1 被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師學(xué)歷分布（n ＝157）Tab.1 Distribution of educational background of pharmacists in surveyed medical institutions（n ＝157）

表2 被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師職稱分布（n ＝157）Tab.2 Distribution of positional titles of pharmacists in surveyed medical institutions（n ＝157）

表3 被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師從業(yè)時(shí)間分布（n ＝157）Tab.3 Distribution of pharmacists′ working years in surveyed medical institutions（n ＝157）

2.2 不同性質(zhì)醫(yī)院中藥飲片處方審核開展情況

中醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院設(shè)立中藥飲片超劑量用藥相關(guān)規(guī)定的比例高于平均水平（約為75%），?？漆t(yī)院、中醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院開展中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)情況均優(yōu)于綜合性醫(yī)院，且不同類型醫(yī)院間有顯著差異（P＜0.05）；超70%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有專業(yè)的中藥師審核處方；中藥飲片處方審核崗位采用有資質(zhì)人員輪班，不同類別醫(yī)院比例總體高于50%；中藥飲片審核多停留在傳統(tǒng)的人工審核模式；中藥飲片處方審核藥師專業(yè)情況無顯著差異（P＞ 0.05）。詳見圖 1 至圖 5。

圖1 不同性質(zhì)醫(yī)院中藥飲片超劑量用藥設(shè)立相關(guān)規(guī)定情況Fig.1 Establishment status of relevant regulations on overdose administration of TCM decoction pieces in hospitals with different types

圖2 不同性質(zhì)醫(yī)院中藥飲片點(diǎn)評(píng)開展情況Fig.2 Development status of prescription review of TCM decoction pieces in hospitals with different types

圖3 不同性質(zhì)醫(yī)院中藥飲片處方審核方式Fig.3 Prescription review methods of TCM decoction pieces in hospitals with different types

圖4 不同性質(zhì)醫(yī)院中藥飲片審核藥師專業(yè)Fig.4 The majors of pharmacists who review the TCM decoction pieces prescription in hospitals with different types

圖5 不同性質(zhì)醫(yī)院中藥飲片處方審核崗位設(shè)置情況Fig.5 Post setting of prescription review of TCM decoction pieces in hospitals with different types

2.3 不同等級(jí)醫(yī)院中藥飲片處方審核開展情況

不同等級(jí)醫(yī)院在中藥飲片超劑量用藥情況規(guī)則制訂及中藥飲片處方審核崗位的設(shè)置兩方面無顯著差異（P＞ 0.05），詳見圖 6 和圖 7。但在中藥飲片處方審核方式、審核藥師專業(yè)及是否開展處方點(diǎn)評(píng)三方面有顯著差異（P＜0.05）。一級(jí)醫(yī)院、三級(jí)甲等醫(yī)院開展中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)情況明顯優(yōu)于其他級(jí)別醫(yī)院，三級(jí)甲等醫(yī)院利用人工＋信息系統(tǒng)進(jìn)行中藥飲片處方審核的情況明顯優(yōu)于平均水平。一級(jí)醫(yī)院、三級(jí)甲等醫(yī)院中藥專業(yè)藥師擔(dān)任中藥飲片處方審核崗位的比例高于其他醫(yī)院。詳見圖8 至圖10。

圖6 不同等級(jí)醫(yī)院中藥飲片處方審核崗位設(shè)置情況Fig.6 Post setting of prescription review of TCM decoction pieces in hospitals with different levels

圖7 不同等級(jí)醫(yī)院中藥飲片超劑量用藥情況Fig.7 Overdose administration of TCM decoction pieces in hospitals with different levels

圖8 不同等級(jí)醫(yī)院中藥飲片處方審核方式Fig.8 Prescription review methods of TCM decoction pieces in hospitals with different levels

圖9 不同等級(jí)醫(yī)院中藥飲片處方審核藥師專業(yè)Fig.9 The majors of pharmacists who review the TCM decoction pieces prescription in hospitals with different levels

圖10 不同等級(jí)醫(yī)院中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)開展情況Fig.10 Development status of prescription review of TCM decoction pieces in hospitals with different levels

2.4 信息化輔助中藥飲片審方情況

藥師的性別、學(xué)歷、職稱、從業(yè)時(shí)間、崗位及醫(yī)院的性質(zhì)與等級(jí)等因素均與結(jié)果選擇無相關(guān)性。藥師對于信息化輔助中藥飲片審方的需求以綜合醫(yī)院最高（43.00%），中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院最低（10.00%）。詳見圖11 至圖14。

圖11 使用信息化輔助審核中藥飲片處方判斷與職稱的相互關(guān)系Fig.11 Relationship between the judgment by information －based assistance in the prescription review of TCM decoction pieces and pharmacist′s professional title

圖12 使用信息化輔助審核中藥飲片判斷與醫(yī)院性質(zhì)的相互關(guān)系Fig.12 Relationship between the judgment by information －based assistance in the prescription review of TCM decoction pieces and the types of hospitals

圖13 使用信息化輔助審核中藥飲片處方判斷與從業(yè)時(shí)間的相互關(guān)系Fig.13 Relationship between the judgment by information －based assistance in the prescription review of TCM decoction pieces and pharmacist′s working years

圖14 使用信息化輔助審核中藥飲片處方判斷與藥師崗位的相互關(guān)系Fig.14 Relationship between the judgment by information － based assistance in the prescription review of TCM decoction pieces and pharmacist′s post

3 討論

3.1 存在的問題

審核難點(diǎn)及不足：中藥飲片處方審核除需體察醫(yī)師用藥目的、配伍禁忌、藥物作用、超劑量等外，還應(yīng)考慮中藥飲片質(zhì)量影響因素（藥材品種、加工炮制、貯藏保管、采收等），審方難度高于西藥。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對中藥處方審核工作不夠重視，導(dǎo)致中藥飲片處方整體質(zhì)量不高。

審核標(biāo)準(zhǔn)有差異：目前，全國各地各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展處方審核，取得較好效果［7］，但大多以西藥及中成藥為審核對象，而中藥飲片的處方審核缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)不同地區(qū)、性質(zhì)、等級(jí)的醫(yī)院審核尺度和水平存在較大差異，存在制度不健全、流程不規(guī)范，以及部分技術(shù)人員專業(yè)水平較低、經(jīng)驗(yàn)不足、責(zé)任心不強(qiáng)等問題。

審核信息化相對滯后：國家衛(wèi)生健康委員會(huì)公布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14 號(hào)）指出，所有處方需進(jìn)行前置審核，并鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極推進(jìn)處方審核信息化。但中藥飲片處方審核軟硬件設(shè)備、人員配備等方面相對滯后。

3.2 建議

加強(qiáng)多層次中藥學(xué)人才梯隊(duì)建設(shè)：為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理和藥學(xué)服務(wù)，應(yīng)加大培養(yǎng)培訓(xùn)力度，完善管理制度，提高藥師或其他藥學(xué)技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)水平。應(yīng)建立系統(tǒng)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、多層次的中藥人才培養(yǎng)模式［8－9］，通過定期開展相關(guān)法律法規(guī)、專業(yè)培訓(xùn)、技能培訓(xùn)相結(jié)合的方式，加強(qiáng)中藥學(xué)人才梯隊(duì)建設(shè)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體水平。

完善中藥飲片處方審核標(biāo)準(zhǔn)：2017 年7 月，國家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》明確指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立完善的處方審核制度，優(yōu)化管理流程，確保所有處方經(jīng)藥師審核后調(diào)配發(fā)放，藥師審核處方時(shí)，要與醫(yī)師溝通，并進(jìn)行干預(yù)和糾正，保證患者的用藥安全。因此，需探索適合中國特色和傳統(tǒng)中醫(yī)藥的中藥飲片處方審核標(biāo)準(zhǔn)、制度及流程，規(guī)范處方審核行為，提高中藥飲片處方審核的質(zhì)量和效率。

加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)：國家鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將信息化、智能化運(yùn)用到藥房，四川省委省政府發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實(shí)施意見》指出，目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停留在傳統(tǒng)人工審核階段，部分地區(qū)開展系統(tǒng)審核與人工審核相結(jié)合的處方前置審核模式，取得良好效果［10］。建議結(jié)合國家相關(guān)政策、法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)等體系架構(gòu)構(gòu)建“中藥飲片藥師工作平臺(tái)”［11－13］，包括構(gòu)建合理用藥中藥飲片數(shù)據(jù)庫、處方自動(dòng)點(diǎn)評(píng)、醫(yī)師藥師互動(dòng)平臺(tái)、電子藥歷等功能，規(guī)范電子處方關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，電子處方開具、審核、調(diào)配、核對人員均采用電子簽名，藥師干預(yù)的處方在系統(tǒng)中留痕，確保信息可溯源，提升處方審核監(jiān)管水平，完善監(jiān)管體制，推進(jìn)醫(yī)院信息化發(fā)展。