姜寧寧 鐘利君 顧銀萍 鮑巧珍

大腦局部的供血動脈血流突然減少或停止可引起腦梗死，腦梗死后缺血區(qū)的腦組織會壞死和軟化［1］，相應部位神經功能缺損出現偏癱、失語癥等癥狀［2］，多發(fā)于老年人，給患者和家庭帶來巨大負擔。近年來，隨著藥物、干預措施等治療技術和危重患者的搶救水平的提高，腦梗死的死亡率顯著降低［3］。然而，經治療存活的腦梗死患者大多存在感覺、運動、認知和言語等神經功能障礙，生活及生存質量均受到嚴重影響［4］。研究指出，患者入院至開始溶栓的時間（door to needle time，DNT）決定著能否按時進入搶救時間窗［5］，亦影響患者神經功能的恢復效果。本研究對老年急性腦梗死患者進行綜合急診治療，觀察患者住院期間及出院后的神經功能恢復情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017 年5 月至2020 年5 月本院急診科收治的老年急性腦梗死患者156 例。（1）納入標準：符合急性腦梗死的診斷標準［6］，均經CT 及MRI 檢查確診為急性腦梗死；年齡60～70 歲，性別不限；急性發(fā)病4.5 h 內就診［7］，且無意識障礙者；患者入院后均行溶栓治療；患者住院期間和隨訪期間無死亡。（2）排除標準：合并心、肝、腎器官臟器衰竭者；有精神疾病者；伴有大腦出血或蛛網膜下腔出血者；腫瘤患者；既往服用過雌激素類藥物的女性患者；需要進行外科手術治療的患者。采用隨機數字表法將所有患者分為觀察組和對照組，每組各78 例，分組時未實施分配隱藏。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料比較（n=78）

1.2 治療方法 （1）對照組：行急診常規(guī)治療。接診醫(yī)生首先作出入院患者的病情判斷，主治醫(yī)生根據患者癥狀開展針對性治療，患者行頭顱CT 和MRI 等檢查，心電監(jiān)護，檢查凝血功能，及時給予吸氧干預，病情嚴重者需行機械通氣。溶栓方案：阿替普酶總劑量1.9 mg/kg。首次靜脈溶栓劑量設為0.09 mg/kg，剩余劑量藥物需在60 min 內借助微量泵實施靜脈注射。（2）觀察組：采取綜合急診治療措施［8-9］。①成立院內腦梗死救治小組：由影像科醫(yī)生、急診醫(yī)生、神經內科醫(yī)生、康復科醫(yī)生、檢驗科醫(yī)生和急診護士組成。小組成員均進行急救流程培訓，均具備3 年以上臨床工作經驗。②搶救流程的優(yōu)化：包括入院后預檢、影像、評估、轉運和治療準備。提前做好溶栓前準備，準備溶栓和降壓的藥物，啟動院內應急流程，開通影像學檢查綠色快速通道，全程電子建檔并追蹤。③建立急救單元：救治小組成員完善急診措施流程，包括體質量及藥物劑量換算表的準備、內部規(guī)范護理流程、制定規(guī)范的急診溶栓藥物方案等。④溶栓治療：溶栓前做好充足準備，靜脈通路保持通暢，靜脈輸液速度控制良好，患者減少頭部運動，嚴禁反復翻身并禁食，醫(yī)護人員要詳細記錄呼吸、脈搏和血壓等生命體征，溶栓方案同對照組。⑤溶栓后管理：密切關注患者生命體征變化、血壓波動狀況以及過敏性休克、腦疝等現象發(fā)生情況。（3）康復訓練：兩組患者住院期間均由護理人員指導完成康復訓練，出院后需在家里繼續(xù)進行自我康復訓練，每隔2周由醫(yī)護人員通過電話或微信方式進行1次康復訓練指導。

1.3 觀察指標 （1）總搶救時間：患者入院接受治療至搶救成功所需的時間。（2）DNT 時間：患者入院至開始溶栓的時間。（3）臨床療效：根據患者的神經功能缺損程度（NIHSS 評分）和日常生活活動能力（Barthel 指數）評估臨床療效［9］。療效評定分為4 級，基本治愈、顯效、有效、無效或惡化，見表2?？傆行?（基本治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。（4）神經功能：采用神經功能缺損評分（MESSS）評估患者出院后3 個月的神經功能［10］。MESSS 評分標準：輕型為8～14 分，中型為15～29 分，重型為30～45 分。（5）不良事件發(fā)生情況：隨訪記錄患者出院后3 個月內的再入院率、腦梗死復發(fā)率和運動障礙、失眠、顱內出血、深靜脈血栓和顱內水腫等不良反應發(fā)生率。

表2 臨床療效評定標準

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的搶救時間比較 觀察組總搶救時間為（3.1±0.5）min，對照組總搶救時間為（5.2±0.9）min，觀察組急救效果顯著高與對照組（t=-18.014，P＜0.05）。兩組的DNT 時間均控制在35～55 min，平均（51.7±5.9）min。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組的總有效率為89.7%，高于對照組（74.4%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.3 兩組患者入院時、出院后3 個月的MESSS 評分比較 兩組患者均完成治療和出院隨訪，無死亡病例。入院時，兩組的MESSS 評分差異無統計學意義（P＞0.05）。出院后3 個月，觀察組的MESSS 評分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者入院時、出院后3個月的MESSS評分比較（±s）

表4 兩組患者入院時、出院后3個月的MESSS評分比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與入院時比較，#P＜0.05

組別nMESSS 評分（分）t 值P 值入院時出院后3 個月觀察組7820.7±6.57.9±2.6*#16.148＜0.001對照組7820.8±7.911.5±3.1#9.678＜0.001 t 值-0.806-7.858 P 值0.931＜0.001

2.4 兩組患者出院后不良事件發(fā)生情況比較 兩組患者住院期間均未發(fā)生嚴重不良反應。出院后3 個月，觀察組的不良反應發(fā)生率、再入院率和腦梗死復發(fā)率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者出院后不良事件發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

腦梗死是一種常見的局限性腦功能障礙疾病。急性腦梗死患者入院后都需要進行有效的急救治療，臨床醫(yī)師尤其要意識到腦梗死的潛在并發(fā)癥并進行及時預防或干預治療。早期治療、早期動員等綜合治療措施可以預防靜脈血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。由多學科專業(yè)團隊管理的患者比在普通病房管理的患者具有更高的存活率。綜合性的院內治療、制定個體化治療目標、提供有效的院內監(jiān)督等措施均有助于老年急性腦梗死患者的臨床獲益［11］。本研究旨在觀察常規(guī)治療與綜合急診治療老年急性腦梗死患者的干預效果差異。

目前，急性腦梗死的溶栓治療在接診時常會造成治療延誤。本研究兩組患者的平均DNT 時間為（51.7±5.9）min，均控制在60 min 的理想時間范圍之內，觀察組的急救效果顯著高與對照組，與以往研究類似［8-9］，說明搶救及時有效，達到了及時在時間窗內進行治療的要求，這與本院醫(yī)生的急救準備充分和入院后的綜合治療措施密不可分。觀察組的總有效率為89.7%，臨床療效顯著高于對照組，結論與以往研究類似［9］。由此可見，對老年急性腦梗死患者采取綜合治療措施能夠顯著促進患者肢體運動功能的恢復，并能改善患者的神經功能，提高日常生活能力，院內療效更顯著。出院后3 個月，觀察組的MESSS 評分顯著低于對照組，說明綜合治療措施治療的患者神經功能恢復較好，臨床療效可持續(xù)；觀察組的不良反應發(fā)生率、再入院率和腦梗死復發(fā)率顯著低于對照組，說明綜合治療措施較常規(guī)治療方法具有明顯的預后優(yōu)勢。

綜上所述，老年急性腦梗死患者采用綜合急診治療措施的臨床療效和出院后3 個月的近期預后效果均優(yōu)于常規(guī)治療。但本研究尚存在一定的局限性，如醫(yī)院條件的限制，未能實現雙盲入組；梗死面積、血壓、血糖和血管狹窄等混雜因素可能影響結果的準確性；隨訪時間較短；未來還需要多中心、大樣本、隨機、雙盲、長時間隨訪的臨床試驗來驗證。