彭正成 徐小芳 鄧美娥 雷龍鳴

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西 桂林 541002)

閾下抑郁(subthreshold depression，SD)不是疾病狀態(tài)下的抑郁癥，有人稱之為抑郁傾向，此時(shí)雖不符合抑郁癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，但已出現(xiàn)了抑郁癥狀[1-2]。研究表明，SD是臨床抑郁癥的高危因素[3]，適度干預(yù)可降低發(fā)展成為臨床抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)[4]。2018年5月—2019年8月，我們應(yīng)用逍遙丸聯(lián)合三部推拿法治療SD 45例，并與逍遙丸治療45例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例均為我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科推拿門診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組45例，男21例，女24例；年齡22～65歲，平均(41.75±9.77)歲；病程2個(gè)月～5年，平均(16.03±5.65)個(gè)月。對照組45例，男19例，女26例；年齡20～64歲，平均(44.55±9.32)歲；病程1個(gè)月～5年，平均(16.25±5.37)個(gè)月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《流調(diào)中心抑郁量表全國城市常模的建立》[5]中SD的判定方法，流調(diào)中心抑郁量表(the center for epidemiological studies depression scale,CES-D)評分≥16分、漢密爾頓抑郁量表24項(xiàng)版(Hamilton Rating Scale for Depression，HAMD-24)評分≥8分且<20分，即可判斷為SD。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述SD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)》[6]中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)病病程≥2周；在確定入組前2周內(nèi)未接受相關(guān)物理治療或服用相關(guān)治療性藥物者；患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 器質(zhì)性精神障礙者；精神分裂癥或有其他精神病性障礙者；帶瘤生存的腫瘤患者；伴嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能損害等重大疾病者；妊娠期及哺乳期女性患者；推拿操作局部皮膚破損、全身嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及凝血功能障礙有出血傾向等不適合推拿療法者。

1.2.4 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 治療過程中依從性差而不能配合與堅(jiān)持完成治療及數(shù)據(jù)評估者；在臨床觀察過程中出現(xiàn)了新發(fā)疾病、重大疾病，或遭受家庭與工作重大意外事件者；治療過程中對干預(yù)措施出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者，或出現(xiàn)非嚴(yán)重不良反應(yīng)但不能堅(jiān)持繼續(xù)治療者；因出差、旅游等其他原因影響臨床治療與數(shù)據(jù)觀察而中途退出試驗(yàn)者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予逍遙丸(蘭州佛慈制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z62020890)8丸，每日3次口服。注意服藥期間忌食生冷及油膩難消化食物。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合三部推拿法，按背腰部→下肢部→頭面部順序進(jìn)行。

1.3.2.1 背腰部推拿 患者俯臥位，醫(yī)生先用單掌按揉及單掌直推背腰部正中督脈及其兩側(cè)膀胱經(jīng)；然后將雙手拇指分置于胸椎兩側(cè)的華佗夾脊穴，由上到下，逐個(gè)點(diǎn)按、彈撥，以患者局部痠脹為度；繼以拇指按揉背部膀胱經(jīng)第一線即脊柱后正中線旁開0.5寸的背俞穴3～5遍，重點(diǎn)是膈俞、心俞、肝俞、膽俞、脾俞、胃俞及腎俞；最后用雙手空拳輕重交替叩擊背腰部正中督脈及其兩側(cè)的膀胱經(jīng)。推拿過程中，若在相應(yīng)的腧穴或夾脊穴附近發(fā)現(xiàn)有明顯的壓痛點(diǎn)或條索狀結(jié)節(jié)，則用拇指橈側(cè)偏峰在陽性點(diǎn)上行來回推撥法，將壓痛點(diǎn)或條索狀結(jié)節(jié)進(jìn)行徹底的松解、疏通。背腰部操作時(shí)間大約15 min。

1.3.2.2 下肢部推拿 主要是在下肢內(nèi)側(cè)面進(jìn)行操作，又稱足三陰經(jīng)循經(jīng)推拿。患者仍俯臥位，醫(yī)生先用拇指點(diǎn)壓、彈撥法在患者一側(cè)下肢(約足厥陰肝經(jīng)在大腿的循行路線上)進(jìn)行操作，力度以患者感到局部明顯痠脹痛的最大耐受為佳，上下來回往返操作3～5遍。然后患者仰臥位，醫(yī)生站立于治療床一側(cè)，用雙手疊掌的掌根按壓法操作醫(yī)生對側(cè)的患者下肢(如醫(yī)生站在患者左側(cè)，則操作患者右側(cè)下肢)，沿著足三陰經(jīng)在下肢的循行路線，上下來回往返操作3～5遍；然后改用雙手拇指相疊的拇指按壓法沿同樣的路線上下來回往返操作3～5遍。操作完成一側(cè)下肢后，用同樣的方法操作另一側(cè)下肢。最后，醫(yī)者站立于治療床尾，面朝患者頭部，醫(yī)生的左、右手分別置于患者的兩側(cè)小腿內(nèi)側(cè)(醫(yī)生的右手置于患者左腿、左手置于患者右腿)，從腳踝開始循足三陰經(jīng)在小腿部的循行路線行拇指及掌根按壓、掌根按揉法，上下來回往返操作3～5遍，然后以雙手拇指同時(shí)點(diǎn)按或按揉雙側(cè)三陰交、太溪、公孫、然谷、太沖、涌泉等穴，最后由上往下虛掌叩擊大腿內(nèi)側(cè)，側(cè)拳叩擊小腿內(nèi)側(cè)，緊叩慢移，上下來回往返操作8～10遍。操作時(shí)間大約15 min，以操作完成后患者下肢內(nèi)側(cè)有溫?zé)岣袨榧选?/p>

1.3.2.3 頭面部推拿 患者繼續(xù)仰臥位，醫(yī)生站立于床前即患者頭部前，或坐于床頭方凳上。醫(yī)者雙手拇指交替按揉自印堂至百會的前正中線3～5遍，再自印堂至太陽穴分抹前額3～5遍；拇指按揉眼眶四周3～5遍后分抹眼眶至太陽穴；單手拇指按揉頭部，采用地毯式、碾壓式操作整個(gè)頭部，重點(diǎn)按揉患者最感疼痛或醫(yī)者指下探尋到的條索狀、顆粒狀、水溝狀或氣泡感等陽性反應(yīng)點(diǎn)；然后用小魚際法對前額部、顳部及頭頂部進(jìn)行施術(shù)；予雙手示指至小指指腹按揉患者左右顳部的耳尖正上方(即角孫穴至率谷穴之間)，若觸及條索狀結(jié)節(jié)，則用四指指尖在陽性點(diǎn)上行推撥法將其松解、疏通，最后用五指拿頂、掃散五經(jīng)、指腹輕叩頭部結(jié)束治療。操作時(shí)間大約10 min。以操作完成后患者頭部有溫?zé)岣袨榧?。以上三部推拿法隔日治?次，每次40 min。

1.3.3 療程 2組均治療6周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 比較2組治療前后HAMD-24評分、CES-D評分變化。HAMD-24[7]由24項(xiàng)組成，大部分項(xiàng)目采用5級評分法，以0、1、2、3、4分表示癥狀未出現(xiàn)、輕度、中度、重度及極重癥狀；少數(shù)項(xiàng)目按3級評分法，以0、1、2分表示癥狀未出現(xiàn)、輕中度癥狀及重度癥狀。由培訓(xùn)合格的2名評分員采用交談和觀察的方式進(jìn)行評分，HAMD-24評分越高表示抑郁癥狀越嚴(yán)重。CES-D[6]由20項(xiàng)組成，每項(xiàng)按過去1周出現(xiàn)相應(yīng)情況或感覺的頻度由患者自行評分，不足1d為“沒有或基本沒有”的記0分，有1～2 d為“少有”的記1分，有3～4 d為“常有”的記2分，有5～7 d為“幾乎一直有”的記3分，評分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：HAMD評分減少≥75%；顯效：HAMD評分減少≥50%，且<75%；有效：HAMD評分減少≥25%，且<50%；無效：HAMD評分減少<25%[8]?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后HAMA-24評分及CES-D評分比較 見表2。

表2 2組治療前后HAMA-24評分及CES-D評分比較 分，

由表2可見，2組治療后HAMA-24評分及CES-D評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

3 討論

SD是一種心理型亞健康狀態(tài)，是介于健康和抑郁癥之間的既非健康又非疾病的中間狀態(tài)[8-9]。有關(guān)SD的流行病學(xué)調(diào)查研究資料顯示，城市社區(qū)老年人SD發(fā)生率為17.93%[10]，醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生SD發(fā)生率則高達(dá)34.6%[11]，SD的發(fā)生與年齡、職業(yè)、家庭結(jié)構(gòu)、手機(jī)依賴等諸多因素有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，老年人普遍具有抑郁傾向，其抑郁傾向影響因素為是否有慢性病及社會隔離[12]。老年人出現(xiàn)卒中后，其SD發(fā)病率更高[13]。醫(yī)護(hù)人員尤其是兒科護(hù)理人員有較高的抑郁傾向[14]。家庭結(jié)構(gòu)對青少年SD存在一定影響，獨(dú)生子女與非獨(dú)生子女之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[15]。抑郁傾向與手機(jī)依賴失控性有關(guān)，大學(xué)生手機(jī)依賴失控性越大可能產(chǎn)生抑郁的程度越高[16]。與抑郁癥類似， SD也會導(dǎo)致不同程度的職業(yè)能力下降及醫(yī)療負(fù)荷加重[17]。SD被認(rèn)為是發(fā)展成為疾病狀態(tài)—抑郁癥的重要危險(xiǎn)因素[18]。對SD患者進(jìn)行早期預(yù)防、診斷與干預(yù)，能有效減少或延緩抑郁癥發(fā)病[19]，符合中醫(yī)“未病先防”“上工治未病”的疾病防治理念，也符合當(dāng)前所提倡的醫(yī)療“重心前移”“關(guān)口前移”及“預(yù)防與治療并重”醫(yī)療衛(wèi)生體制改革思路。

目前，對于SD的醫(yī)學(xué)干預(yù)尚未引起足夠重視?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用認(rèn)知行為療法[20-21]、行為激活療法[22-23]等心理干預(yù)措施幫助患者自我心理調(diào)適，可有效提高SD患者的心理健康水平[24]。近年來臨床觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)顱磁刺激干預(yù)對SD也有較好療效[25]。但這些措施在具體實(shí)施方面難度較大，譬如存在對專業(yè)醫(yī)生的要求較高、臨床實(shí)施過程較為耗時(shí)及不適合團(tuán)體開展等諸多不足，而且這些干預(yù)措施的臨床療效還未得到驗(yàn)證與完全肯定。中醫(yī)藥療法在SD干預(yù)方面也做出了一些探索，具體有內(nèi)服中藥[26-27]、針灸[28-29]、推拿按摩[30]及中醫(yī)情志療法[31]等，大多處于探索階段。

中醫(yī)很早就認(rèn)識到異常情志變化會導(dǎo)致臟腑功能紊亂與氣血運(yùn)行不暢，對人體健康產(chǎn)生不利影響?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎”，認(rèn)為情志過極可直接傷及五臟。中醫(yī)多將SD歸為郁證范疇，認(rèn)為其發(fā)病是由于肝的條暢功能失常導(dǎo)致氣血郁滯，與肝郁脾虛關(guān)系密切。逍遙丸是疏肝健脾、補(bǔ)血養(yǎng)血代表方劑，常用于肝郁脾虛所致郁悶不舒、胸脅脹痛等癥。有臨床觀察表明，逍遙丸能顯著減輕SD人群的抑郁癥狀，提高生活質(zhì)量[32]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)動物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果提示，逍遙丸能調(diào)節(jié)肝氣郁結(jié)證雄性大鼠腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量[33]；對血虛肝郁證大鼠下丘腦-垂體-腎上腺軸亢進(jìn)狀態(tài)具有明顯的調(diào)節(jié)作用[34]。

推拿療法是中醫(yī)特色外治療法，主要通過手法來防治疾病，因此不存在藥物毒副作用，而且推拿療法大多令人身心愉悅，既無針刺之痛，又無服藥之苦，深受患者喜愛。有研究認(rèn)為，SD病位在腦，同時(shí)涉及心、肝、脾、肺、腎諸臟[32]。中醫(yī)治療疾病強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治，而推拿療法同樣既強(qiáng)調(diào)對病變所在部位的治療，又重視整體調(diào)整。三部推拿法是按背腰部→下肢部→頭面部進(jìn)行推拿，對SD患者主要病位頭面部進(jìn)行局部治療以治其標(biāo)，對背腰部(五臟六腑的背俞穴)與足三陰經(jīng)在下肢部循行路線及其所在經(jīng)脈上的腧穴進(jìn)行各種手法操作，調(diào)和臟腑的整體功能而治其本。推拿手法作用于頭部經(jīng)穴尤其是陽性反應(yīng)點(diǎn)，可通調(diào)經(jīng)絡(luò)，宣通氣血，暢達(dá)情志，益腦安神。推拿手法作用于背部督脈、膀胱經(jīng)及經(jīng)絡(luò)上的腧穴，可調(diào)節(jié)五臟六腑功能活動，達(dá)到協(xié)調(diào)五臟六腑功能活動、平衡氣血陰陽的作用。推拿手法作用于足三陰經(jīng)即足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)及足少陰腎經(jīng)在下肢部循行路線及其經(jīng)脈上的腧穴，則有疏肝理氣、健脾補(bǔ)血、補(bǔ)腎填精作用。背腰部推拿與下肢內(nèi)側(cè)足三陰經(jīng)推拿相互配合，二者重在治本。三部推拿法結(jié)合，相得益彰，使機(jī)體氣機(jī)調(diào)暢，心腎相通，陰陽平和，則神安志寧，郁證諸癥可除。

HAMD是臨床上評定抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用最為普遍的量表，有17項(xiàng)、21項(xiàng)和24項(xiàng)3種版本，本研究采用的是HAMD-24，這項(xiàng)量表由經(jīng)過培訓(xùn)的2名評分員對患者進(jìn)行HAMD聯(lián)合檢查，一般采用交談與觀察的方式，檢查結(jié)束后，2名評分員分別獨(dú)立評分，可評價(jià)病情的嚴(yán)重程度及治療效果。CES-D適用于測量大眾，即不屬于醫(yī)學(xué)抑郁癥和精神病的人，適宜SD患者的臨床自評。本研究結(jié)果顯示，2組治療后HAMA-24評分、CES-D評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。治療組臨床總有效率(95.56%)高于對照組(84.4%，P<0.05)。提示逍遙丸能改善SD患者臨床癥狀，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[35]，但聯(lián)合三部推拿法治療更能改善患者抑郁癥狀。

綜上所述，中成藥逍遙丸服用方便，三部推拿法操作簡單，二者聯(lián)合應(yīng)用治療SD，患者依從性高，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。