李昕哲 路 越 劉鐵龍

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院痔瘺三科，遼寧 沈陽 110003)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人們對健康的重視，胃腸鏡檢查等早期篩查手段使得結(jié)直腸癌的早期診斷率得到大幅度提升，但《2020全球癌癥統(tǒng)計報告解讀》顯示結(jié)直腸癌在全球癌癥發(fā)病譜中排名第三，在死亡譜中排名第二[1]，依然是一種高發(fā)病率和死亡率的癌癥類型，并且其發(fā)病年齡有明顯年輕化傾向[2]。手術(shù)干預(yù)前提下的綜合治療可有效提高結(jié)直腸癌患者的療效。由于癌癥本身的惡性消耗性疾病特性加上手術(shù)創(chuàng)傷的影響，通常該類患者的營養(yǎng)狀況欠佳，影響術(shù)后愈合及機體抵抗力的恢復(fù)。營養(yǎng)不良與患者術(shù)后生活質(zhì)量、生存期密切相關(guān)。有數(shù)據(jù)顯示，全球每年死于嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤患者約200萬[3]。2018年10月—2020年12月，我們應(yīng)用體舒顆粒治療腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后脾虛型營養(yǎng)不良58例，并與術(shù)后進行完全胃腸外營養(yǎng)支持58例對照，觀察對患者營養(yǎng)狀況及炎癥因子的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《中國結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南(2020,北京)》[4]中結(jié)直腸癌的診斷標準，營養(yǎng)狀況參照《營養(yǎng)風(fēng)險篩查和全球(營養(yǎng))領(lǐng)導(dǎo)人發(fā)起的營養(yǎng)不良診斷(GLIM)第二、三步流程(共識2020)》[5]中癌癥相關(guān)營養(yǎng)不良；術(shù)后經(jīng)細胞學(xué)或病理學(xué)診斷，TNM分期為Ⅱ、Ⅲ期[6]。中醫(yī)診斷參照《中華中醫(yī)藥學(xué)會標準：腫瘤中醫(yī)診療指南》[7]中營養(yǎng)不良脾虛型診斷標準。

1.1.2 納入標準 性別不限；年齡18～80歲；無嚴重心、肝、腎疾病及進食障礙、心理疾??；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.1.3 排除標準 預(yù)計生存期不超過12周；正接受激素治療者；出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥；合并代謝性疾病如糖尿病、甲狀腺功能亢進等。

1.1.4 剔除標準 術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如腸道粘連、出血、感染等；資料記錄不完整；依從性差，不能按時用藥者。

1.2 一般資料 全部116例均為我院痔瘺三科腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)后脾虛型營養(yǎng)不良住院患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組58例，男34例，女24例；年齡18～80歲，平均(65.45±1.41)歲；TNM分期：Ⅱ期24例，Ⅲ期34例；腫瘤部位：結(jié)腸癌41例，直腸癌17例；腫瘤大小(3.78±0.52) cm。對照組58例，男32例，女26例；年齡18～80歲，平均(67.32±1.34)歲；TNM分期：Ⅱ期26例，Ⅲ期32例；腫瘤部位：結(jié)腸癌45例，直腸癌13例；腫瘤大小(3.82±0.54) cm。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 術(shù)后進行完全胃腸外營養(yǎng)支持?；颊吲艢夂笤跔I養(yǎng)科建議下逐步恢復(fù)飲食，并由醫(yī)院食堂統(tǒng)一調(diào)配。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加服體舒顆粒。藥物組成：山藥40 g，當歸15 g，桂枝5 g，生地黃15 g，大豆卷15 g，神曲30 g，生甘草10 g，川芎15 g，紅參20 g，白芍10 g，麥冬15 g，杏仁15 g，白術(shù)20 g，茯苓20 g，柴胡15 g，桔梗20 g，干姜5 g，防風(fēng)10 g，大棗20 g，木香15 g，烏藥20 g，枳殼25 g，檳榔15 g。以上為中藥顆粒劑，購自四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展有限公司。日1劑，開水沖調(diào)200 mL，每日早、晚餐后溫服。

1.3.3 療程 2組療程均2周。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組術(shù)前1 d及術(shù)后7、14 d體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、上臂肌圍(AMC)變化?；颊叱科鹋趴沾笮”愫蟪嗄_著病號服測量體質(zhì)量；BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)；AMC(mm)=上臂中點處圍長(mm)-3.14×三頭肌部皮褶厚度(mm)。上臂中點處圍長在上臂自然下垂狀態(tài)下取其中點位置，用軟尺測量，三頭肌部皮褶厚度用皮褶厚度儀，拇指、示指指腹提起測量部位的皮膚及皮下組織輕捻皮褶，使之與肌肉分離，將皮褶厚度儀兩鉗頭置于手指下方夾住皮褶，待指針穩(wěn)定后立即讀數(shù)。②實驗室相關(guān)指標檢測。取患者晨起空腹肘正中靜脈血2 mL，2000 r/min離心10 min，分離血清，置于-20 ℃凍存待測。應(yīng)用全自動生化分析儀(Modular P-800型，瑞士羅氏公司)檢測白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、總膽固醇(TC)。采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測定炎癥因子白細胞介素1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、IL-6，試劑盒購自上海聯(lián)碩生物科技有限公司。③采用自擬問卷調(diào)查法了解患者進食情況，包括食量：減少記3分，不變記2分，增加記1分；食欲：無記3分，正常記2分，好記1分；食物類型：全流食記3分，半流食記2分，正常飲食記1分；惡心嘔吐：惡心嘔吐記3分，惡心欲嘔記2分，無記1分。評分>4分定義為進食改善。

2 結(jié)果

2.1 2組病例情況 治療期間因不能配合用藥，治療組脫落3例(5.17%)，對照組脫落4例(6.90%)，2組脫落率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組術(shù)前1 d及術(shù)后7、14 d體質(zhì)量、BMI、AMC比較 見表1。

表1 2組術(shù)前1 d及術(shù)后7、14 d體質(zhì)量、BMI、AMC比較

由表1可見，治療組術(shù)后7、14 d體質(zhì)量、AMC均較本組術(shù)前1 d升高(P<0.05)，對照組術(shù)后14 d體質(zhì)量較本組術(shù)前1 d升高(P<0.05)，2組術(shù)后14 d體質(zhì)量均較本組術(shù)后7 d升高(P<0.05)；治療組術(shù)后7、14 d體質(zhì)量、AMC均高于對照組術(shù)后同期(P<0.05)。

2.3 2組術(shù)前1 d及術(shù)后7、14 d Alb、PA、TC水平比較 見表2。

表2 2組術(shù)前1 d及術(shù)后7、14 d Alb、PA、TC水平比較

由表2可見，2組術(shù)后7 d Alb、PA、TC均較本組術(shù)前1 d降低(P<0.05),2組術(shù)后14 d Alb、PA、TC均較本組術(shù)后7 d升高(P<0.05)；治療組術(shù)后14 d Alb、PA、TC均高于對照組(P<0.05)。

2.4 2組術(shù)前1 d及術(shù)后7、14 d IL-1β、TNF-α、IL-6水平比較 見表3。

表3 2組術(shù)前1 d及術(shù)后7、14 d IL-1β、TNF-α、IL-6水平比較

由表3可見，治療組術(shù)后7、14 d IL-1β、TNF-α、IL-6水平均較本組術(shù)前1 d降低(P<0.05)，對照組術(shù)后7 d IL-6水平及術(shù)后14 d IL-1β、TNF-α、IL-6水平均較本組術(shù)前1 d降低(P<0.05)，2組術(shù)后14 d IL-1β、TNF-α、IL-6水平均低于本組術(shù)后7 d(P<0.05)；治療組術(shù)后7、14 d IL-1β、TNF-α、IL-6水平均低于對照組同期(P<0.05)。

2.5 2組進食情況比較 治療組55例，改善41例(74.55%)；對照組54例，改善32例(59.26%)。2組改善率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組進食改善情況優(yōu)于對照組。

3 討論

根據(jù)2020年世界衛(wèi)生組織(WHO)國際癌癥研究機構(gòu)(IARC)發(fā)布的最新全球癌癥負擔數(shù)據(jù)顯示，我國結(jié)直腸癌新發(fā)病例達55.5萬(29.0%)，死亡病例28.6萬(31.0%)[8]?！吨袊Y(jié)直腸癌篩查與早診早治指南(2020,北京)》推薦，一般人群40歲起接受結(jié)直腸癌風(fēng)險評估[5]。目前，手術(shù)治療依然是結(jié)直腸癌的主要干預(yù)手段，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡結(jié)直腸癌切除得到廣泛推廣，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢。由于腫瘤屬于消耗性疾病，加上手術(shù)干預(yù)等創(chuàng)傷性刺激導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀態(tài)下降。循證調(diào)查發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良會使結(jié)直腸癌患者機體抵抗力減弱，使手術(shù)創(chuàng)傷愈合延遲，甚至出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥導(dǎo)致死亡率升高[9-10]。隨著腫瘤的生長，消化道生理功能受到影響，食物的消化、吸收、排泄能力下降，高代謝狀態(tài)的腫瘤組織大量消耗人體能量、蛋白質(zhì)、離子及其他必需物質(zhì)，使機體營養(yǎng)狀態(tài)失衡，出現(xiàn)營養(yǎng)不良表現(xiàn)。術(shù)后產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)同樣提高機體分解代謝率，使患者營養(yǎng)狀態(tài)失衡現(xiàn)象更加嚴重。一項全球數(shù)據(jù)顯示，癌癥死亡者中50%與營養(yǎng)不良相關(guān)[11]。因此，對結(jié)直腸癌患者給予營養(yǎng)支持是治療過程不可或缺的一部分。

中醫(yī)學(xué)認為，手術(shù)祛除“有形之邪”，但術(shù)后氣血虧虛，主要表現(xiàn)為脾虛癥狀，如乏力、納差等。有中醫(yī)藥治療結(jié)直腸癌的Meta分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌中脾虛證是最常見證型[12]。結(jié)直腸癌手術(shù)治療損傷脾胃脈絡(luò)，耗傷氣血，氣虛則血遲，血遲則成瘀。手術(shù)導(dǎo)致的離經(jīng)之血亦可致氣機不暢，患者出現(xiàn)因腸道運動功能障礙導(dǎo)致的腹脹、梗阻之象。體舒顆粒以薯蕷丸為基礎(chǔ)方，有研究發(fā)現(xiàn)薯蕷丸可顯著改善癌癥患者厭食狀態(tài)，提高晚期癌癥患者生活質(zhì)量[13-14]。方中山藥充五臟，補虛羸，為君藥；當歸、生地黃、生甘草、川芎、紅參、白芍、麥冬補氣血，益脾胃，為臣藥；木香、烏藥、枳殼、檳榔行氣降逆，通利腸腑，麥冬滋陰養(yǎng)血，白術(shù)、茯苓、神曲、大棗健脾和胃，大豆卷清熱除濕，杏仁、柴胡、桔梗、防風(fēng)調(diào)臟腑氣機，共為佐藥；桂枝、干姜溫陽助運，為使藥。全方補虛通腑，攻補兼施。

營養(yǎng)學(xué)指標TC是反映人體營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標[15]；Alb可反映病情嚴重程度并對手術(shù)風(fēng)險程度進行預(yù)測[16]；PA半衰期較短，對體內(nèi)蛋白的急性改變敏感，是監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況的理想標準[17]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后7 d Alb、PA、TC均較本組術(shù)前1 d降低(P<0.05)，2組術(shù)后14 d Alb、PA、TC均較本組術(shù)后7 d升高(P<0.05)；治療組術(shù)后14 d Alb、PA、TC均高于對照組(P<0.05)。說明體舒顆粒能明顯改善患者營養(yǎng)不良狀態(tài)。

有研究認為，炎癥因子IL-1β、TNF-α、IL-6的分泌異常增高與營養(yǎng)不良有關(guān)[18]。本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后7、14 d IL-1β、TNF-α、IL-6水平均低于對照組同期(P<0.05)，反映出體舒顆粒對營養(yǎng)不良的改善早期即可反映在細胞因子的變化上。

此外，治療組術(shù)后7、14 d體質(zhì)量、AMC均高于對照組術(shù)后同期(P<0.05)，說明體舒顆粒能增加患者體質(zhì)量、AMC，但BMI比較變化不明顯，可能與用藥時間較短有關(guān)。通過對2組患者膳食情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2組改善率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組改善情況優(yōu)于對照組，表明體舒顆?？赏ㄟ^提高食欲增加患者體質(zhì)量和AMC，使營養(yǎng)不良得到糾正。

綜上所述，體舒顆粒治療腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后脾虛型營養(yǎng)不良，可通過提高Alb、PA、TC，降低IL-1β、TNF-α、IL-6的異常分泌，提高患者食欲從而使患者體質(zhì)量和AMC有所增加，進而改善患者營養(yǎng)不良狀況。