陳香紅 劉雪輝

（西藏大學(xué)附屬阜康醫(yī)院兒科，西藏 拉薩 850000）

高原肺水腫（high altitude pulmonary edema，HAPE）是一種高原特發(fā)性非心源性肺水腫，其指當(dāng)人們快速從平原地區(qū)進(jìn)入高原地區(qū)時(shí)，因機(jī)體對高原低氣壓、大氣氧氣密度相對降低等環(huán)境不適應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸功能代償性失調(diào)所引起的特發(fā)疾病，起病急、發(fā)展快，是高原疾病中常見的危急重癥[1,2]。HAPE 患兒嚴(yán)重者可進(jìn)一步進(jìn)展為急性腦水腫，出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)障礙等，可危及患兒生命。因此，如何及時(shí)有效的對HAPE 患兒進(jìn)行治療具有重要意義[3]。本研究旨在對采用加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣（heated hu?midified high flow nasal cannula，HHHFNC）聯(lián)合霧化布地奈德混懸液治療HAPE 患兒的臨床療效進(jìn)行評價(jià)，以期為提高西藏地區(qū)兒童HAPE 治療效果提供一定參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

選擇西藏大學(xué)附屬阜康醫(yī)院2020 年5 月至2021年8月診療的由內(nèi)地平原地區(qū)進(jìn)入拉薩（3650m）的72例急性高原肺水腫患兒為研究對象。按患兒入院順序，隨機(jī)分為觀察組（36 例）和對照組（36 例），其中觀察組男性患兒21 例，女性患兒15例，年齡3～11（6.81±1.05）歲，對照組男性患兒19例，女性患兒17例，年齡2～14（7.10±1.09）歲。兩組患兒的性別、年齡比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷符合《我國高原病命名、分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)HAPE的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）患兒監(jiān)護(hù)人知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無先天性心臟病、心肌梗死、心包炎、心肌病、肺炎等心肺疾病者；②患兒監(jiān)護(hù)人不同意簽署臨床研究知情同意書者。

1.2 方法

兩組患兒確診HAPE 后，均立即協(xié)助患兒保暖，絕對臥床休息，減少活動(dòng)量，并給予常規(guī)治療，常規(guī)藥物治療：嚴(yán)格以檢查結(jié)果為基準(zhǔn)，酌情給予強(qiáng)心、利尿、抗炎、降低肺動(dòng)脈高壓等對癥支持治療，加強(qiáng)呼吸道管理等。在此治療基礎(chǔ)上，觀察組患兒應(yīng)用HHHF?NC（廣東鴿子醫(yī)療器械有限公司氧療儀）聯(lián)合霧化吸入布地奈德混懸液治療，對照組患兒應(yīng)用普通氧療（鼻導(dǎo)管/面罩）聯(lián)合霧化吸入布地奈德混懸液治療。其中，觀察組氧療儀初調(diào)參數(shù)為：吸入氧濃度50%～80%，流量（6～10）L/min。30 分鐘后SpO2＞85%者呼吸機(jī)參數(shù)可維持不變，SpO2＜85%者可每隔0.5～1 小時(shí)按10%的梯度增加氧濃度或1L/ min 梯度增加流量。遞增至SpO2＞85%為止。原則上應(yīng)保持血氧分壓至60mmHg 以上的最低氧濃度。治療無效者改用氣管插管機(jī)械通氣。對照組給予普通鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量分別為1～2L/min或5～8L/min。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患兒肺部濕啰音持續(xù)時(shí)間、胸片陰影持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間（入院至臨床治愈時(shí)間）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患兒肺部濕啰音持續(xù)時(shí)間、胸片陰影持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間均低于對照組患兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組治療時(shí)間比較（）

表1 觀察組與對照組治療時(shí)間比較（）

3 討論

HAPE是一種常見的急性高原疾病，具有起病急、進(jìn)展快的臨床特點(diǎn)，多發(fā)生在短時(shí)間內(nèi)由低海拔地區(qū)進(jìn)入高海拔地區(qū)的人群，嚴(yán)重時(shí)會(huì)繼發(fā)急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征等，而后者也是HAPE患者死亡的主要原因［5-7］。HAPE 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與嚴(yán)重缺氧引起的肺動(dòng)脈高壓、血管通透性增加、遺傳等因素有關(guān)［8］。

本研究中57 例患兒（79.2%）為初次進(jìn)藏，15 例患兒（20.8%）非初次進(jìn)藏，屬于再入性高原肺水腫［9］。結(jié)合患兒病史，所有患兒均與短時(shí)間內(nèi)急速進(jìn)藏，進(jìn)藏后活動(dòng)量未減少有關(guān)，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐、頭痛、氣促、呼吸困難，其中5 例患兒咳粉紅色泡沫痰。

目前，針對HAPE 的治療方案多為保暖、氧療，同時(shí)服用降低肺動(dòng)脈壓藥物、利尿劑、糖皮質(zhì)激素、氨茶堿、納洛酮、中藥制劑等。既往治療中、重癥急性高原性肺水腫疾病，多通過鼻導(dǎo)管或面罩實(shí)施氧療，但治療效果欠佳，所以尋求一種科學(xué)且有效的治療措施至關(guān)重要，是提高治療效果并改善預(yù)后的關(guān)鍵。

本研究通過常規(guī)利尿、抗炎、降低肺動(dòng)脈高壓等基礎(chǔ)上，通過鼻高流量氧療聯(lián)合霧化吸入布地奈德混懸液治療高原肺水腫（HAPE）較常規(guī)的鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧，明顯縮短了肺水腫患兒肺部啰音消失時(shí)間、肺部陰影的消失時(shí)間及住院時(shí)間。

HHHFNC 儀是由空氧混合器、加溫的濕化水罐、呼吸管（內(nèi)置加熱線路）、病人端連接的鼻塞組成。HHFNC 是一種全新的無創(chuàng)呼吸支持模式，它通過沖洗鼻咽部解剖無效腔、給予加溫濕化氣體降低代謝功能，提供氣道正壓等機(jī)制實(shí)現(xiàn)呼吸支持，能夠提供精準(zhǔn)的氧濃度，高流量的混合氣體，通過充分加溫加濕化后通過鼻塞裝置輸送給患兒氧氣。HHFNC 易于操作、護(hù)理，患兒對其耐受性好，具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。

使用HHHFNC 時(shí)，氣體經(jīng)鼻進(jìn)入咽部后，會(huì)因沖刷作用形成一個(gè)新鮮氣體存儲(chǔ)室，以減少CO2再吸入，且其可產(chǎn)生低水平氣道正壓，從而提高整個(gè)呼吸周期平均氣道壓力；高流量氣體與患兒吸氣峰值流量接近，使患兒不再需要從空氣中額外吸入部分空氣作為補(bǔ)充，因此患兒的實(shí)際吸入氧濃度更為可靠。同時(shí)，高流量的氣體輸送可以減少病人吸氣做功，提供低水平的呼吸支持，從而提高整個(gè)呼吸周期的平均氣道壓力。

綜上所述，HHHFNC 聯(lián)合霧化吸入布地奈德混懸液治療高原肺水腫患兒存在一定優(yōu)勢，患兒臨床療效可得到有效提高。