原士超，趙 慶，范紅燕

(焦作市第二人民醫(yī)院CT室，河南 焦作 454150)

胃間質(zhì)瘤發(fā)病率占胃腸道腫瘤的1%，是胃腸道常見的間葉源性腫瘤，可發(fā)生在結(jié)直腸、小腸、胃、腸系膜等消化道任何部位，生物學行為復雜，被判定為惡性潛能未定腫瘤[1]。近年來，隨著胃間質(zhì)瘤相關(guān)研究增多，學者發(fā)現(xiàn)Ki-67作為生物學預后因子，能夠反映胃間質(zhì)瘤細胞增殖狀態(tài)，其表達指數(shù)增高，腫瘤復發(fā)幾率較高[2]，近期有學者嘗試根據(jù)Ki-67表達指數(shù)進行輔助治療，然而ki-67表達多是在術(shù)后經(jīng)免疫組織化學分析而獲得，為了便于術(shù)前檢測Ki-67表達含量，還需合理選擇術(shù)前篩查方式，以便為治療方案提供科學依據(jù)[3]。雙能CT能譜成像具有多參數(shù)成像特點，能夠利用能量甄別方式和單光子計數(shù)實現(xiàn)技術(shù)，反映病變實際情況[4]，但用于篩查Ki-67表達含量相關(guān)報道較少。本研究旨在探討雙能CT各參數(shù)預測Ki-67含量效能以及相關(guān)性，以便為術(shù)前評估胃間質(zhì)瘤的細胞增殖能力提供新方法，同時Ki-67作為與細胞增殖相關(guān)的核抗原，其與神經(jīng)內(nèi)分泌癌、乳腺癌等惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移、復發(fā)、預后有關(guān)，但在胃間質(zhì)瘤中作用還有待分析，因此本研究還著重分析了Ki-67表達與病理參數(shù)相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1病例選擇 回顧性分析2019年2月至2020年4月胃間質(zhì)瘤患者82例，男45例，女37例，年齡42～78歲，平均(60.98±11.01)歲，腫瘤直徑1.0～12.0 cm，平均(6.45±3.25) cm；腫瘤部位：胃部25例，結(jié)直腸24例，小腸17例，其他16例；腫瘤組織類型：混合細胞12例，梭形細胞70例；核分裂象：10個/50 HPF 15例，5～10個/50 HPF 7例，≤5個/50 HPF 60例；單發(fā)/多發(fā)性：單發(fā)40例，多發(fā)42例。

納入標準：①符合胃間質(zhì)瘤臨床診斷標準[5]，且臨床資料詳細、完整；②無胃腸道手術(shù)史；③無碘對比劑使用禁忌證；④呼吸狀態(tài)平穩(wěn)，圖像質(zhì)量良好。排除標準：①術(shù)后組織破碎或不完整，無法判斷腫瘤直徑者；②已行分子靶向治療者。

1.2方法

1.2.1雙能CT檢查 檢查前3天禁止服用含重金屬藥物，當日禁飲食，接受屏氣訓練。正式檢查前20 min，飲用800～1000 ml清水，使用單源雙能CT(GE公司提供DISCOVERY HD750型號)行平掃和三期動態(tài)增強掃描。掃描參數(shù)：管電流375 mAs，管電壓80 kvp、140 kvp瞬時切換，GSI掃描模式，螺距1.375∶1，探測器寬度40 mm，矩陣512×512，轉(zhuǎn)速0.6～0.8 s/r，層間距5 mm，層厚5 mm，采用標準算法重建，重建層間距5 mm，層厚5 mm。平掃后，再經(jīng)肘正中靜脈注射1.5 ml/kg碘普羅胺注射液，保持每秒4.0 ml速率，并在注射后28 s、60 s、延遲120 s行動脈期、靜脈期、平衡期掃描。將三期掃描圖像傳至ADW 4.6工作站，由經(jīng)驗豐富醫(yī)師測量。分別將70 ke V圖像載入能譜成像分析軟件中，在病灶強化均勻的實質(zhì)區(qū)域勾畫ROI，注意避開鈣化和壞死囊變區(qū)。將能譜數(shù)據(jù)導出，獲得Excel形式表格，內(nèi)容包括三期增強40～140 ke V單能量的IC值和CT值。同時記錄三期主動脈碘基值(ICA值)，計算各期病灶標準化碘濃度(NIC)。NIC=病灶I(lǐng)C值/ICA值。

1.2.2Ki-67表達測定 定位于腫瘤細胞核內(nèi)，判定陽性表達情況。若腫瘤細胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)清晰棕黃色顆粒便可判定為陽性表達。由病理科醫(yī)師在200倍視野下隨機選取10個視野，觀察最終ki-67表達指數(shù)，將ki-67表達含量6%作為臨界值。82例胃間質(zhì)瘤患者，根據(jù)Ki-67表達指數(shù)分為兩組，即高表達組(Ki-67表達>6%；39例)、低表達組(Ki-67表達≤6%；43例)。危險度分級：根據(jù)標準[6]，評估腫瘤大小、腫瘤原發(fā)部位以及核分裂象計數(shù)判定。

1.3觀察指標 ①對比不同Ki-67表達下CT間各參數(shù)值(包括40、50、60、70ke V CT值以及IC值、NIC值)；②用ROC曲線預測分析，CT間各參數(shù)值對Ki-67表達含量的預測價值；③用Pearson法分析，動脈期、靜脈期各參數(shù)與Ki-67指數(shù)不同表達含量相關(guān)性；④對比兩組基線資料和臨床病理特征，包括年齡、是否合并腫瘤、腫瘤組織類型、腫瘤直徑、腫瘤部位、核分裂象、有無出血、單發(fā)/多發(fā)、危險度分級；⑤用Pearson法分析，Ki-67指數(shù)表達含量與臨床病理參數(shù)相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1兩組CT間各參數(shù)值比較 兩組平衡期不同參數(shù)下Ki-67表達含量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而高表達組動脈期和靜脈期的40 ke V CT值、50 ke V CT值、60 ke V CT值、70 ke V CT值、IC值、NIC值均高于低表達組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組CT間各參數(shù)值比較

2.2CT動靜脈期各參數(shù)預測價值 ROC曲線分析顯示，動脈期40 ke V CT值、50 ke V CT值、60 ke V CT值、70 ke V CT值、IC值、NIC值鑒別Ki-67表達含量的AUC依次為0.998、0.944、0.967、0.888、0.925、0.764；靜脈期40 ke V CT值、50 ke V CT值、60 ke V CT值、70 ke V CT值、IC值、NIC值鑒別Ki-67表達含量的AUC依次為0.867、0.907、0.939、0.758、0.952、0.854。見表2，圖1～2。

表2 CT動靜脈期各參數(shù)預測價值

圖1 CT動脈期各參數(shù)預測ROC曲線 圖2 CT靜脈期各參數(shù)預測ROC曲線

2.3動靜脈各參數(shù)與Ki-67指數(shù)相關(guān)性 經(jīng)Pearson法分析，Ki-67指數(shù)與動脈期和靜脈期的40 ke V CT值、50 ke V CT值、60 ke V CT值、70 ke V CT值、IC值、NIC值均呈負相關(guān)性(P<0.05)。見表3～4。

表3 動脈期各參數(shù)與Ki-67指數(shù)相關(guān)性

表4 靜脈期各參數(shù)與Ki-67指數(shù)相關(guān)性

2.4兩組臨床病理特征比較 兩組年齡、腫瘤組織類型、腫瘤直徑、是否合并腫瘤、有無出血差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而腫瘤部位、核分裂象、單發(fā)/多發(fā)、危險度分級差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組臨床病理特征比較[例(%)]

2.5臨床病理參數(shù)與Ki-67指數(shù)相關(guān)性 經(jīng)Pearson法分析，Ki-67指數(shù)與單發(fā)/多發(fā)、核分裂象、有無出血、腫瘤部位呈負相關(guān)，與危險度分級呈正相關(guān)(P<0.05)。見表6。

表6 臨床病理參數(shù)與Ki-67指數(shù)相關(guān)性

3 討 論

腫瘤周期調(diào)控機制和腫瘤細胞增殖與疾病發(fā)生、發(fā)展存在重要相關(guān)性[7]。Ki-67是細胞增殖中具有代表性因子，可作為單克隆抗體增殖標志物，與腫瘤惡性程度存在相關(guān)性，可反映腫瘤細胞增殖活性，且在腫瘤預后評估中具有重要意義[8]。近年來，有學者提議運用PET-CT中SUVmax值評估Ki-67表達情況，但PET-CT臨床普適性較低，費用較高，且輻射劑量較高，其應(yīng)用受到限制[9]。單源雙能CT是一種具有物質(zhì)分離圖像、單能量成像等多參數(shù)綜合分析平臺，通過以瞬切雙kVp為核心技術(shù)的雙能掃描，可為組織血供判定和腫瘤定性提供科學依據(jù)[10]。呂悅等[11]研究表明，單源雙能CT在預測胃癌分級中具有顯著作用，但關(guān)于雙能CT參數(shù)評估Ki-67表達情況研究較少。

單源雙能CT能量水平圖像較好反映組織間對比度，本研究選取40～70 ke V低能量水平圖像分析，可更好體現(xiàn)單能量圖像優(yōu)勢[12]。本研究結(jié)果顯示，高表達組動脈期和靜脈期的40 ke V CT值、50 ke V CT值、60 ke V CT值、70 ke V CT值、IC值、NIC值均高于低表達組，提示Ki-67表達含量越高，CT值、IC值、NIC值越高。分析原因是Ki-67指數(shù)隨胃間質(zhì)瘤病變增殖活躍程度增加，呈上升趨勢，而高表達Ki-67指數(shù)可引起微血管密度增加，誘導腫瘤新生血管生成，從而導致高表達組40～70 ke V CT值明顯升高。同時NIC靜脈期反映了血管外血供和血管內(nèi)血供流動情況，動脈期反映了胃間質(zhì)瘤的血供和毛細血管密度[13]，本研究靜脈期各參數(shù)中Ki-67指數(shù)明顯高于動脈期，說明增強靜脈期掃描胃間質(zhì)瘤，Ki-67指數(shù)較高。經(jīng)Pearson法分析，Ki-67指數(shù)與動脈期和靜脈期各參數(shù)值均呈負相關(guān)，說明雙能CT低能量下的單能量CT值可準確反映胃間質(zhì)瘤患者的Ki-67指數(shù)。低單能量水平雖具有較高圖像密度分辨力，但噪音較大，需通過佩戴耳塞減少噪音影響[14]。從預測價值角度分析，動脈期各參數(shù)的AUC依次為0.998、0.944、0.967、0.888、0.925、0.764；靜脈期各參數(shù)的AUC依次為0.867、0.907、0.939、0.758、0.952、0.854，說明動靜脈期各參數(shù)預測Ki-67指數(shù)具有較高診斷價值。

在胃間質(zhì)瘤研究中，常認為腫瘤是否破裂、核分裂象、腫瘤部位、危險分級與預后有關(guān)，而關(guān)于Ki-67增殖指數(shù)是否與預后有關(guān)尚未明確。本研究結(jié)果表明，Ki-67指數(shù)與單發(fā)/多發(fā)、核分裂象、有無出血、腫瘤部位呈負相關(guān)，與危險度分級呈正相關(guān)，且高表達組的高危分級、多發(fā)率、10個/50 HPF、位于結(jié)直腸或其他部位概率高于低表達組，說明胃間質(zhì)瘤預后越差、復發(fā)風險越高，Ki-67指數(shù)越高。這可能是因為Ki-67作為腫瘤增殖標志物，隨預后情況發(fā)生從量表到質(zhì)變過程[15]。有學者認為Ki-67增殖指數(shù)可取代核分裂象，常規(guī)情況下，核分裂象僅反映有絲分裂M期，而Ki-67指數(shù)能夠表達細胞分裂的M期、G2期、S期、G1期，相比于核分裂象更為全面，且重復性較好[16]。

綜上所述，雙能CT靜脈期和動脈期各參數(shù)預測胃間質(zhì)瘤中Ki-67表達具有較高特異性和敏感性，可作為評估胃間質(zhì)瘤細胞增殖情況的有效手段。同時Ki-67表達與胃間質(zhì)瘤病理特征存在一定相關(guān)性，當Ki-67指數(shù)明顯偏高時，需提醒臨床醫(yī)師高度重視。但本研究也存在一定局限性，首先Ki-67指數(shù)可能受評估方法、免疫組織化學方法、計數(shù)病變區(qū)域等因素影響，導致結(jié)果誤判；其次ROI的放置區(qū)域未能做到完全對照，是否影響判定結(jié)果，還有待商定，同時研究樣本量較少，需通過后期擴大樣本進一步探索。