柳婷婷 劉彤鷗 何斯怡 邱詩琦

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院2019級碩士研究生，湖北 武漢 430000)

盆腔炎性疾病后遺癥(sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID)是盆腔炎性疾病失治誤治而引起的女性盆腔內(nèi)生殖器官及周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生的慢性炎癥改變。臨床表現(xiàn)為下腹墜痛、腰骶部痠痛、月經(jīng)不調(diào)、帶下增多，甚至不孕或異位妊娠，常在勞累、性交及月經(jīng)前后加重，具有遷延難愈、復(fù)發(fā)率高等特點[1]。臨床多采用廣譜抗生素對癥治療，雖能迅速緩解臨床癥狀，但長時間使用易產(chǎn)生耐藥性及菌群失調(diào)，復(fù)發(fā)率高，且盆腔廣泛粘連、纖維結(jié)締組織增生，藥物難以滲入局部發(fā)揮作用[2]。中醫(yī)多種途徑給藥，標(biāo)本兼治，內(nèi)外合治，具有獨特優(yōu)勢。本研究采用丹萸飲內(nèi)服聯(lián)合紅藤湯保留灌腸、消癥散熱敷治療SPID濕熱瘀結(jié)型36例，并與西醫(yī)常規(guī)治療36例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月—2020年9月湖北省中醫(yī)院婦科門診72例SPID濕熱瘀結(jié)型患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組36例，年齡18～51歲，平均 (36.17±5.86)歲；病程4～36個月，平均(11.75±5.28)個月。對照組36例，年齡18～48歲，平均(34.08±7.49)歲；病程3～34個月，平均(12.25±4.98)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]。中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]和《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]中SPID濕熱瘀結(jié)型的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 已婚或有性生活史；宮體或一側(cè)附件區(qū)壓痛，無其他盆腔感染性疾??；妊娠試驗為陰性；依從性良好，簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 對本研究所用藥物過敏者；妊娠期和哺乳期患者；患有子宮腺肌癥等其他引起盆腔痛的疾?。缓喜盒阅[瘤或心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；精神病患者；合并肛周疾病，不適合灌腸治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。注射用頭孢替唑鈉(哈藥集團(tuán)制藥總廠，國藥準(zhǔn)字H20020591)2.0 g，加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中靜脈滴注，每日2次。左奧硝唑氯化鈉注射液(南京圣和藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020029)0.5 g靜脈滴注，每日2次。連續(xù)7 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.3.2 治療組 予丹萸飲內(nèi)服聯(lián)合紅藤湯保留灌腸、消癥散熱敷治療。①丹萸飲內(nèi)服。藥物組成：丹參30 g，炙甘草6 g，赤芍10 g，白芍10 g，牛膝15 g，香附10 g，大血藤20 g，敗醬草30 g，蒲公英30 g，鱉甲10 g，白術(shù)15 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服，連續(xù)服用14 d為1個療程，共服用2個療程，經(jīng)期不停藥。②紅藤湯保留灌腸。藥物組成：大血藤20 g，敗醬草12 g，三棱10 g，紫花地丁12 g，蒲公英12 g，延胡索12 g，土茯苓12 g，皂角刺10 g，路路通12 g，荔枝核10 g，橘核10 g。每日1劑，由湖北省中醫(yī)院藥劑科煎煮后包裝成每瓶100 mL。灌腸前將藥液加熱至38 ℃左右，將一次性導(dǎo)尿管連接一次性輸液器并接灌腸藥液，排盡管內(nèi)空氣。囑患者排空大小便后，取側(cè)臥位，臀部墊高5～10 cm，潤滑劑潤滑導(dǎo)尿管后輕輕插入肛門14～15 cm，打開輸液調(diào)節(jié)器以60～70滴/min的速度滴入。結(jié)束后，囑患者繼續(xù)保持側(cè)臥位20～30 min，盡量保留藥液。每日1次，連續(xù)14 d為1個療程，待月經(jīng)干凈3 d后再進(jìn)行第2個療程，共治療2個療程。③消癥散熱敷。將續(xù)斷、赤芍、當(dāng)歸尾、五加皮、桑寄生各120 g，艾葉500 g，透骨草250 g，千年健、花椒、羌活、獨活、追地風(fēng)、血竭、乳香、沒藥各60 g研末裝袋，持續(xù)蒸30 min后取出熱敷臍與恥骨聯(lián)合之間，每次30 min，每劑重復(fù)使用5 d，連續(xù)熱敷23 d為1個療程，經(jīng)期停用，共治療2個療程。

1.4 觀察指標(biāo) ①免疫功能。采用Attune?NxT聲波聚焦流式細(xì)胞儀檢查2組治療前后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+，試劑盒由上海一基實業(yè)有限公司提供。②炎癥指標(biāo)。采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒為上海康朗生物科技有限公司，貨號：kl-H2268c)檢測2組治療前后血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)以及粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)水平。③中醫(yī)證候評分。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]對2組患者治療前后小腹疼痛、腰骶痠脹、帶下量多和月經(jīng)不調(diào)，按照癥狀嚴(yán)重程度無、輕度、中度、重度分別記0、2、4、6分，并進(jìn)行比較。④婦科檢查評分。參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]根據(jù)宮頸觸痛、子宮活動受限、宮體壓痛、附件壓痛情況(無、輕度、中度、重度)及宮腔積液、附件增粗情況分別記0、1、2、3分，比較2組治療前后評分變化情況。⑤治療結(jié)束后對2組治療有效(痊愈+顯效+無效)的患者隨訪6個月，觀察復(fù)發(fā)率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：治療后小腹疼痛等癥狀消失，療效指數(shù)≥90%，附件、B超檢查提示正常，隨訪1個月未復(fù)發(fā)；顯效：治療后小腹疼痛等癥狀明顯減輕，婦科檢查、B超檢查提示明顯改善，70%≤療效指數(shù)<90%；有效：治療后小腹疼痛等癥狀減輕，婦科檢查、B超檢查提示有所改善，30%≤療效指數(shù)<70%；無效：治療后小腹疼痛等癥狀無改善，婦科檢查、B超檢查提示無改善甚至加重，療效指數(shù)<30%[4]。療效指數(shù)=(治療前癥狀總積分-治療后癥狀總積分)/治療前癥狀總積分×100%?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較 見表1。

表1 2組治療前后CD3+ 、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較

由表1可見，治療后2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均升高，CD8+均降低，與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組治療前后炎癥指標(biāo)水平比較 見表2。

表2 2組治療前后炎癥指標(biāo)水平比較

由表2可見，治療后2組TNF-α、CRP、GM-CSF、MCP-1水平均降低，與本組治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療后TNF-α、CRP、GM-CSF、MCP-1水平均低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

由表3可見，治療后2組小腹疼痛、腰骶痠脹、帶下量多、月經(jīng)不調(diào)評分及總積分均降低，與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療后小腹疼痛、腰骶痠脹、帶下量多、月經(jīng)不調(diào)評分及總積分均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組治療前后婦科檢查評分比較 見表4。

表4 2組治療前后婦科檢查評分比較 分，

由表4可見，治療后2組婦科檢查宮頸觸痛、宮體及附件壓痛、子宮活動受限、附件增粗、宮腔積液評分及總積分均降低，與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療后宮頸觸痛、宮體及附件壓痛、子宮活動受限、附件增粗、宮腔積液評分及總積分均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 2組臨床療效比較 見表5。

表5 2組臨床療效比較 例(%)

由表5可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組高于對照組。

2.5 2組6個月復(fù)發(fā)率比較 治療組有效34例，6個月后復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率11.76%；對照組有效30例，6個月后復(fù)發(fā)13例，復(fù)發(fā)率43.33%。治療組復(fù)發(fā)率低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

SPID以盆腔組織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成為主要病理改變，認(rèn)為其發(fā)生與病原體感染和機(jī)體免疫力下降相關(guān)。目前，SPID尚無有效的治療方法，多采用抗生素抑制病原菌生長，控制感染及炎癥，緩解患者癥狀。但療程長，患者往往無法堅持，且反復(fù)使用后患者易產(chǎn)生耐藥性。

SPID屬中醫(yī)“熱入血室”“帶下病”“婦人腹痛”“癥瘕”等范疇[6]，臨床以濕熱瘀結(jié)型最常見，病機(jī)關(guān)鍵為“濕熱”“瘀滯”和“正虛”，濕熱為主要致病因素，瘀血阻滯為主要病機(jī)，正虛邪戀為根本病機(jī)。系久病正氣不足，濕熱余邪內(nèi)蘊日久，致瘀血內(nèi)阻，濕熱與瘀血交結(jié)，阻滯沖任、胞宮、胞脈所致。治宜清熱利濕，化瘀止痛。丹萸飲方中丹參活血散瘀；大血藤、敗醬草、蒲公英清熱解毒活血；赤芍清熱涼血；川牛膝活血化瘀，引熱下行；香附、白芍、炙甘草益氣柔肝，緩急止痛；白術(shù)健脾益氣燥濕；鱉甲退熱除蒸，軟堅散結(jié)；甘草補脾益氣，緩和藥性。諸藥合用，清熱利濕，活血化瘀，補氣扶正。配合紅藤湯保留灌腸，紅藤湯方中大血藤通經(jīng)活絡(luò)，散瘀止痛；敗醬草、蒲公英、紫花地丁、土茯苓清熱解毒，破血行瘀；延胡索、荔枝核、橘核活血散結(jié)止痛；三棱破血消癥；皂角刺消腫排膿；路路通通經(jīng)活絡(luò)。采用保留灌腸給藥，藥物經(jīng)腸黏膜吸收，大大提高了盆腔局部藥物吸收濃度，促進(jìn)炎性滲出物吸收、粘連松解、腫塊消散[7-8]。消癥散方中千年健、追地風(fēng)祛風(fēng)除濕，宣通經(jīng)絡(luò)；花椒、艾葉溫中散寒止痛；羌活、獨活燥濕透竅；赤芍、當(dāng)歸尾、血竭活血祛瘀，消腫止痛；乳香、沒藥溫通散寒，活血祛瘀；續(xù)斷、桑寄生、五加皮益肝腎，祛風(fēng)寒，止痹痛；透骨草活血化瘀。全方共奏祛風(fēng)除濕、活血化瘀、行氣止痛之功。方中藥物多為芳香走竄之品，局部可使藥力直達(dá)病痛部位[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組臨床療效優(yōu)于對照組，且治療組中醫(yī)證候各項評分及總積分、婦科檢查各項評分及總積分、復(fù)發(fā)率均低于對照組(P<0.05)。表明丹萸飲內(nèi)服聯(lián)合紅藤湯保留灌腸、消癥散熱敷綜合治療可明顯減輕SPID濕熱瘀結(jié)型患者臨床癥狀及體征，提高臨床療效，降低復(fù)發(fā)率。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，SPID病情反復(fù)與免疫功能紊亂相關(guān)[10]。T淋巴細(xì)胞亞群主要由CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞構(gòu)成，執(zhí)行細(xì)胞免疫功能和免疫調(diào)節(jié)功能。CD3+是總成熟T淋巴細(xì)胞，反映機(jī)體的免疫狀態(tài)[11]；CD4+屬于輔助性T淋巴細(xì)胞，能協(xié)助B細(xì)胞分泌抗體，并調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞和其他免疫細(xì)胞的免疫應(yīng)答。CD8+為抑制/細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞，能特異性殺死異常靶細(xì)胞，能體現(xiàn)T淋巴細(xì)胞抑制細(xì)胞免疫和體液免疫的功能。正常情況下，CD4+與CD8+處于動態(tài)平衡狀態(tài)，以維持正常的免疫功能，若CD4+/CD8+比例失衡，則可導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能紊亂。多項研究證實，SP1D 患者細(xì)胞免疫功能減弱，表現(xiàn)在CD8+細(xì)胞升高，CD4+細(xì)胞和CD4+/CD8+下降，加重了炎癥反應(yīng)[12]。治療前，SPID患者血清TNF-α、CRP、GM-CSF、MCP-1水平均為高表達(dá)，提示慢性炎癥狀態(tài)[13-16]。血清TNF-α、GM-CSF、MCP-1是重要的炎癥因子，其中TNF-α是一種強(qiáng)有力的促炎細(xì)胞因子；MCP-1為前炎癥因子，是炎癥介導(dǎo)內(nèi)皮損傷的重要標(biāo)志物，促進(jìn)炎癥進(jìn)程；GM-CSF可趨化巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，引起炎癥級聯(lián)反應(yīng)，并介導(dǎo)T淋巴細(xì)胞的級聯(lián)反應(yīng)。CRP是一種非特異炎癥標(biāo)志物，當(dāng)機(jī)體或組織損傷時其水平可異常增高。本研究顯示，治療后治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均于對照組(P<0.05)，CD8+低于對照組(P<0.05)；TNF-α、CRP、GM-CSF、MCP-1均低于對照組(P<0.05)。證明丹萸飲內(nèi)服聯(lián)合紅藤湯保留灌腸、消癥散熱敷綜合治療能提高SPID濕熱瘀結(jié)型患者細(xì)胞免疫功能，減輕炎性損傷。

綜上所述，丹萸飲內(nèi)服聯(lián)合紅藤湯保留灌腸、消癥散熱敷治療SPID濕熱瘀結(jié)型可有效增強(qiáng)患者免疫功能，抑制炎性反應(yīng)，改善臨床癥狀和體征，提高臨床療效，且復(fù)發(fā)率低，臨床使用安全。但本研究由于時間限制，未觀察遠(yuǎn)期療效，在之后的研究中需加大樣本量、增加觀察指標(biāo)，以提供更加可靠的證據(jù)。