白 煜 劉春輝 呂恩君

(遼寧省丹東市第一醫(yī)院骨科，遼寧 丹東 118000)

脛骨平臺(tái)骨折為典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多為交通事故、高處墜落等嚴(yán)重暴力所致[1]。SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折屬于高能量損傷所致的脛骨平臺(tái)雙髁骨折，往往合并有關(guān)節(jié)面的塌陷及移位，多為內(nèi)髁劈裂骨折及外髁關(guān)節(jié)面壓縮[2]。雙切口金屬植入物內(nèi)固定術(shù)是當(dāng)前臨床治療Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的常用治療方法，雖具有一定的效果，但近些年的臨床研究顯示，仍有部分患者存在術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)大等情況[3]，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。中醫(yī)藥在骨折治療上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。2018年1月—2019年12月，我們采用雙切口金屬植入物內(nèi)固定聯(lián)合傷骨再生湯治療治療Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者57例，并與雙切口金屬植入物內(nèi)固定聯(lián)合骨康膠囊治療治療57例對(duì)照，觀察療效及對(duì)骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物、炎癥因子相關(guān)指標(biāo)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部114例均為遼寧省丹東市第一醫(yī)院骨科住院治療的Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組57例，男32例，女25例；年齡23～70歲，平均(48.89±4.32)歲；致傷原因：撞擊傷12例，墜落傷16例，車禍29例；Schatzker分型[1]：Ⅴ型34例，Ⅵ型23例。對(duì)照組57例，男34例，女23例；年齡23～70歲，平均(48.83±4.46)歲；致傷原因：撞擊傷13例，墜落傷17例，車禍27例；Schatzker分型：Ⅴ型32例，Ⅵ型25例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《脛骨平臺(tái)骨折診斷與治療的專家共識(shí)》[1]，有明確外傷史，受傷后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)障礙等表現(xiàn)；在行固定術(shù)前均經(jīng)X線、CT及MRI檢查確診為Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為單側(cè)閉合性骨折；無手術(shù)禁忌證；所有患者均知情同意并且簽署知情同意書；經(jīng)遼寧省丹東市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有全身其他器質(zhì)性疾病者；合并有骨及關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤者；病理性骨折；合并有糖尿病者；合并有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；合并有全身感染者；合并有精神疾病或意識(shí)障礙無法配合治療者；不耐受手術(shù)或中藥治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)治療 2組均在受傷后10～14 d行雙切口金屬植入物內(nèi)固定治療。麻醉方式為硬膜外連續(xù)麻醉或全麻，患肢驅(qū)血后使用大腿空氣止血帶進(jìn)行止血，止血后囑患者采取仰臥位，以膝前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)雙切口作為手術(shù)入口，囑患者保持患肢屈膝并外旋。以關(guān)節(jié)間隙水平作為后內(nèi)側(cè)入路切口的起始位置，沿著內(nèi)髁后緣到脛骨后內(nèi)側(cè)緣縱行向下，注意需與骨折線相距3.0～4.0 cm，防止大隱靜脈及隱神經(jīng)的損傷。同時(shí)將股薄肌及半腱肌腱、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭分別向前內(nèi)側(cè)、后外側(cè)牽開，并縱行切開骨膜與半膜肌止點(diǎn)，然后將后關(guān)節(jié)囊橫行切開，使患者的脛骨近端內(nèi)側(cè)、后側(cè)充分暴露。在C型臂透視輔助及直視下，對(duì)脛骨近端內(nèi)側(cè)、后側(cè)平臺(tái)劈裂的骨折塊進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位后使用支撐鋼板進(jìn)行固定。囑患者保持患肢處于屈膝內(nèi)旋位，以股骨外上髁到脛骨前肌切開作為前外側(cè)的切口，使前外側(cè)髁骨折塊充分暴露，根據(jù)患者具體的骨折情況確定是否需要切開半月板及關(guān)節(jié)囊間的脛骨韌帶。在C型臂透視輔助及直視下，對(duì)劈裂的骨折部位及塌陷的關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，同時(shí)在塌陷的骨折塊下進(jìn)行植骨，使用克氏針進(jìn)行臨時(shí)的固定。確認(rèn)復(fù)位滿意后，在前外側(cè)使用外側(cè)解剖型鎖定鋼板進(jìn)行固定，并在后內(nèi)側(cè)、前外側(cè)切口內(nèi)分別放置引流管，最后對(duì)切口進(jìn)行縫合。固定后傷口放置內(nèi)負(fù)壓引流48～72 h。常規(guī)應(yīng)用抗生素，注射用頭孢地嗪鈉(福安藥業(yè)集團(tuán)慶余堂制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113311)1.0 g，加入0.9%氯化鈉注射液40 mL，每日1次靜脈滴注，共治療3 d；同時(shí)應(yīng)用肝素抗凝，依諾肝素鈉注射液(北京賽諾菲制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180035)4000 AxaIU，每日1次皮下注射，共治療7 d。

1.3.2 對(duì)照組 術(shù)后予骨康膠囊(貴州維康子帆藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20025657)1.2 g，每日3次口服。

1.3.3 治療組 術(shù)后予傷骨再生湯治療，藥物組成：黃芪9 g，白術(shù)8 g，厚樸9 g，當(dāng)歸10 g，續(xù)斷9 g，炒白芍9 g，生地黃8 g，骨碎補(bǔ)12 g，沒藥6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早晚2次服用。

1.3.4 療程 2組均15 d為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 比較2組治療前后Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[4]變化情況，該評(píng)分主要從患者的行走能力、疼痛自評(píng)、膝伸直缺失度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等進(jìn)行評(píng)估，滿分30分，分值越高表示患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4.2 骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物測(cè)定 2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血5 mL及空腹第2次晨尿5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物。①骨形成指標(biāo)：骨堿性磷酸酶(BALP)、Ⅰ型前膠原N端前肽(PINP)、骨鈣素(OC)；②骨吸收指標(biāo)：脫氧吡啶酚(D-pyr)、Ⅰ型膠原交聯(lián)羧基末端肽(CTX-Ⅰ)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)、尿吡啶啉(PYD)。上述指標(biāo)中PYD為尿液測(cè)定，其余指標(biāo)均為血清測(cè)定。

1.4.3 血清炎癥因子測(cè)定 2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清炎癥因子。①促炎因子：白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、IL-6、IL-22；②抗炎因子：IL-4、IL-13、可溶性腫瘤壞死因子Ⅰ型受體(sTNF-RⅠ)。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 對(duì)可能發(fā)生的骨不愈合、感染、內(nèi)固定松動(dòng)、復(fù)位丟失、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥進(jìn)行觀察并記錄。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[5]。顯效：治療后，膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，無疼痛，X線攝片檢查顯示骨折愈合良好；有效：治療后，膝關(guān)節(jié)功能有所改善，但仍有輕微疼痛感，X線攝片檢查顯示骨折愈合一般；無效：治療后，仍存在膝關(guān)節(jié)功能障礙，且有腫脹、疼痛感，骨折愈合不佳。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/本組總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 見表2。

表2 2組治療前后Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 分，

由表2可見，治療后2組Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后血清BALP、PINP、OC、D-pyr、CTX-Ⅰ、TRAP及尿PYD水平比較 見表3。

表3 2組治療前后血清BALP、PINP、OC、D-pyr、CTX-Ⅰ、TRAP及尿PYD水平比較

由表3可見，治療后2組血清BALP、PINP、OC水平均較本組治療前升高(P<0.05)，血清D-pyr、CTX-Ⅰ、TRAP及尿PYD水平均降低(P<0.05)，且治療后治療組血清BALP、PINP、OC水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，血清D-pyr、CTX-Ⅰ、TRAP及尿PYD水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后血清IL-1β、IL-6、IL-22、IL-4、IL-13、sTNF-RⅠ水平比較 見表4。

表4 2組治療前后血清IL-1β、IL-6、IL-22、IL-4、IL-13、sTNF-RⅠ水平比較

由表4可見，治療后2組血清IL-1β、IL-6、IL-22水平均較本組治療前降低(P<0.05)，血清IL-4、IL-13、sTNF-RⅠ水平均升高(P<0.05)，且治療后治療組血清IL-1β、IL-6、IL-22水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，血清IL-4、IL-13、sTNF-RⅠ水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況 2組均未出現(xiàn)骨不愈合、感染、內(nèi)固定松動(dòng)、復(fù)位丟失、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是一種由各種暴力傷害、墜落、撞擊、交通事故等所致的臨床較為常見的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，Schatzker Ⅴ、Ⅵ型為高能量損傷所致的脛骨平臺(tái)雙髁骨折，這種骨折往往合并有關(guān)節(jié)面的移位及塌陷[6]。Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的位置較為偏后，使用常規(guī)的內(nèi)側(cè)內(nèi)固定修復(fù)方式往往存在暴露不充分、復(fù)位固定困難，且極易造成鄰近神經(jīng)血管的損傷。傳統(tǒng)的單切口前側(cè)入路需廣泛剝離軟組織，容易造成骨折端血運(yùn)的破壞，且無法使內(nèi)外側(cè)脛骨平臺(tái)充分暴露，術(shù)后還容易出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂、螺釘松動(dòng)、切口感染等并發(fā)癥[7]。隨著當(dāng)前固定技術(shù)水平的不斷提升，內(nèi)外側(cè)切口雙鋼板固定在脛骨平臺(tái)骨折的應(yīng)用越來越廣泛，有研究報(bào)道，內(nèi)外側(cè)切口雙鋼板固定術(shù)治療后患者深部軟組織感染發(fā)生率僅為4.7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于單一切口[8]。臨床研究顯示，雖然雙切口金屬植入物內(nèi)固定具有的一定的療效，但術(shù)后往往需要對(duì)患肢進(jìn)行制動(dòng)，容易影響局部血液循環(huán)，不利于骨折的愈合，因此，臨床常用骨康膠囊等藥物用于改善循環(huán)，該藥雖具有一定的效果，但長(zhǎng)期應(yīng)用容易出現(xiàn)乏力、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[9]。而中醫(yī)藥在骨折治療上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

脛骨平臺(tái)骨折屬中醫(yī)學(xué)“脫臼”“折骨”等范疇，骨折可致筋脈受損，從而造成經(jīng)絡(luò)瘀阻，血離經(jīng)脈，氣血宣暢無能，則致腫脹、疼痛之癥，而氣血虧損、肢體骨折，可致瘀血阻滯、氣血虧虛；而手術(shù)對(duì)于患者而言，屬于一種創(chuàng)傷性應(yīng)激，其手術(shù)操作會(huì)影響機(jī)體的氣血運(yùn)行及輸布。因此，臨床治療應(yīng)以補(bǔ)養(yǎng)氣血、活血化瘀為主要治則[10-11]?；诖?，本研究在雙切口金屬植入物內(nèi)固定治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用傷骨再生湯治療，傷骨再生湯方中黃芪益氣固表，利水消腫，托毒生肌，能行血且助于補(bǔ)血，更有助于骨折部位局部組織的恢復(fù)；白術(shù)益氣健脾，燥濕利水，一方面輔助黃芪益氣行血，另一方面補(bǔ)脾燥濕利水，有助于局部組織消腫；厚樸溫中止痛燥濕，有助于止痛、消腫；當(dāng)歸補(bǔ)血，活血化瘀；續(xù)斷補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，續(xù)折傷；炒白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗，柔肝止痛，一方面可以養(yǎng)血調(diào)血，同時(shí)可以緩急止痛，另外一方面具有柔肝理氣，有助于調(diào)整患者焦慮、緊張情緒；生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津，善于治療陰虛血虛引起的虛熱癥狀，有助于預(yù)防及改善骨折后患者創(chuàng)傷熱，同時(shí)可以涼血止血；骨碎補(bǔ)散瘀止痛，接骨續(xù)筋；沒藥散瘀定痛，消腫生肌。諸藥合用，共奏益氣活血、消腫止痛、化瘀生肌之功[12]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，骨碎補(bǔ)具有刺激骨關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞代償性增生的功效[13]；續(xù)斷具有療傷止痛、續(xù)筋接骨、強(qiáng)筋壯骨之效[14]。

骨折治療的最終目的是促進(jìn)骨折的良好愈合及肢體功能的恢復(fù)，因此評(píng)估患者的骨折愈合情況是判斷治療療效的常用方式。骨折愈合是成骨-破骨的動(dòng)態(tài)過程，當(dāng)成骨活性大于破骨活性，則骨細(xì)胞生長(zhǎng)旺盛、骨強(qiáng)度及骨密度均呈上升趨勢(shì)。骨形成指標(biāo)可反映成骨細(xì)胞的活性，含量越高表示骨折端成骨越旺盛。骨形成指標(biāo)中BALP是成骨細(xì)胞的一種表型標(biāo)志物，當(dāng)骨代謝失衡時(shí)，成骨細(xì)胞活性代償性提高，BALP水平升高，BALP的合成與骨形成率呈正相關(guān)[15]；PINP可在骨形成環(huán)節(jié)中釋放至循環(huán)系統(tǒng)，可反映成骨細(xì)胞的活性及成骨速率[16]；OC是由成熟成骨細(xì)胞生成的，與骨的礦化有關(guān)[17]。骨吸收指標(biāo)中D-pyr是臨床常用的一種骨吸收指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體破骨旺盛時(shí)，體內(nèi)的D-pyr生成增加[18]；CTX-Ⅰ是Ⅰ型膠原蛋白的一種降解產(chǎn)物，其可在骨吸收過程中釋放至循環(huán)系統(tǒng)，可反映機(jī)體的骨吸收情況，是臨床常用的骨吸收指標(biāo)；TRAP也是臨床常用的骨吸收標(biāo)志物，其血清水平與破骨的活性程度及骨折整體的骨形成情況密切相關(guān)；PYD是骨內(nèi)Ⅰ型膠原的一種重要成分,當(dāng)骨膠原分子蛋白溶解時(shí)可將游離態(tài)的PYD釋放入血，并以原形從腎臟排出，因此尿液中PYD主要來源于骨吸收；血清中的D-pyr、CTX-Ⅰ、TRAP及尿PYD水平越低，則表示骨折部位的破骨活性越低,骨的形成趨勢(shì)就較好[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組血清BALP、PINP、OC水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，血清D-pyr、CTX-Ⅰ、TRAP及尿PYD水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。表明治療組患者的破骨活性更低，說明骨折整體上向骨形成方向發(fā)展，提示在雙切口金屬植入物內(nèi)固定基礎(chǔ)上聯(lián)合傷骨再生湯治療可有效改善患者的骨代謝。

骨折端的血痂吸收過程中可能存在微炎癥狀態(tài)，且內(nèi)固定系統(tǒng)作為異物可刺激機(jī)體產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)，甚至誘發(fā)全身炎性反應(yīng)，嚴(yán)重影響骨折的愈合。機(jī)體的促炎、抗炎系統(tǒng)在生理狀態(tài)下可保持一個(gè)動(dòng)態(tài)的平衡，因此監(jiān)測(cè)骨折患者術(shù)后促炎、抗炎因子含量能在一定程度上反映骨折端的炎癥狀態(tài)，間接說明骨折的愈合情況[20]。促炎因子中IL-1β是機(jī)體出現(xiàn)感染應(yīng)答時(shí)形成的一種細(xì)胞因子；IL-6是經(jīng)典的促炎癥細(xì)胞因子，在炎癥或應(yīng)激狀態(tài)下，T淋巴細(xì)胞分泌IL-6增加，IL-6可作用于破骨細(xì)胞的早期階段，影響成骨細(xì)胞的活性；IL-22在機(jī)體炎癥狀態(tài)時(shí)其濃度升高，且會(huì)進(jìn)一步影響骨折的愈合[21]?？寡滓蜃又蠭L-4具有抗炎效應(yīng)，可與具有促炎效應(yīng)的細(xì)胞因子發(fā)生拮抗作用[22]；IL-13由輔助性T細(xì)胞2(Th2)產(chǎn)生，可誘導(dǎo)B細(xì)胞增殖及合成免疫球蛋白E(IgE)類抗體；sTNF-RⅠ是一類分子量為30～40KD的糖蛋白,其最重要的生物學(xué)活性是可拮抗腫瘤壞死因子(TNF)的生物學(xué)作用，具有殺傷腫瘤細(xì)胞、免疫調(diào)節(jié)等作用。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組的促炎因子IL-1β、IL-6、IL-22水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，抗炎因子IL-4、IL-13、sTNF-RⅠ水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。提示在雙切口金屬植入物內(nèi)固定基礎(chǔ)上聯(lián)合傷骨再生湯治療可有效降低患者的促炎因子水平，提高患者的抗炎因子水平，進(jìn)一步平衡患者的促炎-抗炎系統(tǒng)。本研究結(jié)果還顯示，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，分析原因可能是由于傷骨再生湯可保持機(jī)體的促炎-抗炎系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡的過程，且其活血化瘀之效可促進(jìn)骨折端的血運(yùn)，而骨折端的良好的血運(yùn)有利于骨折的愈合，有效促進(jìn)了骨折的愈合及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，雙切口金屬植入物內(nèi)固定聯(lián)合傷骨再生湯治療Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折療效確切，可有效改善骨代謝，促進(jìn)骨折端愈合，且不會(huì)引起強(qiáng)烈的全身炎性反應(yīng)，具有重要的臨床推廣價(jià)值。