李 霖,王向陽,唐遠(yuǎn)山,殷繼超,胡興律,高 曄

(1.西安市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710021；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712046)

腰椎間盤突出癥是臨床常見疾病之一，部分患者可經(jīng)非手術(shù)治療緩解或治愈，嚴(yán)格保守治療無效者需接受手術(shù)治療。腰椎后路椎體間融合術(shù)(Posterior lumbar interbody fusion，PLIF)可有效解除或減輕神經(jīng)壓迫所致的疼痛與功能障礙，是治療腰椎疾病成熟、有效的手術(shù)方式[1-2]。PLIF手術(shù)時間較長、創(chuàng)傷較大，手術(shù)入路造成椎旁肌的大量損傷導(dǎo)致患者術(shù)后存在不同程度的慢性下腰痛，同時手術(shù)創(chuàng)傷會激活機(jī)體的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后感染，嚴(yán)重者可引起膿毒血癥和神經(jīng)損傷，因此緩解局部疼痛、抑制炎癥反應(yīng)對患者腰椎功能恢復(fù)、生活質(zhì)量改善至關(guān)重要[3-4]。中醫(yī)學(xué)治療腰椎術(shù)后疼痛有其獨特的優(yōu)勢，已有研究證實腰椎術(shù)后配合中藥治療，能夠有效改善患者術(shù)后疼痛，且具有不良反應(yīng)少、無成癮性等優(yōu)勢，臨床應(yīng)用較好[5-8]。本研究應(yīng)用展筋和血飲對PLIF術(shù)后患者進(jìn)行治療，觀察其臨床療效，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究是前瞻性隨機(jī)對照研究，選取2019年12月至2020年12月在西安市中醫(yī)醫(yī)院脊柱病區(qū)診治的60例腰椎間盤突出癥患者。所有患者均符合腰椎后路手術(shù)指征，并進(jìn)行PLIF。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組和治療組，每組30例。治療組：男17例，女13例；平均年齡(59.60±11.12)歲；平均病程(49.67±70.16)個月；平均術(shù)中出血量(930.00±509.32)ml。對照組：男16例，女14例；平均年齡(56.13±17.01)歲；平均病程(46.63±74.49)個月；平均術(shù)中出血量(906.67±681.16)ml。兩組患者在年齡、性別、病程和術(shù)中出血量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理審查通過；入選者自愿接受中醫(yī)治療，參加本次研究并簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》[9]。腰骶部疼痛伴一側(cè)下肢放射性疼痛，活動后癥狀加重，患肢直腿抬高試驗、直腿抬高加強(qiáng)試驗及股神經(jīng)牽拉試驗陽性；嚴(yán)重者伴相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)域感覺異常；跟腱反射、提睪反射和肛門反射等生理反射較健側(cè)減弱；影像學(xué)檢查顯示椎間盤突出，壓迫神經(jīng)與癥狀、體征相符。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前完善相關(guān)檢查，術(shù)后遵醫(yī)囑按時治療；術(shù)中完成腰椎后路擴(kuò)大減壓、椎間盤髓核摘除、椎間植骨融合及椎弓根螺釘內(nèi)固定。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出血量大、內(nèi)固定裝置失敗或其他情況導(dǎo)致未正常完成手術(shù)者；術(shù)后出現(xiàn)感染、血腫等其他特殊情況需二次手術(shù)者；生命體征不穩(wěn)定者；拒絕服用中藥者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：術(shù)后予抗感染、改善血液循環(huán)、腰椎功能康復(fù)鍛煉等常規(guī)治療。予注射用頭孢呋辛鈉(國藥準(zhǔn)字H20065194)1.0 g加入100 ml 0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，2次/d，連續(xù)滴注3 d；同時口服盤龍七片(國藥準(zhǔn)字Z61020050)4片/次，3次/d。從術(shù)后第1天開始，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，囑下肢伸直，足背伸，以髖關(guān)節(jié)為支點向上抬高，抬高高度以下肢出現(xiàn)輕微疼痛不適為宜，雙下肢交替進(jìn)行10次直腿抬高訓(xùn)練，1組10次，每日進(jìn)行3組功能鍛煉。每日傷口換藥，術(shù)后14 d拆線。

1.2.2 治療組：在對照組的基礎(chǔ)上予展筋和血飲口服治療。藥物組成如下：白芍50 g，當(dāng)歸、大血藤、厚樸、枳殼各30 g，川芎、燙狗脊、澤蘭各15 g，姜半夏、威靈仙、生甘草、酒大黃各10 g。以上中藥由西安市中醫(yī)醫(yī)院中藥房提供，每劑加水煎至300 ml，分早晚2次溫服，每日1劑，連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 疼痛評價：采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)進(jìn)行評價。采用10 cm帶有10個刻度的游動標(biāo)尺，分別于治療前、治療4 d后和治療7 d后由患者根據(jù)疼痛程度在帶有10個刻度的游動標(biāo)尺上進(jìn)行標(biāo)記。分值越高疼痛越劇烈。實驗室指標(biāo)：分別于治療前、治療4 d后和治療7 d后檢測患者白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比率和C反應(yīng)蛋白水平。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]判定。顯效：經(jīng)治療患者癥狀體征明顯改善，VAS評分下降≥70%，腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，日常生活能力不受限；有效：經(jīng)治療患者癥狀體征有所緩解，30%≤VAS評分下降<70%，直腿抬高50°以上，腰腿痛癥狀減輕，腰部活動改善，日常生活輕度受限；無效：經(jīng)治療患者癥狀體征無改善或改善程度較少，VAS評分下降<30%?？傆行?[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分比較 治療第4、7 天后，兩組VAS評分均較治療前降低，且治療組VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較(分)

2.2 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較 見表2。治療第4、7 天后，兩組白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比率、C反應(yīng)蛋白較治療前均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療4 d后，治療組白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比率、C反應(yīng)蛋白均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療7 d后，治療組中性粒細(xì)胞比率、C反應(yīng)蛋白均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

2.3 兩組患者臨床療效比較 治療7 d后，治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.32，P<0.05) ，見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

PLIF是腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥及其他腰椎椎間盤源性疾病的常見手術(shù)方式，不但能充分解除髓核對神經(jīng)根的壓迫，還可有效緩解患者腰痛，同時重建脊柱的穩(wěn)定性[10]。但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后常常出現(xiàn)局部疼痛，同時軟組織損傷刺激機(jī)體炎癥反應(yīng)，處理不當(dāng)會導(dǎo)致術(shù)后感染、神經(jīng)功能障礙、慢性疼痛等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的腰椎功能和生活質(zhì)量[11-12]。人體脊柱穩(wěn)定性由內(nèi)源性穩(wěn)定與外源性穩(wěn)定組成，PLIF術(shù)后內(nèi)源性穩(wěn)定通過釘棒系統(tǒng)得以維持，然而后路手術(shù)入路時對豎脊肌的損傷以及對椎旁肌群的剝離，容易造成外源性穩(wěn)定系統(tǒng)的損傷[13]。有研究顯示，腰椎術(shù)后對椎旁肌的損傷增加了腰椎的生物力學(xué)張力和負(fù)擔(dān)，從而引起腰痛、下肢活動受限等[14]。術(shù)后輕度炎癥反應(yīng)可清除壞死組織，形成肉芽組織，為肌肉、軟組織的愈合提供良好的微環(huán)境，然而過度的炎癥會刺激疼痛的發(fā)生，阻礙腰椎功能恢復(fù)[15]。因此，有效地緩解疼痛、抑制炎癥反應(yīng)對于腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后患者至關(guān)重要[16]。

腰椎間盤突出癥及其他腰椎退變的相關(guān)疾病屬中醫(yī)“腰痛”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“諸痛皆由氣血瘀滯不通所致”，腰椎間盤退變相關(guān)疾病多是由于腎氣不足，腎精虧虛，外邪侵襲，局部氣滯血瘀，脈絡(luò)不通，不通則痛，多屬本虛標(biāo)實[17-19]。腰為腎之府，督脈循行于腰背，腰椎手術(shù)累及督脈，耗損正氣致使氣血損耗，氣血不足，機(jī)體無以濡養(yǎng)，筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)，“不榮則痛”；同時術(shù)中產(chǎn)生的血腫阻塞經(jīng)脈，導(dǎo)致氣血運行不暢，加劇瘀血的形成，“不通則痛”。人體腰部遭受金刃所傷，局部氣血、津液和經(jīng)脈突然中斷，致五臟元真失于通暢，腎主水主藏精等功能遭受嚴(yán)重破壞，氣血津液代謝失常凸顯，失血之勢和水液代謝失常接踵而至。血非循脈道，血溢脈外，血不歸常道成離經(jīng)之壞血，瘀血停滯，不通則痛。血不利則為水，局部水液不歸常道而阻滯孫絡(luò)；水血雜合壅塞背部督脈和足太陽膀胱經(jīng)，進(jìn)而全身絡(luò)脈運化失于常道，致經(jīng)脈瘀滯不通[20-23]。

中醫(yī)學(xué)在腰椎手術(shù)患者疼痛緩解、腰椎功能恢復(fù)、生活質(zhì)量改善等方面具有獨特的優(yōu)勢，臨床應(yīng)用廣泛[24-26]。韓念榮等[27]應(yīng)用八珍湯對腰椎微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)后疼痛患者進(jìn)行藥物治療，結(jié)果顯示治療后患者疼痛得到明顯緩解，生活質(zhì)量得到明顯改善。展嘉文等[28]運用補(bǔ)腎活血方治療腰椎間盤突出癥可提高臨床療效及脊柱功能疼痛評分。展筋和血飲是唐遠(yuǎn)山主任醫(yī)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)形成，方中當(dāng)歸、川芎、白芍活血兼具補(bǔ)血功效，動靜相伍，補(bǔ)調(diào)結(jié)合；大血藤活血止痛；酒大黃蕩滌瘀血，增強(qiáng)祛瘀之功；術(shù)后患者經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，故用威靈仙祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)、狗脊祛風(fēng)濕強(qiáng)筋骨；澤蘭利水滲濕消腫；枳殼理氣消滯以達(dá)到活血通絡(luò)、祛風(fēng)除濕之功效；脾胃為氣血化生之源，脾胃損傷則氣血難生，筋骨關(guān)節(jié)難以榮養(yǎng)，故用姜半夏、厚樸、生甘草和中顧護(hù)脾胃。全方諸藥同用補(bǔ)血和血、清血和血，共奏利水通絡(luò)、和血祛瘀、強(qiáng)腰止痛之效，體現(xiàn)了“人體失和，百病由生”“八法之中，以和為主”“和法”學(xué)術(shù)思想。

綜上所述，展筋和血飲可有效減輕腰椎后路椎體間融合術(shù)術(shù)后疼痛，抑制炎癥反應(yīng)，改善患者生活質(zhì)量，但其具體作用機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。