徐珊珊 蘇保寧

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院兒科，上海 201800)

腸系膜淋巴結(jié)炎是一種兒童常見病和多發(fā)病，系由于患兒自身體質(zhì)較差，呼吸道感染反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，引起腹腔腸系膜淋巴結(jié)腫大，從而刺激胃腸道引起以臍周或右下腹痙攣性疼痛、惡心嘔吐、腹瀉，伴食欲不佳等胃腸道癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病[1]，具有發(fā)病率高、病情反復(fù)等特點(diǎn)[2]，嚴(yán)重影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育和生活質(zhì)量[3]。隨著高頻超聲技術(shù)的快速發(fā)展和廣泛普及，本病診斷的準(zhǔn)確率大大提高[4]。在治療方面，西醫(yī)主要以抗生素及對(duì)癥治療為主，雖然能暫時(shí)緩解腹痛，但整體癥狀好轉(zhuǎn)較慢且易反復(fù)[5]，且高頻率使用抗生素會(huì)產(chǎn)生較多的不良反應(yīng)，破壞機(jī)體抵抗力，增加再次感染幾率[6]。中醫(yī)藥治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎具有效果好、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)。本研究采用越鞠丸化裁聯(lián)合阿莫西林克拉維酸鉀分散片治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎48例，并與阿莫西林克拉維酸鉀分散片治療47例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018-10-15—2019-12-10上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院兒科門診腸系膜淋巴結(jié)炎患兒100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組50例，脫落2例，男16例，女32例；年齡3～10歲，平均(6.18±1.94)歲；首發(fā)年齡2.5～5歲，平均(3.48±0.53)歲；本次病程0.5～30 d，平均(3.70±6.13)d；B超示腫大腸系膜淋巴結(jié)橫徑9～19 mm，平均(12.5±2.32) mm；縱徑4～8 mm，平均(5.76±1.16) mm；腫大的腸系膜淋巴結(jié)數(shù)3～10個(gè)，平均(5.47±1.54)個(gè)。對(duì)照組50例，脫落3例，男25例，女22例；年齡3～10歲，平均(5.28±1.87)歲；首發(fā)年齡2.5～4歲，平均(3.36±0.50)歲；本次病程0.5～30 d，平均(4.80±6.76)d；B超示腫大腸系膜淋巴結(jié)橫徑8～20 mm，平均(12.78±2.61) mm；縱徑4～8.5 mm，平均(5.72±1.11) mm；腫大的腸系膜淋巴結(jié)數(shù)3～8個(gè)，平均(5.42±1.38)個(gè)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷依據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[7]中小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)B超檢查(顯示有腫大腸系膜淋巴結(jié))[8]確診。中醫(yī)診斷依據(jù)《中醫(yī)兒科學(xué)》[9]中小兒腹痛的相關(guān)診斷要點(diǎn)，辨證參照《小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的中醫(yī)病因病機(jī)與證治》[10]辨證為腹痛主方證。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡3～10歲，男女不限；家屬均簽署知情同意書；本研究經(jīng)上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有其他疾病者，如肺炎、糖尿病、腎病綜合征、免疫缺陷等；合并外科急腹癥者；對(duì)本研究藥物過敏者；其他原因不愿接受中醫(yī)治療的患兒。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予阿莫西林克拉維酸鉀分散片 (上海新亞藥業(yè)閔行有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052346，每片0.5 g)，3～6歲0.25 g，7～10歲0.5 g, 少量溫開水泡服或者吞服，每日2次。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加越鞠丸化裁。藥物組成：香附10 g，川芎10 g，蒼術(shù)10 g，神曲10 g，梔子10 g，炒白術(shù)10g，山慈菇10 g。采用江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的中藥顆粒劑，3～5歲每次1/4劑，6～10歲每次1/2劑，20～30 mL開水沖服，每日2次。

1.3.3 療程 2組均1周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較2組腹痛緩解、消失時(shí)間。②比較2組治療前后腫大腸系膜淋巴結(jié)數(shù)目及橫徑、縱徑變化情況。采用彩色超聲診斷儀(型號(hào)EPIQ5，飛利浦公司)檢測(cè)。③癥狀體征評(píng)分。量化評(píng)定參照《中醫(yī)量化診斷》[11]，主癥腹痛(包括疼痛程度、持續(xù)時(shí)間及發(fā)作頻率)分為無、輕度、中度、重度4個(gè)等級(jí)，分別記0、2、4、6分；次癥發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、便秘、腹脹、納差分為無、輕度、中度、重度4個(gè)等級(jí)，分別記0、1、2、3分；體征(包括腹部壓痛、反跳痛、肌抵抗、腹部腫塊)分為無、有，分別記0、1分。各癥狀體征得分相加即為總分。④隨訪3個(gè)月，比較2組復(fù)發(fā)情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 臨床療效 參照文獻(xiàn)[12]擬定。顯效：腹痛消失，消化道及其他伴隨癥狀也消失，胃納恢復(fù)正常，查體無腹部陽性體征，B超顯示未見腫大腸系膜淋巴結(jié)或腸系膜淋巴結(jié)橫徑和縱徑均<1.0 cm；有效：腹痛緩解，消化道及其他伴隨癥狀明顯改善，胃納恢復(fù)正常，查體無腹部陽性體征，B超顯示腫大腸系膜淋巴結(jié)數(shù)較治療前明顯減少；無效：腹痛、消化道及其他伴隨癥狀未改善，B超顯示腫大腸系膜淋巴結(jié)無變化。

1.5.2 癥狀體征療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[13]擬定。臨床痊愈：臨床癥狀、體征基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，療效指數(shù)≥70%，<95%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥30%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚至加重，療效指數(shù)<30%。療效指數(shù)(參照尼莫地平法計(jì)算公式)=(治療前得分-治療后得分)/治療前得分×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

由表1可見，2組臨床療效總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后各癥狀體征評(píng)分比較 見表2。

表2 2組治療前后各癥狀體征評(píng)分比較 分，

由表2可見，治療后，治療組各癥狀、體征評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.001)，對(duì)照組腹痛、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.001)。治療組治療后腹痛、嘔吐、腹瀉、便秘、腹脹、納差、體征評(píng)分及總評(píng)分均低于對(duì)照組治療后(P<0.001)。

2.3 2組癥狀體征療效比較 見表3。

表3 2組癥狀體征療效比較 例(%)

由表3可見，2組癥狀體征療效總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.4 2組腹痛緩解時(shí)間、腹痛消失時(shí)間比較 見表4。

表4 2組腹痛緩解時(shí)間、腹痛消失時(shí)間比較

由表4可見，2組腹痛緩解時(shí)間、腹痛消失時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，治療組少于對(duì)照組。

2.5 2組治療前后腫大腸系膜淋巴結(jié)數(shù)目及橫徑、縱徑比較 見表5。

表5 2組治療前后腫大腸系膜淋巴結(jié)數(shù)目及橫徑、縱徑比較

由表5可見，治療后2組腫大腸系膜淋巴結(jié)數(shù)目均較本組治療前減少，橫徑、縱徑縮小(P<0.001)，且治療后治療組腫大腸系膜淋巴結(jié)數(shù)目少于對(duì)照組，橫徑、縱徑小于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.6 2組3個(gè)月后復(fù)發(fā)情況比較 見表6。

表6 2組3個(gè)月后復(fù)發(fā)情況比較 例

表6數(shù)據(jù)經(jīng)秩和檢驗(yàn)，2組復(fù)發(fā)情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-8.215，P<0.001)，治療組低于對(duì)照組。

3 討論

目前，小兒腸系膜淋巴結(jié)炎發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能是非特異性炎癥,有觀點(diǎn)指出其發(fā)病機(jī)制可能為小兒淋巴結(jié)系統(tǒng)尚未發(fā)育健全，當(dāng)呼吸道病毒或細(xì)菌感染遷延往下傳導(dǎo)時(shí)，易引起腸系膜根部、回盲末端及回盲部腸系膜淋巴結(jié)腫大炎癥[14]。阿莫西林克拉維酸鉀分散片是一種復(fù)合抗生素制劑，主要由阿莫西林和克拉維酸鉀組成[15]，具有抗菌譜廣、抑菌效果明顯、不良反應(yīng)少、抗耐藥等優(yōu)點(diǎn)，治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎有良好療效[16]。

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“小兒腹痛”范疇[17]，由內(nèi)因和外因共同作用所致。小兒臟腑嬌嫩，衛(wèi)表未固，抵御能力較弱，易被外邪所中，《素問·舉痛論》言：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛。”小兒脾胃發(fā)育尚不健全，又易因喂養(yǎng)不當(dāng)，飲食失節(jié)，出現(xiàn)受納腐熟、化生傳輸?shù)犬惓＃瑢?dǎo)致脾胃疾病。小兒腸系膜淋巴結(jié)炎外因是外感六淫，誘發(fā)因素主要為過食肥甘厚味、生冷不潔之物，病機(jī)為外邪直中脾胃，或內(nèi)傷寒邪、飲食無節(jié)，致中焦運(yùn)化失調(diào)，痰與濕、食相互交阻，氣滯血瘀，結(jié)滯于腹部，形成痰核(淋巴結(jié)腫大)，不通則痛，不榮則痛[18]。病理因素主要是氣、血、痰、火、濕、食、虛。越鞠丸出自《丹溪心法》“越鞠者，解諸郁，又名芎術(shù)丸”，由香附、蒼術(shù)、川芎、神曲、梔子組成。朱丹溪認(rèn)為，“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁”“氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行，血滯而食不消化，此六者相因?yàn)椴≌咭病?，氣血以流通為貴，通則氣血沖和，故立越鞠丸五藥總治六郁。方中香附辛香入肝經(jīng)而疏肝解郁，微甘性平而寒熱皆可，故為疏肝解郁之要藥，可治“氣郁”；川芎入足厥陰肝經(jīng)，為血中之氣藥，行氣血而邪自散，既可活血化瘀治血郁，又能開郁行氣，助香附行氣解郁，兩者配伍相得益彰；梔子苦寒散三焦之火，此藥治“火郁”；蒼術(shù)味苦性溫，燥濕運(yùn)脾，治“濕郁”；神曲味甘性溫入脾胃，消食導(dǎo)滯，故用以治“食郁”；“痰郁”多由脾濕所生，也與氣、火、食相關(guān)，諸郁得解，則“痰郁”亦隨之消。小兒腸系膜淋巴結(jié)炎病理因素主要是氣、血、痰、火、濕、食、虛，治療以健脾理氣為本，故加白術(shù)，《醫(yī)學(xué)啟源》載白術(shù)“除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕，強(qiáng)脾胃，除胃熱，進(jìn)飲食”，取其健脾益氣、燥濕利水之功；山慈菇味甘微辛，性寒，具有消腫散結(jié)的功效；再合香附理氣，川芎活血，蒼術(shù)燥濕健脾，神曲消積化滯，梔子清熱瀉火，五藥解“六郁”(氣、血、痰、火、濕、食)。諸藥合用，共奏理氣健脾、清熱利濕、消食化滯、活血化瘀之功。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，越鞠丸能夠改善功能性消化不良大鼠的消化功能,增加胃排空率，其作用機(jī)制可能與增加胃竇組織5-羥色胺、血清胃動(dòng)素(MTL)含量，下調(diào)胃竇黏膜一氧化氮(NO)、血清血管活性腸肽(VIP)水平有關(guān)[19-20]。越鞠丸化裁改善小兒腸系膜淋巴結(jié)炎患兒腹痛的作用可能與增加胃動(dòng)力有關(guān)。白術(shù)具有調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)及調(diào)節(jié)免疫的作用[21]。山慈菇可抗菌、抗腫瘤[22]，能促進(jìn)“痰核”消除。

本研究結(jié)果顯示，與單用阿莫西林克拉維酸鉀分散片相比，加用越鞠丸化裁治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎，能縮短腹痛緩解時(shí)間和腹痛消失時(shí)間，減少腫大腸系膜淋巴結(jié)個(gè)數(shù)，縮小橫徑、縱徑，降低復(fù)發(fā)次數(shù)，提高臨床療效及癥狀體征療效，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，值得臨床推廣。但本研究仍存在很多不足，一方面相關(guān)作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究，另一方面需要進(jìn)一步探索純中藥是否可以替代抗生素治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎。