吳秋惠，王鴦鴦，2，陳皓然，2，葛衛(wèi)紅

慢性呼吸系統(tǒng)疾病是2014年我國居民第三位慢性病死因，其中以慢性阻塞性肺疾?。–OPD）尤為代表。有研究指出，呼吸困難、疾病加重、吸煙、運(yùn)動(dòng)能力、體質(zhì)量指數(shù)等因素都會(huì)影響COPD 病人健康相關(guān)生活質(zhì)量，而這些因素也與COPD 的死亡率息息相關(guān)；也使得病人用藥過程存在包括藥物不良反應(yīng)（ADR）、藥物不良事件（ADE）等藥品相關(guān)問題（drug related problems，DRPs）的發(fā)生率和致死率提高，并導(dǎo)致COPD 管理的難度增加。盡管影響因素眾多，但缺乏合理用藥的專業(yè)化指導(dǎo)是引起COPD 病人用藥依從性差、疾病控制率低等問題的重要因素。歐洲五維健康量表（EQ-5D）作為一種多維健康相關(guān)生存質(zhì)量測量法在全世界范圍得到廣泛應(yīng)用，因其易于理解和填寫，問題量小，故將其應(yīng)用到穩(wěn)定期COPD 病人生存質(zhì)量研究。本研究旨在探討COPD 病人生存質(zhì)量的影響因素，從藥師、藥學(xué)服務(wù)的角度出發(fā)，尋找管理COPD 病人、改善其生存質(zhì)量的切入點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6—7月在南京鼓樓醫(yī)院藥學(xué)門診就診的COPD 病人115 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡范圍為40～80歲；（2）根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013年修訂版）診斷為COPD；（3）疾病處于穩(wěn)定期，1月內(nèi)無肺部疾病導(dǎo)致的住院或急診；（4）用藥方案包括本院常規(guī)使用的干粉吸入制劑[ 布地奈德福莫特羅粉吸入劑、噻托溴銨粉吸入劑和噻托溴銨吸入劑］；（5）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腫瘤等嚴(yán)重疾病的病人；（2）無法溝通或其他原因無法完成問卷的病人；（3）癡呆、認(rèn)知障礙或精神障礙。

1.2 方法

本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。向病人說明調(diào)查的目的及意義，發(fā)放調(diào)查問卷及評估量表，主要由調(diào)查員進(jìn)行訪談式調(diào)查，問卷當(dāng)場發(fā)放，答畢回收。

1.2.1

一般資料 采用調(diào)查問卷方式收集所有病人一般資料，包括用藥種類、藥物成本等。其中氣流受限嚴(yán)重程度分級根據(jù)病人最近一次的肺功能檢查報(bào)告進(jìn)行分級，并收集DRPs個(gè)數(shù)。

1.2.2

COPD 評估測試（CAT） 包含8個(gè)條目，主要反映了COPD 癥狀及對生活的影響，是COPD 病人最常用的癥狀評估工具。0～10分表示癥狀對生活輕的影響；11～20分表示癥狀對生活中等的影響；21～30分表示癥狀對生活嚴(yán)重的影響；31～40分表示癥狀對生活非常嚴(yán)重的影響。

1.2.3

Morisky 用藥依從性問卷（MMAS-8）MMAS-8 用來評估病人用藥依從性的情況，MMAS-8滿分為8分，得分＜6分為依從性差，得分6分及以上8分以下為依從性中等，得分8分為依從性好。

1.2.4

EQ-5D EQ-5D 包含5個(gè)維度，分別為行動(dòng)能力、自身照顧、日常活動(dòng)、疼痛或不舒服和焦慮或沮喪。EQ-5D 將每個(gè)維度分為5個(gè)水平，分別為沒有困難、輕度困難、中等困難、嚴(yán)重困難和極度困難。健康效用值代表健康生命質(zhì)量，本研究根據(jù)LUO 等在2017年發(fā)表的基于中國人的EQ-5D-5L量表計(jì)分換算體系進(jìn)行計(jì)算，計(jì)算公式為：效用值=1－（此人5個(gè)維度水平對應(yīng)的積分之和）。

1.3 質(zhì)量控制

調(diào)查問卷由經(jīng)培訓(xùn)的研究人員在病人就診藥學(xué)門診時(shí)發(fā)放，向病人說明本研究的目的和意義，研究人員運(yùn)用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向病人說明問卷的填寫方法與注意事項(xiàng)，由病人本人回答所有問題，如有疑惑，在場發(fā)放問卷的研究人員會(huì)予以解釋。調(diào)查問卷不記名，問卷完成后當(dāng)場收回并檢查，如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)填或漏填及時(shí)向病人說明并更正。收回問卷后根據(jù)填寫內(nèi)容進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel 2016 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料分析采用

χ

檢驗(yàn)；計(jì)量資料兩組間比較用兩獨(dú)立樣本

t

檢驗(yàn)，多組間比較用單因素方差分析。利用多元線性回歸分析進(jìn)行影響因素分析。以

P

＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共發(fā)放120 份問卷，有效回收115份，有效回收率95.8%。115例年齡（67.09±9.19）歲；體質(zhì)量指數(shù)（22.68±3.71）kg/m；氣流受限分級在中度以下79 例（68.7%），中度以上36 例（31.3%）；用藥種類為（4.13±2.30）種，其中23.5% 的病人用藥超過5 種，最多為13 種；日均藥物成本（36.03±29.84）元，其中22.6% 病人日均用藥成本超過50 元，最多的為191.34 元/天；個(gè)人有藥物治療問題（1.75±1.06）個(gè)，最多的達(dá)到6個(gè)。其他情況參見表1。

2.2 量表評估結(jié)果

MMAS-8 評分為（6.88±1.02）分，其中只有25.2%（29/115）病人的依從性好；CAT評分為（28.97±6.78）分，38.3%（44/115）的病人的癥狀嚴(yán)重或非常嚴(yán)重影響生活；EQ-5D 效用值為（0.707±0.222）。

2.3 單因素分析

單因素分析結(jié)果中，用藥種類越多、CAT 評分越高即病人疾病癥狀越明顯，則效用值越低（

P

＜0.05），病人的生存質(zhì)量越差，見表1。

表1 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病人生存質(zhì)量影響因素的單因素分析/±s

2.4 健康相關(guān)生存質(zhì)量情況

去除沒有困難的部分，按照存在困難的程度的比例進(jìn)行排序，影響程度從高到低分別為：焦慮或沮喪（79.1%）、疼痛或不舒服（69.6%）、行動(dòng)能力（64.3%）、日常活動(dòng)（62.6%）、自我照顧（35.7%）。見表2。

2.5 多元線性回歸分析

將表2 中的各類影響因素作為自變量，EQ-5D效用值作為因變量，進(jìn)行逐步多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，影響因素為是否吸煙（不吸煙=0，吸煙=1）、CAT 評分及MMAS-8 評分（

P

＜0.05），見表3。

表2 115例慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病人EQ-5D-5L調(diào)查結(jié)果/例（%）

表3 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）生存質(zhì)量影響因素多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 生存質(zhì)量評價(jià)研究

生存質(zhì)量是評價(jià)慢性疾病病人健康狀況的重要指標(biāo)之一，可反映人的身體技能、心理功能和社會(huì)功能。戈志強(qiáng)等采用EQ-5D 量表分析了實(shí)施臨床路徑前后COPD 病人的生存質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)該量表能后較好地測量COPD 病人生存質(zhì)量，反映臨床路徑實(shí)施前后的效果差異。另一項(xiàng)使用EQ-5D 量表測量韓國COPD 病人生存質(zhì)量相關(guān)因素的研究中發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、家庭收入、教育程度、COPD 嚴(yán)重程度與合并癥是影響EQ-5D 評分的相關(guān)因素，且COPD 病人的EQ-5D 效用值（0.915±0.003）比正常人群（0.943±0.001）低。本研究使用基于中國人的EQ-5D-5L 效用值換算法，調(diào)查的115例COPD病人生存質(zhì)量效用值為（0.707±0.222）。

本研究結(jié)果顯示，EQ-5D 的五個(gè)維度中，COPD病人認(rèn)為影響其生存質(zhì)量最大的因素是焦慮或沮喪、其次是感覺到疼痛或不舒服。曾有研究得出支持這一結(jié)論的依據(jù)，顯示大多數(shù)COPD 病人心理狀態(tài)低落，且對COPD 相關(guān)知識不理解；有研究顯示COPD 合并焦慮和抑郁的患病率分別為61.86% 和72.88%，而在治療的同時(shí)改善病人不良心理狀態(tài)，可以提高病人對生存質(zhì)量的滿意度。

3.2 生存質(zhì)量影響因素分析

多元線性回歸分析的結(jié)果顯示，吸煙情況、CAT 評分與MMAS-8評分對COPD 病人生活質(zhì)量效用值有直接的影響。本研究中吸煙（包括既往吸煙）的病人占80%，與另一COPD 與吸煙的單因素分析研究中吸煙病人比例相似（76.4%）。吸煙作為很多疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對COPD 這類慢性氣道性疾病病人生活質(zhì)量的影響已被知曉，而本研究進(jìn)一步證實(shí)了吸煙COPD 病人生存質(zhì)量水平顯著性降低。本研究中病人CAT評分為（28.97±6.78）分，38.3% 病人的癥狀嚴(yán)重或非常嚴(yán)重影響生活。CAT 評分低的病人，生存質(zhì)量效用值顯著性較高。本研究中MMAS-8評分為（6.88±1.02）分，其中只有25.2%的病人依從性好，總體評價(jià)這115例病人的用藥依從性只是中等。

3.3 改進(jìn)策略

美國藥師在藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐中形成的“藥物治療管理服務(wù)”，是專門針對藥物相關(guān)問題的新策略，顯著改善了COPD 病人的生存質(zhì)量，得到了較高的病人滿意度（95.3%）。基于此，我們建議藥師可以開設(shè)藥物治療管理門診，為COPD 病人提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，從特殊裝置使用指導(dǎo)、病人藥物治療問題分析解決、勸導(dǎo)戒煙、健康宣教等方面入手，對COPD 病人進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的管理，提高病人自身管理能力，解決疾病控制不佳的問題。

在我國，COPD 管理作為一項(xiàng)基本的公共衛(wèi)生服務(wù)，尚未全面開展，部分開展的，僅為醫(yī)生、護(hù)士合作模式，均未涉及COPD 病人的DRPs 及用藥管理，因而未能解決我國COPD 患病率高、控制率低、疾病負(fù)擔(dān)承重、病人生存質(zhì)量差等問題。研究也證實(shí)，藥師參與COPD 藥物治療管理以來，病人依從性顯著提高，DRPs減少，自付費(fèi)用降低，改善了病人的健康水平。因而，建議在我國的COPD管理服務(wù)項(xiàng)目中引入藥師協(xié)助醫(yī)護(hù)進(jìn)行長期、規(guī)范化的用藥管理，共同提高我國的COPD管理成效。