袁和祥 洪進(jìn) 謝克舉 宣金 謝利成

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是膽囊切除最常采用的術(shù)式。LC 術(shù)中膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生一直存在［1］，如何安全地開展LC，尤其是術(shù)中發(fā)現(xiàn)所謂復(fù)雜困難膽囊仍能夠安全順利地完成手術(shù)，是困擾手術(shù)醫(yī)生的難題。筆者在LC 中采用銳-鈍性結(jié)合分離Calot 三角的三“暴露”法，能夠有效避免膽總管、肝總管、肝門部變異副肝管和血管等損傷，且效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015 年1 月至2019 年10 月本院收治的具有手術(shù)指征的良性膽囊疾病患者62 例。其中，女39 例，男23 例；平均年齡（51.4±12.6）歲；急性結(jié)石性膽囊炎43例，膽囊結(jié)石伴萎縮性膽囊炎9 例，肥胖患者5 例，其他如上腹部粘連、肝門部膽管變異等患者5 例。

1.2 手術(shù)方法及注意事項(xiàng) 術(shù)前完善MRI+MRCP 等檢查，充分了解肝門膽管結(jié)構(gòu)，所有患者的Calot 三角解剖較為困難。腹腔鏡采用常規(guī)三孔或四孔法操作，解剖分離Calot 三角采用銳-鈍性結(jié)合，器械以電鉤、沖洗器、分離鉗、超聲刀等為主，鈍性解剖采用自改略帶斜口的沖洗器，見圖A，刮吸分離較為方便。離斷管腔前遵循“三暴露”原則：暴露膽囊頸底部壺腹，暴露“三管”結(jié)構(gòu)，暴露膽囊與肝門相連部結(jié)構(gòu)，見圖B 和C。帶斜口的沖洗器，沖吸鈍性解剖法對于炎癥重、脆性增加的肥胖患者能夠較好地暴露并辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)，且較少引起出血，同時可避免管腔損傷。電鉤和超聲刀離斷組織前，須看清結(jié)構(gòu)，不做塊狀離斷。術(shù)中難以分清Calot 三角解剖關(guān)系者，可向膽囊注入美藍(lán)5～8 mL，加深膽道顏色。膽總管、肝總管只須顯現(xiàn)而不必過多暴露。原則上先夾閉離斷膽囊動脈，以有利于辨別三角內(nèi)結(jié)構(gòu)。另外，顯露解剖膽囊頸與體部交界處即膽囊壺腹部，是離斷膽囊管的最好佐證。炎癥重者常規(guī)放置引流管，術(shù)后2～4 天拔除。

圖A 采用銳-鈍性結(jié)合解剖分離，暴露膽囊血管

圖B 膽囊血管離斷后暴露粗短的膽囊管（包括膨大部）和膽囊肝門連接部

圖C “三暴露”顯示：粗短的膽囊管、膽囊血管、膽囊與肝門鏈接部

2 結(jié)果

59 例患者順利完成手術(shù)，3 例患者LC 轉(zhuǎn)剖腹，其中2例因Calot 三角粘連分離難度大而中轉(zhuǎn)剖腹，1 例因上腹、肝門部位粘連重而中轉(zhuǎn)剖腹。手術(shù)時間，平均（46.36±11.97）min；術(shù)中出血量，平均（12.02±8.54）mL；無膽管和膽囊動脈主干損傷；術(shù)后住院時間，平均（6.00±2.00）天；術(shù)后未見膽漏、出血等并發(fā)癥，1 例并發(fā)劍突下戳口感染，1 例并發(fā)肺部感染。

3 討論

LC 是目前膽囊良性疾病行手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，由于腔鏡手術(shù)的特殊性，中途轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)可能會給患者帶來嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是各種膽管的損傷。因此，如何保證LC 實(shí)施的安全性一直是手術(shù)醫(yī)生探討的話題。筆者回顧性分析62 例良性膽囊疾病患者，它們的共同特征是Calot 三角解剖分離困難，術(shù)中若盲目操作則極易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是膽管損傷，臨床上稱之為復(fù)雜困難膽囊［1］。手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)可降低膽管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險［2］，例如急性膽囊炎中炎癥水腫加之粘連甚至變異導(dǎo)致組織粘脆，造成分離困難，且極易出血，此種情況對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水準(zhǔn)有一定要求?！叭┞丁狈?，需要充分顯露“三管”中的膽囊管、膽囊頸與體部的膨大部分即膽囊壺腹，是離斷膽囊管的“金標(biāo)準(zhǔn)”。問題是膽囊管，膽囊頸的變異較大，如膽囊管過短、匯入部異常等占18%～23%［3］，本組62 例患者中膽囊管長度＜1.0 cm 者9 例。本研究將吸引管的平口改為斜口形，以沖吸鈍性解剖法分離水腫、變韌、脆性增加的組織，不容易導(dǎo)致管腔的損傷［4］。而慢性炎癥導(dǎo)致的組織粘韌，使得分離難度較大，此類患者術(shù)中轉(zhuǎn)剖腹的幾率也相對較高，本組有3 例患者中轉(zhuǎn)剖腹。復(fù)雜困難膽囊的“三管”暴露并非易事，必須進(jìn)一步暴露膽囊血管，有時還須暴露膽囊與肝門部結(jié)構(gòu)，既能確切的把膽囊管分離出來為離斷做好準(zhǔn)備，又可避免誤傷肝總管、右副肝管、迷走膽管等重要結(jié)構(gòu)，并再加分離些膽囊床組織，才能真正顯示Calot 三角中重要結(jié)構(gòu)。術(shù)中離斷膽囊動脈和膽囊管的先后次序視具體情況而定，切忌盲目斷管。LOCKHART等［5］提出，在Rouviere 溝平面以上游離后三角可預(yù)防右肝管和肝總管損傷。臨床實(shí)際中每一個復(fù)雜困難的LC 都應(yīng)遵循“個體化”原則，手術(shù)過程亦無固定死板的步驟，尤其是在解剖困難的Calot 三角時，相關(guān)重要結(jié)構(gòu)的暴露辨認(rèn)，能夠避免術(shù)中膽囊三角“危險部位”［6］損傷血管、副肝管等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本組59 例復(fù)雜困難膽囊切除患者，能夠暴露“三管”先離斷膽囊管再離斷膽囊血管者18 例，暴露膽囊動脈先離斷動脈再離斷膽囊管者34 例，逆行切除法7 例，均須暴露膽囊與肝門部結(jié)構(gòu)后方可操作。筆者認(rèn)為術(shù)中常規(guī)放置1～2 塊干紗條可保證術(shù)野清晰，銳-鈍結(jié)合以鈍性為主，力度適中，血管鉗不可強(qiáng)行分扒以防損傷?！叭┞丁币员┞丁叭堋焙捅┞堆転椤叭蝿?wù)”，暴露膽囊與肝門部結(jié)構(gòu)是“佐證”并避免變異膽管或血管的誤傷。術(shù)中是否把膽囊管和膽囊動脈從三角區(qū)內(nèi)清晰游離是至關(guān)重要的一步，但沒有必要完全裸露肝總管或膽總管。慢性萎縮的膽囊行LC，要警惕因膽囊壺腹與肝外膽管之間的粘連而導(dǎo)致的解剖層次顯露不清，組織粘韌，Calot 三角纖維增生變厚，膽囊床與肝之間的疏松結(jié)締組織間隙消失，有時容易將總膽管誤認(rèn)為膽囊管。膽囊萎縮者“三管”中暴露膽囊管仍是重點(diǎn)，暴露膽囊與肝門部結(jié)構(gòu)常需逆順結(jié)合。筆者體會如下，手術(shù)器械要靈活并用，發(fā)揮各自優(yōu)勢，強(qiáng)調(diào)使用超聲刀解剖組織，可避免電灼傷帶來的副作用，粘厚韌的組織抗力大，不可強(qiáng)行分離，需辨明管腔與纖維化索帶，扒力過大易撕破管腔而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。本組9 例患者膽囊萎縮，組織粘韌，其中4 例行順逆結(jié)合分離完成手術(shù)，2 例因Calot 三角纖維性瘢痕硬化行膽囊切開取石并作大部分切除。

綜上所述，三“暴露”原則上適用于所有LC 患者，尤其是對復(fù)雜膽囊處理Calot 三角解剖困難時，能夠有效避免膽總管、肝總管、血管和肝門部變異管道的損傷，具有臨床實(shí)用性，可進(jìn)行推廣。