楊智彬，邵艷芳，潘 麗，楊艷霞，楊宇溪，趙麗惠，曾榮昆，李 陽，王巧鳳，王 聰，馬世武

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院(玉溪市人民醫(yī)院) a.感染科；b.檢驗(yàn)科，云南 玉溪 653100；2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二○醫(yī)院感染科，云南 昆明 650032)

結(jié)核病(tuberculosis, TB)是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病，是全球關(guān)注的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題。目前，我國(guó)結(jié)核病發(fā)病人數(shù)居世界第二位，嚴(yán)重威脅人民的身體健康[1]?？菇Y(jié)核藥物是治愈并控制結(jié)核病流行的有效方法，但抗結(jié)核藥物引起的藥物性肝損傷(drug-induced liver injury, DILI)臨床上非常多見，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝衰竭，甚至死亡。DILI發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，迄今尚未充分闡明，其中藥物直接肝毒性常可引起免疫和炎癥應(yīng)答等其他肝損傷機(jī)制[2-3]，而細(xì)胞因子參與針對(duì)藥物代謝產(chǎn)物的免疫應(yīng)答[4-5]。異甘草酸鎂和多烯磷脂酰膽堿是臨床常用作用機(jī)制不同的保肝藥物，異甘草酸鎂也是中國(guó)藥物性肝損傷診療指南推薦的治療藥物[6-7]。目前比較兩種藥物治療DILI患者細(xì)胞因子變化報(bào)道較少，本研究探討兩種藥物對(duì)肝細(xì)胞損傷型為主的DILI患者細(xì)胞因子水平的影響，為臨床醫(yī)師制定治療方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2016年2月至2019年12月昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院感染科住院和門診符合DILI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]的輕度肝細(xì)胞損傷型患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，觀察組25例，男16例，女9例，漢族24例，彝族1例，平均年齡(40.04±18.58)歲；對(duì)照組25例，男15例，女10例，漢族23例，彝族2例，平均年齡為(43.44±17.94)歲。兩組患者性別、年齡和民族等一般性資料方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除合并病毒性肝炎、脂肪肝、酒精肝以及其他原因引起的肝損傷；并排除合并高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病等慢性疾病。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核[玉市醫(yī)倫理(2016)1號(hào)]，入組研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2治療方法 所有研究對(duì)象在使用抗結(jié)核藥物同時(shí)，觀察組給予異甘草酸鎂注射液(江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051942，規(guī)格：50 mg/支)，使用劑量150 mg/d加入5%葡萄糖注射液250 ml，靜脈滴注。對(duì)照組給予多烯磷脂酰膽堿注射液(成都天臺(tái)山制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20057684，規(guī)格：232.5 mg/支)，使用劑量697.5 mg/d加入5%葡萄糖注射液250 ml，靜脈滴注。兩組患者療程均為3周。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 分別于保肝治療前、治療后1周、2周、3周，采集空腹靜脈血5 ml，離心取上清，分裝在Eppendoff管中，統(tǒng)一編號(hào)置-80 ℃凍柜中保存，以備批量檢測(cè)。采用德國(guó)羅氏Cobas c 701全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血清總膽紅素(total bilirubin, TBIL)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase, ALT)和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase, AST)，試劑為儀器配套試劑。采用法國(guó)STAGO-R Max全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)凝血常規(guī)，試劑為儀器配套試劑。細(xì)胞因子檢測(cè)的樣本通過冷鏈外送至上海優(yōu)寧維生物科技股份有限公司檢測(cè)，采用 MSD QuickPlex SQ 120電化學(xué)發(fā)光免疫分析技術(shù)檢測(cè)樣本中腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor alpha, TNF-α)、白細(xì)胞介素-10(interleukin-10, IL-10)、干擾素-γ(interferon-γ, IFN-γ)各因子表達(dá)情況。試劑購自美國(guó)Meso Scale Discovery(MSD)公司。

1.4療效評(píng)定 顯效：癥狀消失或明顯改善，體征消失或好轉(zhuǎn)，肝功能ALT、AST、TBIL正常；有效：癥狀改善，體征好轉(zhuǎn)，肝功能指標(biāo)數(shù)值降低為原有數(shù)值的50%或以下，未恢復(fù)正常；無效：未達(dá)到上述指標(biāo)或病情加重[8]。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組護(hù)肝治療前后臨床指標(biāo)的變化 治療前，兩組患者ALT、AST、TBIL比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1周、2周、3周，兩組患者ALT、AST、TBIL較治療前均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后(1周、2周、3周)，觀察組ALT、AST均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組和對(duì)照組患者TBIL比較，治療后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組護(hù)肝治療前后肝功能指標(biāo)變化

2.2兩組護(hù)肝治療前后血清細(xì)胞因子水平 治療前，兩組患者IFN-γ、IL-10、TNF-α比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1周、2周、3周，兩組患者IFN-γ、IL-10、TNF-α較治療前均降低(P<0.05)。治療后1周、2周、3周，觀察組FN-γ、IL-10、TNF-α均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組護(hù)肝治療前后血清細(xì)胞因子比較

2.3兩組患者臨床療效比較 觀察組患者治療總有效率顯著高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.4細(xì)胞因子水平與ALT、AST、TBIL的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)分析顯示，兩組治療前、治療后1周、2周、3周IFN-γ、IL-10、TNF-α細(xì)胞因子水平與ALT水平呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，與AST、TBIL水平無顯著相關(guān)性(P>0.05)，見表4。

表4 兩組細(xì)胞因子與肝功能指標(biāo)相關(guān)分析

3 討 論

DILI是抗結(jié)核藥物或其代謝產(chǎn)物引起的肝細(xì)胞毒性損害，是最常見且嚴(yán)重的不良反應(yīng)，常導(dǎo)致治療中斷、失敗、耐藥[9-11]。因此，保肝治療對(duì)抗結(jié)核藥物肝損傷患者很重要。

既往發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核藥物DILI患者血清TNF-α和IL-10 隨肝損傷程度加重升高[12-17]，細(xì)胞因子在抗結(jié)核藥物DILI中發(fā)揮作用[4, 18]。本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者發(fā)生DILI后，可以檢測(cè)出較高水平的細(xì)胞因子IFN-γ，IL-10，TNF-α，抗結(jié)核治療聯(lián)合護(hù)肝治療后細(xì)胞因子水平下降，并且細(xì)胞因子水平與ALT水平呈正相關(guān)關(guān)系，提示DILI后炎癥因子參與疾病進(jìn)展，其發(fā)生機(jī)制可能與藥物特異性T細(xì)胞被激活增殖，分泌IFN-γ，IL-10，TNF-α等細(xì)胞因子有關(guān)[19]。

異甘草酸鎂是第4代甘草酸制劑，臨床上廣泛用于肝炎的治療[20-21]。本研究發(fā)現(xiàn)，在護(hù)肝治療后，兩組患者IFN-γ，IL-10，TNF-α均降低，觀察組IFN-γ，IL-10，TNF-α均低于對(duì)照組，提示異甘草酸鎂在減輕炎癥反應(yīng)、發(fā)揮抗炎作用、降低炎癥因子水平較多烯磷脂酰膽堿明顯，異甘草酸鎂能夠顯著抑制INF-γ，TNF-α，IL-10等炎癥因子的表達(dá)[22-26]，其機(jī)制可能是異甘草酸鎂通過阻斷NF-κB和MAPK信號(hào)傳導(dǎo)通路抑制炎癥，并下調(diào)活性氧產(chǎn)生和炎癥介質(zhì)[27]。而多烯磷脂酰膽堿可能與TLR-2介導(dǎo)的代謝重編程有關(guān)[28]。本研究Pearson相關(guān)分析顯示，兩組治療前和治療后IFN-γ，IL-10，TNF-α水平與ALT水平呈正相關(guān)，隨著ALT下降，炎癥因子水平也降低，提示IFN-γ，IL-10，TNF-α水平可能在一定程度上反映DILI情況。IFN-γ，IL-10，TNF-α水平與AST、TBIL水平無顯著相關(guān)性，主要考慮與研究對(duì)象為輕度肝細(xì)胞損傷患者有關(guān)，以及細(xì)胞因子水平與抗結(jié)核治療本身也有一定關(guān)聯(lián)，以后仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，在改善DILI患者的肝功能方面，異甘草酸鎂組效果好、起效快，優(yōu)于多烯磷脂酰膽堿組，這可能與異甘草酸鎂影響和降低細(xì)胞炎癥因子相關(guān)。本研究為臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)結(jié)核病患者發(fā)生輕度肝細(xì)胞損傷型DILI時(shí)，不中斷抗結(jié)核藥物而聯(lián)合護(hù)肝藥物完成抗結(jié)核治療提供了藥物選擇和實(shí)踐參考。