林嬡妮 林妙增 林曉燕 陳艷 陳衛(wèi)挺

胸腔積液是重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）機(jī)械通氣患者最常發(fā)生的疾病，主要由容量過(guò)負(fù)荷、充血性心力衰竭及肺部感染所致［1］，會(huì)增加撤機(jī)的失敗率及患者死亡率［2］。而超聲能夠幫助臨床醫(yī)生快速識(shí)別胸腔積液，并能鑒別積液的類(lèi)型，具有安全、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)［3-4］。此外，超聲技術(shù)應(yīng)用于胸腔穿刺及引流中，可提高臨床診療安全性，降低危及生命的并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胸腔內(nèi)的積液量，以判定機(jī)械通氣患者的拔管時(shí)間。本研究主要探討胸部超聲診斷ICU 機(jī)械通氣患者胸腔積液的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年6 月1 日至2020 年10月31 日臺(tái)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和溫嶺市第四人民醫(yī)院ICU 收治的患者81 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：接受機(jī)械通氣。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18 歲；無(wú)法完成胸部超聲檢查者；不能在3 h 內(nèi)完成胸部X 線和CT 檢查者；拒絕參與研究者。其中，男50 例，女31 例；年齡21～88 歲，平均（46±7）歲；APACHE II 評(píng)分19（14，23）分；急性心力衰竭11 例，重癥肺炎15 例，急性呼吸窘迫綜合征18 例，慢性肺疾病急性加重（AECOPD）11 例，多發(fā)傷 26 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 所有患者入ICU 后均行床旁胸部超聲檢查，采用GE LogiQ e 便攜式超聲診斷儀，3 MHz 扇形探頭，患者取仰臥位，床頭抬高15 °，傳感器置于腋后線第9 肋和第11 肋骨之間，以右側(cè)識(shí)別肝臟、左側(cè)識(shí)別脾臟為準(zhǔn)，超聲見(jiàn)以下四項(xiàng)征象可判為胸腔積液陽(yáng)性：（1）在肝臟或脾臟上方存在無(wú)回聲圖像；（2）由淺層壁層胸膜和較深的臟層胸膜排列的圖像；（3）可見(jiàn)積液背后的肺臟；（4）臟層在呼吸循環(huán)期間移動(dòng)，同時(shí)吸氣時(shí)臟層和壁層胸膜分離減少［5］。完成胸部超聲檢查后3 h 內(nèi)，進(jìn)行床旁胸部X 線和CT 檢查，在對(duì)胸部超聲檢查結(jié)果不知情的前提下，由兩位放射科醫(yī)師獨(dú)立出具胸部X 線、CT 診斷報(bào)告。以胸部CT 檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評(píng)價(jià)胸部超聲評(píng)估胸腔積液的效能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，非正態(tài)分布、方差不齊的計(jì)量資料以［M（P25，P75）］表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示；胸部超聲與胸部CT、X 線診斷胸腔積液的一致性比較，采用Kappa 一致性檢驗(yàn)，Kappa 值為0～1，Kappa ≥0.75 為一致性好，0.75＞Kappa ≥0.4 為一致性一般，Kappa＜0.4 為一致性較差；胸部超聲與胸部X 線診斷胸腔積液的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度比較，采用卡方檢驗(yàn)或 Fisher's 精確概率檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸部CT、X 線及胸部超聲檢查結(jié)果 81 例患者（162 側(cè)）接受胸部CT 檢查，證實(shí)90 側(cè)存在不同程度的胸腔積液；接受胸部X 線檢查的患者中，65 例與胸部CT 結(jié)果相符；接受胸部超聲的患者中，84 側(cè)與胸部CT 相符，6 側(cè)超聲陰性的患者其胸部CT 證實(shí)為肺實(shí)變（包括肺不張）。見(jiàn)表1。

表1 以胸部CT為金標(biāo)準(zhǔn)的胸部超聲、胸部X線診斷胸腔積液的結(jié)果（側(cè)）

2.2 一致性檢驗(yàn) 胸部超聲診斷胸腔積液的效能與胸部CT 比較，具有較好一致性（Kappa=0.926，P＜0.001）。胸部X 線診斷胸腔積液的準(zhǔn)確率為75.3%，明顯低于胸部CT 和胸部超聲，且一致性一般（Kappa=0.507，P＜0.001；Kappa=0.580，P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 胸部超聲、胸部X線診斷胸腔積液的效能比較（%）

3 討論

胸腔積液是增加呼吸系統(tǒng)負(fù)荷和導(dǎo)致氣體交換障礙的重要因素之一，發(fā)病與呼吸系統(tǒng)機(jī)械損傷有關(guān)，主要繼發(fā)于肺順應(yīng)性降低，與肺內(nèi)分流改變引起的低氧血癥亦相關(guān)［6］。ICU 患者發(fā)生胸腔積液的原因主要有心力衰竭、肺炎、低蛋白血癥和液體超負(fù)荷等。胸腔積液會(huì)影響氣體交換、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和呼吸動(dòng)力學(xué)，其存在與機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間較長(zhǎng)相關(guān)，甚至?xí)?dǎo)致ICU 患者的死亡率增高［3］。目前，臨床上診斷胸腔積液主要依據(jù)胸部CT 的結(jié)果，但進(jìn)行此項(xiàng)檢查需將危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)至影像科，中間存在較大風(fēng)險(xiǎn)，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或呼吸衰竭的危重癥患者，并且無(wú)法動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的病情變化。床旁胸部X 線，長(zhǎng)期作為肺部成像的參考檢查，X 線示肋膈角變鈍、心膈角變鈍等提示胸腔積液，但患者體位的限制或可能同時(shí)存在肺實(shí)變等因素導(dǎo)致胸部X 線成像質(zhì)量差，從而影響對(duì)胸腔積液的診斷。XIROUCHAKI 等［7］通過(guò)比較胸部超聲和床旁胸部X 線診斷ICU 患者胸腔積液的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)胸部超聲的敏感性、特異性、精確性均為100%。本研究胸部超聲應(yīng)用于診斷ICU 機(jī)械通氣患者發(fā)生胸腔積液的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為93.3%、100%、96.3%，略低于上述研究的結(jié)果，可能是由于極小量的胸腔積液主要靠近后背部，而且患者的檢查體位均為仰臥位，未行后背部探查有關(guān)。胸部超聲發(fā)現(xiàn)胸腔積液的診斷效能與胸部CT 比較，具有較好一致性。胸部X 線診斷胸腔積液的準(zhǔn)確率為75.3%，明顯低于胸部CT 和胸部超聲。SONI 等［8］的一項(xiàng)前瞻性觀察性研究發(fā)現(xiàn)，胸部超聲可識(shí)別＜5 mm 的積液，超聲檢測(cè)側(cè)臥位積液的準(zhǔn)確率優(yōu)于胸部X 線。另外，ICU 胸部超聲的實(shí)施降低了胸部X 線檢查的頻率，不僅可減少X 線輻射，還可獲得更準(zhǔn)確的信息［9］。但是，超聲檢測(cè)胸腔積液尚存在不足之處：首先，氣體對(duì)超聲成像影響較大，因此存在皮下氣腫患者的診斷結(jié)果可能會(huì)收到影響；其次，當(dāng)肝周及脾周存在大量積液時(shí)，極易被誤認(rèn)為是胸腔積液，因此需要注意觀察膈肌的位置以確認(rèn)積液位置；再者，極少量的積液可能積聚于后背部，而重癥患者均為仰臥位，此時(shí)若情況允許，需要患者擺成側(cè)臥位以排除后背部胸腔積液的存在。

綜上所述，胸部超聲對(duì)胸腔積液的診斷具有較高的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率，值得臨床推廣應(yīng)用，未來(lái)還需要進(jìn)一步的多中心研究以驗(yàn)證。