陳進 吳娟 謝繼承 陳盈

隨著多層螺旋CT的普及與CT 成像分辨率的提升，肺部局灶性磨玻璃密度結節(jié)的檢出率也顯著提高。磨玻璃結節(jié)依據(jù)是否含有實質成分，又可分為純磨玻璃結節(jié)（pure ground-glass nodule，pGGN）和混合型磨玻璃結節(jié)（mixed ground-glass nodule，mGGN）。mGGN 被認為與肺腺癌密切相關，惡性率高達82.4%，其中以肺腺癌為主［1］。肺腺癌需要早期手術以提高患者生存率，有部分良性mGGN 因CT 表現(xiàn)與腺癌極為相似，常被誤診而導致不必要的手術治療，因此準確的影像診斷對指導治療具有重要意義。然而，良性mGGN 如炎性病變，僅有少數(shù)報道CT 表現(xiàn)為非特異性、多樣性的特征性肺炎，包括實質實變、毛玻璃樣陰影、大結節(jié)或腫塊、小葉間隔增厚、暈征和反暈征［2］。本研究通過分析30 例肺部孤立性炎性mGGN 的高分辨CT 影像表現(xiàn)及特征，以提高對肺部炎性mGGN 的認識，減少不必要的手術治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年5 月至2019 年5 月于本院行胸部CT 掃描的單發(fā)局灶性磨玻璃結節(jié)患者30 例。（1）納入標準：CT 上表現(xiàn)為mGGN，且最大徑＜3.0 cm；臨床證實為炎性病灶，即抗感染治療后或隨訪病灶明顯縮小或消失；手術病例前2 周內行CT 檢查，且有1.0～1.5 mm 薄層圖像，術后病理結果為肺炎癥性病變。（2）排除標準：病灶CT 上表現(xiàn)為pGGN；患者有其它原發(fā)腫瘤病史。其中，男19 例，女11 例；年齡35～77歲，平均56 歲；患者初始癥狀見咳嗽咳痰2 例、胸痛1 例、咯血1 例，初始無癥狀26 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 檢查方法 采用GE 64 排Discovery 750 HDCT 掃描機行胸部常規(guī)CT 平掃及肺結節(jié)靶掃描檢查。平掃掃描范圍從肺尖至肺底，靶掃描掃描參數(shù)為120 kV、250 mA，螺距為0.984，層厚、層間隔均為0.625 mm，矩陣為512×512，F(xiàn)OV 為200 mm。采用標準算法、高分辨算法重建，并行多平面重組。

1.3 圖像分析 由2 名具有十年以上胸部放射診斷資歷的醫(yī)師盲法在肺窗界面下對病灶進行評估，窗數(shù)據(jù)設置為窗寬1500 HU，窗位-500 HU，分析病灶的大小、形態(tài)、邊界、毛刺征、分葉征、空泡征、胸膜凹陷征、病灶內成分（包括磨玻璃成分及實性成分形態(tài)、邊界、大小、位置、占比）等，結果不一致時經(jīng)雙方討論后共同認定。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以［n（%）］表示。

2 結果

30 例mGGN 的平均長徑為（10.7±3.0）mm。形態(tài)為圓形或類圓形25 例（83.3%）。邊界清晰25 例（83.3%）?！巴膱A征”23 例（76.7%），即mGGN 中的實性成分呈圓形或類圓形、位于病灶中心、范圍較小，實性成分占比＜30%；周圍磨玻璃成分范圍較大，磨玻璃成分占比＞70%；中心的實性成分與周圍磨玻璃成分分界清晰的同心圓樣改變。毛刺征2 例（6.7%）。分葉征1 例（3.3%）。所有病例均無空泡征及胸膜凹陷征。其中，10 例患者的首次胸部CT 顯示為實性肺結節(jié)，診斷為良性病變可能，1～3 個月后CT 復查顯示肺結節(jié)實性成分減少，周圍顯示為磨玻璃密度，表現(xiàn)為mGGN，見圖1-3；10 例首次胸部CT 顯示為mGGN，診斷為肺癌可能，經(jīng)電視胸腔鏡手術切除后，組織病檢結果為炎性病變，見圖4；10 例首次胸部CT 顯示為mGGN，診斷為良性病變可能，1～6 個月后CT 復查病灶吸收消失，見圖5。

圖1 患者，男，61歲，a. 右下葉外側基底節(jié)實性結節(jié)（白箭頭）。短期抗炎治療，2個月后復查CT，b. 病灶縮小為mGGN（黑箭頭）

圖2 患者，女，55歲，a. 右上葉前段實性結節(jié)（白箭頭），未予治療，3個月后復查CT，b. 病灶縮小為mGGN（黑箭頭）

圖3 患者，女，62歲，a. 左下葉后基底節(jié)實性結節(jié)（白箭頭）。未予治療，b. 1周后復查CT（黑箭頭）。c. 1個月后復查CT體積縮小呈mGGN（白箭頭）

圖4 患者，男，54歲，a. 右肺中葉外側段的mGGN（白箭頭）診斷為微浸潤腺癌（MIA）。b. 術后病理（HE×100）肺泡上皮增生、炎性細胞浸潤

圖5 患者，男，44歲，a. 左下葉外側基底節(jié)的mGGN（白箭頭）。未予治療，b. 4個月后復查CT，mGGN完全消失

3 討論

少數(shù)圓形肺炎（round pneumonia，RP）的不完全或延遲消退可能會發(fā)生并表現(xiàn)為mGGN。RP 通常表現(xiàn)為良性病程，在短期服用抗生素后出現(xiàn)消退，甚至自發(fā)消退，在本組病例中也得到了證實。本組病例隨訪中有10 例的CT 圖像可顯示RP 向炎癥性mGGN 的轉化過程（見圖1、2、5），圖3 的后續(xù)CT 圖像可以清晰地描述典型的暈征性RP 的向心消散過程。因此，筆者推測炎性mGGN 可能是RP 消退期的影像學表現(xiàn)。炎性mGGN的影像學表現(xiàn)常類似于MIA 而經(jīng)受不必要的手術和額外的身心創(chuàng)傷。本研究有10 例患者因為炎性mGGN 被誤診為MIA 而接受了手術。所以，準確診斷炎性mGGN對指導臨床治療具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，mGGN 呈圓形或類圓形和mGGN 中的環(huán)狀磨玻璃成分是最常見的CT 表現(xiàn)，有23 例出現(xiàn)小而圓的實性成分和大而環(huán)的磨玻璃成分組合成一個同心圓，即“同心圓征”。CT 上炎性mGGN 的磨玻璃組分與肺泡內滲出物相對應，而炎性mGGN 的固體組分與間質纖維化和慢性炎性細胞浸潤區(qū)相對應。筆者推測，炎性mGGN 的發(fā)病機制與RP 相反，“同心圓征”實際反映了RP 的向心性消散過程，而表現(xiàn)為圓形mGGN 的MIA 由于其不規(guī)則的浸潤生長性質，病灶中很少出現(xiàn)圓形的實性成分［3-4］，因此認為mGGN 的“同心圓征”可能是炎癥性mGGN 的一個特異性發(fā)現(xiàn)。然而，未來還需要前瞻性的大樣本對照研究來證實此條假設。

既往研究表明，良性毛玻璃結節(jié)如炎癥和組織肺炎/纖維化，通常表現(xiàn)為界限不清［5-6］。與之相反，本組大多數(shù)病例表現(xiàn)為mGGN 的圓形和清晰邊界，故推測RP作為炎癥性mGGN的原發(fā)性病變與此差異密切相關。隨著滲出液的不斷溶解，病灶邊緣逐漸清晰，因此mGGN 呈圓形、邊緣清晰可能有助于炎性病變的診斷。此外，多項研究證實毛刺征、分葉征、空泡征、胸膜凹陷征為惡性樣異常［7-9］。本組病例的CT 表現(xiàn)與上述研究一致，僅1 例分葉征、2 例毛刺征，未見空泡征及胸膜凹陷征。而在炎性病變中這些征象的頻率較低，可作為鑒別惡性腫瘤的重要CT 特征。

本研究尚存在的局限：一、作為一項回顧性研究，可能有潛在的患者選擇偏倚；二、只收集了30 例肺部經(jīng)證實的炎癥性mGGN 患者，因此可能很難得出肺炎mGGN 的具體影像學線索；三、本組病例的mGGN 較小，部分CT 表現(xiàn)如棘突征或分葉征并不典型；四、本研究RP 的病因尚不清楚，不同病因引起的RP 可能有不同的臨床表現(xiàn)、CT 表現(xiàn)和治療結果。

綜上所述，肺部炎癥性mGGN 可能是RP 消退期的影像學表現(xiàn)。mGGN 的“同心圓征”可能是炎癥性mGGN 的特異性影像學表現(xiàn)。mGGN 呈圓形，邊界清晰，不出現(xiàn)毛刺征、分葉征、空泡征、胸膜凹陷征，有助于炎性病變的診斷。