劉 亭，姬衛(wèi)東，楊青松

(商丘市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科， 河南 商丘 476100)

研究顯示，急性腦卒中患者腦組織缺血性損傷具有非常復(fù)雜的病理過程，主要由腦組織能量的代謝紊亂、氧化應(yīng)激性損傷、興奮性的氨基酸中毒、炎癥反應(yīng)以及其他多種應(yīng)激因素共同作用導(dǎo)致[1-2]。核因子-E2相關(guān)因子2為核心的 Keap1-Nrf2/ARE(Nrf2)氧化應(yīng)激信號通路對多數(shù)下游因子具有調(diào)控作用，如胱甘肽的過氧化物酶(GSH-Px)、血紅素的氧合酶-1(HO-1)、醌氧化還原酶(NQO1)等，同時還具有抗細(xì)胞凋亡、抗炎癥損傷、減輕鈣離子的超載、抗氧化應(yīng)激等多種作用，可幫助機體維持腦組織、腦細(xì)胞的氧化還原反應(yīng)[3-4]。目前臨床上對于腦蛋白水解物在急性腦卒中Nrf2氧化應(yīng)激信號通路中的影響研究較少，該通路的抗氧化應(yīng)激機制也成為臨床研究的重要方向[5-6]。本研究旨在探討腦蛋白水解物治療急性腦卒中抗氧化應(yīng)激的效果，為腦蛋白水解物對急性腦卒中的影響機制提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取我院2017年10月至2020年10月收治的急性腦卒中患者195例，采用單雙數(shù)標(biāo)記法將患者分為研究組(n=98)與對照組(n=97)。研究組，男51例，女47例，年齡58～75歲，平均(67.18±4.24)歲，卒中部位前循環(huán)52例，后循環(huán)46例，病情輕度29例，中度47例，重度22例；對照組，男48例，女49例，年齡56～73歲，平均(66.21±4.37)歲，卒中部位前循環(huán)45例，后循環(huán)52例，病情輕度24例，中度50例，重度23例；兩組性別、年齡、卒中部位、病情程度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次試驗已通過醫(yī)院倫理委員會論證批準(zhǔn)實施，所有患者皆簽署知情同意書自愿參與本次試驗。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：自發(fā)病到入院時間為72小時以內(nèi)者；經(jīng)頭部CT或者頭部MRI確診者；與《中國診治急性腦卒中指南》中對急性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有循環(huán)系統(tǒng)疾患；伴隨或可能有出血傾向者；伴隨血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)嚴(yán)重疾患；合并肝腎系統(tǒng)疾患；過敏體質(zhì)；惡性腫瘤；發(fā)病前2周予以手術(shù)治療者；對本研究中的藥物可能存在禁忌證。

1.3治療方法 在確?；颊呱w征平穩(wěn)，血壓血糖控制良好的情況下，給予對照組吸氧及維持水、電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)性治療，并參照患者當(dāng)前病程予改善腦循環(huán)、改善腦功能、抗血小板聚集等常規(guī)藥物治療。研究組基于對照組方案，加用腦蛋白水解物(四川康特能藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H51023473)治療。用法：腦蛋白水解物20 ml加入到生理鹽水250 ml中靜滴，1～2 h滴完，1次/d。兩組均治療14 d。

1.4觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1臨床療效 觀察對比兩組治療前后國立美國衛(wèi)研院卒中量表(NIHSS)評分及日常生活活動能力(Barthel)指數(shù)的改變情況。

1.4.2實驗室指標(biāo) 觀察對比兩組治療前后血清炎性因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、白細(xì)胞介素-19(IL-19)水平的改變情況。觀察對比兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)血清歧化酶-超氧化物(SOD)、丙二醛(MDA)水平的改變情況。觀察對比兩組治療前后血管內(nèi)皮功能血清脂聯(lián)素(APN)、血管性因子-假血友病(vWF)的改變情況。觀察對比兩組治療前后 Nrf2氧化應(yīng)激信號通路 Keap1、NQO1、ARE、Nrf2蛋白表達的改變情況。

1.4.3療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)新版《中國急性腦卒中診療指南》對療效進行判定，病情基本控制：NIHSS 評分下降程度>90%；顯效：NIHSS評分下降程度>45%～<90%；有效：NIHSS 評分下降程度>18%～<45%；無效：NIHSS評分下降程度<17%?？傆行?(有效+顯效+基本控制)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 研究組總有效率達到91.84%，對照組總有效率60.82%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組療效比較[例(%)]

2.2兩組NIHSS評分、Barthel指數(shù)比較 研究組治療前NIHSS評分、Barthel指數(shù)與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后NIHSS評分均較治療前顯著降低，且研究組治療后NIHSS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組治療后Barthel指數(shù)均較前顯著升高，且研究組治療后Barthel指數(shù)顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組NIHSS評分、Barthel指數(shù)比較分)

2.3兩組TNF-α、IL-8、IL-19水平比較 研究組治療前血清炎性因子TNF-α、IL-8、IL-19水平與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后血清炎性因子TNF-α、IL-8、IL-19水平均較治療前顯著降低，且研究組治療后血清炎性因子TNF-α、IL-8、IL-19水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組血清TNF-α、IL-8、IL-19水平比較

2.4兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)血清SOD、MDA水平比較 研究組治療前血清SOD、MDA水平與對照組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后血清 SOD均顯著升高，血清MDA均顯著降低，研究組治療后血清 SOD顯著高于對照組，MDA顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 兩組血清SOD、MDA水平比較

2.5兩組血管內(nèi)皮功能血清APN、vWF水平比較 兩組治療前血清APN、vWF相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后血清APN均較前顯著升高，血清vWF均較前顯著降低，研究組治療后血清APN顯著高于對照組，血清vWF顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表5。

表5 兩組血清APN、vWF水平比較

2.6兩組Nrf2氧化應(yīng)激信號通路蛋白表達 兩組治療前Nrf2氧化應(yīng)激信號通路 Keap1、NQO1、ARE、Nrf2蛋白水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后Keap1水平均顯著降低，NQO1、ARE、Nrf2水平均顯著升高，且研究組治療后Keap1水平顯著低于對照組，NQO1、ARE、Nrf2水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表6。

表6 兩組Nrf2通路蛋白水平比較

3 討 論

近些年，伴隨我國老齡化加劇，人口結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化，急性腦卒中的發(fā)病率呈逐年增長態(tài)勢[7]。研究顯示，急性腦卒中屬于臨床常見的卒中類型，大約為所有腦卒中的70.0%，發(fā)病后的患者腦組織內(nèi)出現(xiàn)缺血性損傷，危及患者生命[8]。據(jù)文獻報道，以Nrf2為核心的 Keap1-Nrf2/ARE氧化應(yīng)激信號通路，對抗炎癥損傷、抗氧化應(yīng)激、抗細(xì)胞凋亡以及鈣離子超載的減輕均具有調(diào)控作用，且對維持急性腦卒中患者腦細(xì)胞、腦組織氧化還原穩(wěn)定狀態(tài)均有重要的臨床價值[9-10]。

急性腦卒中治療主要以抑制血栓擴展、縮小梗死面積、快速恢復(fù)缺血區(qū)域腦灌注、改善腦微循環(huán)、保護腦細(xì)胞、控制缺血再灌注損傷以及防治腦細(xì)胞凋亡為主[11]。在常規(guī)治療中，急性腦卒中引發(fā)的各種病理環(huán)節(jié)都需要先加強腦能量代謝的維持、缺血區(qū)域的腦血流加速恢復(fù)，以及降低神經(jīng)細(xì)胞的凋亡和神經(jīng)缺損的改善等[12-13]。在此基礎(chǔ)上，本研究輔以腦蛋白水解物治療急性腦卒中。結(jié)果顯示，對照組與研究組經(jīng)14 d治療后，NIHSS評分均較治療前顯著降低(P<0.01)，且研究組治療后NIHSS評分顯著低于對照組(P<0.01)。兩組治療后Barthel指數(shù)均較前顯著升高(P<0.01)，且研究組治療后Barthel指數(shù)顯著高于對照組(P<0.01)。說明急性腦卒中患者基礎(chǔ)治療與腦蛋白水解物聯(lián)用，能夠使患者的神經(jīng)功能及日常生活質(zhì)量、活動能力得到顯著改善，治療效果切實提高。究其原因，腦蛋白水解物對抑制急性腦卒中血小板活化效果明顯，不僅能夠緩解機體炎癥反應(yīng)，減輕腦損傷，還能夠加速神經(jīng)功能的修復(fù)，已被證實可作為腦血管疾病臨床治療的輔助藥物，符合治療原則[14-15]。

血清vWF、APN水平能夠反映急性腦卒中腦血管內(nèi)皮功能以及受損程度，急性腦卒中患者的動脈硬化病理過程、血管內(nèi)皮病理過程，對患者血管內(nèi)皮功能的血清指標(biāo)vWF、APN也具有一定程度的影響[16]。本研究結(jié)果中顯示，治療14 d，兩組血清APN均較前顯著升高(P<0.01)，血清vWF均較前顯著降低(P<0.01)，研究組治療后血清APN顯著高于對照組(P<0.01)，血清vWF顯著低于對照組(P<0.01)，說明基礎(chǔ)治療與腦蛋白水解物聯(lián)用能夠顯著改善急性腦卒中患者血清vWF、APN水平，在血清層面也對腦蛋白水解物的治療效果給予了進一步的肯定[17]?；A(chǔ)治療的方向主要是血小板聚集的抑制、微血管痙攣的解除、血管內(nèi)皮的保護以及促進血管生成、加速建立側(cè)支循環(huán)、改善再灌注、缺血性神經(jīng)元損傷的保護、抑制神經(jīng)元的凋亡等，而腦蛋白水解物的治療方向主要是腦組織的氧利用率增加、無氧代謝環(huán)境下腦組織三磷酸腺苷的生成增加、氧自由基的生成減少、腦內(nèi)有關(guān)激素的生成、腦內(nèi)興奮性物質(zhì)的平衡、腦內(nèi)的抑制性調(diào)節(jié)以及神經(jīng)功能的加速恢復(fù)[18]。從治療方法的影響機制上看，雖然基礎(chǔ)治療與腦蛋白水解物聯(lián)用的作用效果有所不同，但聯(lián)用治療下可相互補充、相互協(xié)同，對提高療效具有非常積極的臨床價值。

急性腦卒中病情發(fā)作期間，側(cè)支血液循環(huán)局部開放，已受損的腦組織形成缺血再灌注，引發(fā)自由基的大量釋放，進而引發(fā)腦細(xì)胞膜出現(xiàn)脂質(zhì)的過氧化，形成微循環(huán)障礙，腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)被破壞，造成腦功能障礙。SOD屬于機體自由基清除劑，能夠抑制機體氧自由基對腦細(xì)胞的損傷，也可以降低缺血再灌注狀態(tài)下腦組織生成過氧化產(chǎn)物的數(shù)量，使大腦皮層的耐缺氧能力增加[19]。MDA屬于脂質(zhì)過氧化產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，對機體自由基水平有間接反應(yīng)，能在一定程度上表明細(xì)胞受到自由基損傷而引起脂質(zhì)的過氧化反應(yīng)[20]。此外，在Nrf2氧化應(yīng)激信號通路在急性腦卒中缺血再灌注及神經(jīng)損傷的機制研究中，下游因子的表達被Nrf2通路激活，發(fā)揮抗凋亡、抗氧化應(yīng)激、抗炎等作用。本研究結(jié)果表明，經(jīng)過14 d治療，研究組Nrf2通路Nrf2、ARE、NQO1蛋白表達水平及氧化應(yīng)激指標(biāo)血清SOD水平均顯著高于對照組(P<0.01)，Nrf2通路Keap 1蛋白表達水平、氧化應(yīng)激指標(biāo)血清MDA水平、血清炎性因子TNF-α、IL-8、IL-19水平均顯著低于對照組(P<0.01)，說明急性腦卒中患者基于常規(guī)治療與腦蛋白水解物聯(lián)用，能夠有效提高患者氧化應(yīng)激指標(biāo)血清SOD水平，降低患者氧化應(yīng)激指標(biāo)血清MDA水平、血清炎性因子TNF-α、IL-8、IL-19水平，調(diào)節(jié)Nrf2通路，并對氧化應(yīng)激形成有效抑制，對治療急性腦卒中具有非常積極的臨床意義。

究其原因，基礎(chǔ)治療加強了自由基的清除，同時也抑制了自由基的產(chǎn)生，從而降低腦組織損傷引起的炎性反應(yīng)。同時，腦蛋白水解物聯(lián)用治療通過對Nrf2氧化應(yīng)激信號通路相關(guān)蛋白的調(diào)控，發(fā)揮鈣離子的拮抗功能，使鈣離子內(nèi)流得到有效抑制，減少氧自由基生成，進而抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕急性腦卒中炎癥反應(yīng)。

綜上所述，急性腦卒中患者應(yīng)用腦蛋白水解物治療，可以有效調(diào)節(jié)Nrf2氧化應(yīng)激信號通路相關(guān)蛋白水平，進而改善血管內(nèi)皮功能，降低炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量，值得在相關(guān)臨床治療中推廣。