李毅，王海燕

由于老年人消化系統(tǒng)功能減退、胸腺萎縮、運(yùn)動能力減退導(dǎo)致肌肉萎縮、代謝功能失調(diào)等一系列生理、心理原因?qū)е吕夏耆巳菀装l(fā)生營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良往往造成機(jī)體肌肉功能受損、免疫力下降、傷口愈合能力減退，進(jìn)而造成感染的危險(xiǎn)性上升、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、死亡率均有所增加。調(diào)查顯示，我國住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率為13.5%～36.0%，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率更高，甚至達(dá)到60% 以上。有研究表明合理的營養(yǎng)支持能改善老年病人的營養(yǎng)狀況、維護(hù)臟器、組織功能、減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)施個(gè)體化營養(yǎng)支持與常規(guī)營養(yǎng)相比能降低治療并發(fā)癥。湖北省一項(xiàng)研究提示老年住院病人中：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率達(dá)60% 以上，整體營養(yǎng)支持率僅占18.7%。因此，規(guī)范化營養(yǎng)診療流程、正規(guī)的營養(yǎng)治療刻不容緩。我國營養(yǎng)科學(xué)起步較晚，目前體制尚不規(guī)范，醫(yī)、護(hù)、患對營養(yǎng)支持治療的意義、重要性尚不夠重視，本研究通過采用微型營養(yǎng)評定量表（MNA）探究住院老年病人營養(yǎng)狀況，并分析營養(yǎng)支持的合理性，為規(guī)范營養(yǎng)診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在2017年12月至2018年12月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年科住院老年病人作為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 歲；②神志清楚；③愿意進(jìn)行參與研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜65 歲；②拒絕進(jìn)行營養(yǎng)篩查與評估的病人；③24 h出院、24 h內(nèi)急診手術(shù)、調(diào)查表信息錄入不全的病人；④其他情況中途退出者，如轉(zhuǎn)院等。所有研究對象均知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 研究方法

1.2.1

MNA 評分 MNA 營養(yǎng)評估由專業(yè)調(diào)查人員對所有納入對象在入院后24～48 h 內(nèi)完成，同時(shí)完成一般情況的記錄。量表總分30分，≥24分表示營養(yǎng)狀況良好，無需營養(yǎng)干預(yù)；17～24分為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，＜17分為營養(yǎng)不良，需營養(yǎng)干預(yù)。

1.2.2

營養(yǎng)支持應(yīng)用調(diào)查 調(diào)查病人住院期間營養(yǎng)支持的內(nèi)容及方式，營養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）。EN 包括管飼和口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），如醫(yī)院提供的各種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，但不包括未經(jīng)專業(yè)營養(yǎng)師指導(dǎo)制作的家庭自制勻漿；PN包括靜脈輸注脂肪乳劑、氨基酸和葡萄糖，醫(yī)院配置“全合一”輸注袋或商品化三腔袋等，但不包括僅作為溶媒使用的葡萄糖制劑。

1.2.3

營養(yǎng)支持的合理性判斷標(biāo)準(zhǔn)（1）根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會《老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識》作為腸外營養(yǎng)液處方審核標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合藥品說明書。（2）營養(yǎng)支持不足或過度：有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的病人未給予任何營養(yǎng)干預(yù)措施為支持不足；營養(yǎng)良好的病人給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)干預(yù)為營養(yǎng)支持過度等。（3）營養(yǎng)支持是否符合指南推薦，如優(yōu)先使用EN。（4）由專業(yè)營養(yǎng)師根據(jù)疾病性質(zhì)、氮熱比、供能比等判定EN、PN 配方是否合理，是否個(gè)體化等。

1.2.4

營養(yǎng)干預(yù) 根據(jù)病人是否需要及是否愿意接受營養(yǎng)干預(yù)（部分營養(yǎng)制劑自費(fèi)），共有23例病人需要并接受營養(yǎng)干預(yù)且營養(yǎng)干預(yù)規(guī)范合理，針對病人具體情況，給予病人個(gè)體化的營養(yǎng)干預(yù)，如給予ONS 乳清蛋白、多種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑等，觀察營養(yǎng)干預(yù)2～4周后病人營養(yǎng)指標(biāo)的變化。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及總體營養(yǎng)狀況

根據(jù)排除及納入標(biāo)準(zhǔn)，最終獲得有效數(shù)據(jù)212 份，其中男169 例，女43例，最小年齡65歲，最大年齡101歲，年齡（84.58±7.00）歲，BMI（22.15±3.86）kg/m，小腿圍（30.78±4.12）cm，上臂圍（24.07±3.59）cm。依據(jù)MNA 評分標(biāo)準(zhǔn)，將研究對象分為三組，即營養(yǎng)良好組42.92%（91/212）、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組32.55%（69/212）、營養(yǎng)不良組24.53%（52/212），每組病人一般情況詳見表1。

表1 各組老年科住院老年病人一般情況比較

2.2 病人疾病分布情況

病人按照不同第一診斷將病種分為不同系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)疾病50 例，神經(jīng)系統(tǒng)49 例，消化系統(tǒng)19 例，心血管疾病55 例，內(nèi)分泌系統(tǒng)13 例，腫瘤26 例。其中，營養(yǎng)不良發(fā)生率排在前三位的依次為呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和腫瘤，詳見表2。

表2 各組老年科住院老年病人第一診斷病種分布情況/例（%）

2.3 營養(yǎng)支持情況

212 例病人中，有58 例（27.36%）給予了營養(yǎng)支持，其中營養(yǎng)良好的病人營養(yǎng)支持率為4.40%（4/91），有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人的營養(yǎng)支持率為27.54%（19/69），營養(yǎng)不良病人營養(yǎng)支持率為67.31%（35/52），不同營養(yǎng)狀態(tài)的病人營養(yǎng)支持情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=65.904，

P

＜0.001）。實(shí)施EN 有28 例，PN 有18 例，EN+PN 有12 例，EN∶PN∶（EN+PN）=2.33∶1.50∶1.00。

2.4 營養(yǎng)支持合理性調(diào)查

212 例病人中，共有69例（占32.55%）病人營養(yǎng)支持不合理，其中22 例PN支持的病人是由于PN 配方不合理導(dǎo)致，8 例營養(yǎng)過度，34例需要營養(yǎng)支持的病人未得到營養(yǎng)支持，5例未優(yōu)先使用EN。

2.5 營養(yǎng)干預(yù)后指標(biāo)變化

病人經(jīng)過2～4 周的營養(yǎng)干預(yù)后，白蛋白、前白蛋白、總蛋白、利手握力、MNA 評分、GNRI 營養(yǎng)指標(biāo)較干預(yù)前增加（

P

＜0.001），見表3。

表3 老年科住院老年病人營養(yǎng)支持合理23例營養(yǎng)干預(yù)前后指標(biāo)變化/±s

3 討論

老年人由于生理功能的減退以及社會、經(jīng)濟(jì)、多病共存等因素導(dǎo)致老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，而營養(yǎng)不良又會造成病人肌肉功能受損、免疫力下降、傷口愈合能力減退住院時(shí)間延長等，進(jìn)而導(dǎo)致死亡率增加，同時(shí)住院時(shí)間延長也帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會負(fù)擔(dān)。有研究表明，住院病人營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率分別可達(dá)到30.5%～36.0% 和50.3%～55.2%。本研究中，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為32.55%，營養(yǎng)不良發(fā)生率24.53%，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良的發(fā)生率均較高，提示老年住院病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高具有一定的普遍性。

本研究調(diào)查的212 例病人中，有58 例（27.36%）給予了營養(yǎng)支持，其中營養(yǎng)良好的病人營養(yǎng)支持率為4.40%（4/91），有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人的營養(yǎng)支持率為27.54%（19/69），營養(yǎng)不良病人營養(yǎng)支持率為67.31%（35/52）；提示營養(yǎng)支持不足與營養(yǎng)過度同時(shí)存在，但相比國內(nèi)其他研究報(bào)道已有一定程度的改善。實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）28例，腸外營養(yǎng)（PN）18例，其中EN 聯(lián)合PN 12 例，EN∶PN∶（EN+PN）=2.33∶1.50∶1.00，營養(yǎng)支持應(yīng)用不盡合理。其中造成PN配方不合理的原因有很多：包括醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷、液體量限制、病人和臨床醫(yī)生缺乏相關(guān)營養(yǎng)知識等；其次在一些二級醫(yī)院，可能存在醫(yī)院設(shè)施達(dá)不到相應(yīng)要求，沒有符合標(biāo)準(zhǔn)的靜配中心及缺乏相應(yīng)的配制人員等原因。由于滲透壓、pH 值等原因，單瓶輸注氨基酸、脂肪乳、葡萄糖對血管造成損傷，同時(shí)增加了感染的危險(xiǎn)性。

老年人是肌少癥和衰弱發(fā)生的高危人群，合理的營養(yǎng)干預(yù)可以減少肌少和衰弱的發(fā)生及改善病人營養(yǎng)狀況進(jìn)而改善病人預(yù)后；有研究表明：在接受維生素D和蛋白質(zhì)的補(bǔ)充的營養(yǎng)干預(yù)的病人中，肌肉量和功能情況改善明顯。研究提示：睡前補(bǔ)充乳清蛋白40 g 可以改善病人營養(yǎng)狀況，增加肌肉合成速率。ONS 可以改善肌少癥病人肌肉量，配合體育鍛煉不僅可以增加肌肉量還可改善肌肉力量。本研究中，給予病人營養(yǎng)干預(yù)2～4 周后，病人多項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)改善明顯。盡管病人體質(zhì)量未有明顯增加，但病人利手握力增加明顯，符合功能改善先于肌肉結(jié)構(gòu)改變。國內(nèi)對住院病人營養(yǎng)狀態(tài)尚達(dá)不到足夠的重視，醫(yī)、護(hù)、患對營養(yǎng)不良及營養(yǎng)缺乏尚缺乏了解，老年病人是營養(yǎng)不良的高危人群，因此，應(yīng)加強(qiáng)老年科臨床醫(yī)師的營養(yǎng)知識學(xué)習(xí)，或配備營養(yǎng)師跟隨查房，按照臨床營養(yǎng)指南嚴(yán)格執(zhí)行臨床營養(yǎng)路徑，改善病人的營養(yǎng)狀況。

營養(yǎng)篩查和評估作為營養(yǎng)干預(yù)的基礎(chǔ)非常重要的一環(huán)，是營養(yǎng)干預(yù)的基礎(chǔ)和依據(jù)，老年病人中營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良發(fā)病率較高，營養(yǎng)支持不足與過度同時(shí)存在，合理的營養(yǎng)干預(yù)可以改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)。單憑營養(yǎng)師進(jìn)行營養(yǎng)評估較難實(shí)現(xiàn)，因此應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)理人員的營養(yǎng)知識教育，保證病人在入院24～48 h 內(nèi)有專職護(hù)士進(jìn)行營養(yǎng)篩查與評估，以便更好地進(jìn)行規(guī)范、合理、個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)。