楊晶 方建華* 王煒 譚艷娟 劉堅(jiān)

隨著影像設(shè)備先進(jìn)程度和超聲醫(yī)師診斷水平的提高，乳腺結(jié)節(jié)的檢出率越來越高。關(guān)于乳腺深部結(jié)節(jié)，臨床上觸診有一定的難度，若結(jié)節(jié)體積較小，則更會增加手術(shù)難度。因此，結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)定位有助于準(zhǔn)確切除病灶，還可縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度，提高術(shù)者的信心。本文主要探討超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位在乳腺深部結(jié)節(jié)切除中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2019 年1 月至2020 年1 月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院乳腺外科收治的乳腺深部結(jié)節(jié)患者140 例，共185 個(gè)病灶。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：二維超聲下可顯示出病灶；結(jié)節(jié)位于腺體深部，結(jié)節(jié)表面與皮膚表面的距離＞1.0 cm；臨床懷疑有惡性風(fēng)險(xiǎn)，或患者強(qiáng)烈要求手術(shù)切除。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)節(jié)考慮為良性；患者不愿意接受手術(shù)切除治療；有凝血功能障礙者。根據(jù)不同的結(jié)節(jié)定位方式分為觀察組和對照組。觀察組共78 例，95 個(gè)結(jié)節(jié)；年齡23～65 歲，平均（42.5±12.2）歲；結(jié)節(jié)平均大小為（1.15±4.10）cm，結(jié)節(jié)平均深度為（1.21±0.42）cm。對照組共62例，90 個(gè)結(jié)節(jié)；年齡20～67 歲，平均（42.7±12.6）歲；結(jié)節(jié)平均大小為（1.18±4.20）cm，結(jié)節(jié)平均深度為（1.19±0.45）cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 儀器 Class C 彩色超聲診斷儀（意大利ESAOTE百勝公司），L-523 高頻探頭，頻率范圍4～13 MHz。乳腺定位針規(guī)格：22 G×75 mm。

1.3 治療方法 （1）觀察組：患者取仰臥位，肢體外展，充分暴露乳房，常規(guī)消毒鋪巾，在超聲引導(dǎo)下逐層浸潤麻醉至結(jié)節(jié)邊緣，再將乳腺定位針穿過深部結(jié)節(jié)對側(cè)約0.5 cm，確定位置后，固定導(dǎo)絲，慢慢退出針體，再次用探頭確認(rèn)導(dǎo)絲的位置。（2）對照組：手術(shù)擺放體位同觀察組，由超聲科醫(yī)生詳細(xì)記錄結(jié)節(jié)的大小、位置以及結(jié)節(jié)表面與皮膚表面的距離，并將其體表投影畫在皮膚上，用“O”表示。兩組患者均在定位后由乳腺外科醫(yī)生切除深部結(jié)節(jié)及周圍乳腺組織，并送病理科檢驗(yàn)。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、切除組織的體積（離體組織標(biāo)本放入裝滿生理鹽水的容器所溢出的液體體積）、切口的平均長度、手術(shù)成功率、住院時(shí)間和血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布及方差齊以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

140 例乳腺深部結(jié)節(jié)患者，共185 個(gè)病灶，兩組的手術(shù)切除率均達(dá)100%，其中對照組有4 個(gè)結(jié)節(jié)在術(shù)中未找到，在超聲引導(dǎo)下完成結(jié)節(jié)切除。結(jié)節(jié)組織的病理檢查結(jié)果，良性病變145 個(gè)（78.4%），其中乳腺纖維腺瘤103 個(gè)、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤16 個(gè)、積乳囊腫13 個(gè)、乳腺導(dǎo)管上皮增生13 個(gè)；惡性病變40 個(gè)（21.6%），其中乳腺浸潤癌25 個(gè)、乳腺導(dǎo)管原位癌15 個(gè)。觀察組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組，觀察組切除的組織體積小于對照組，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組切口的平均長度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

3 討論

全球癌癥年報(bào)公布數(shù)據(jù)顯示［1］，女性乳腺癌的發(fā)病率（24.2%）和死亡率（15.0%）均顯著上升并居于首位。根據(jù)乳腺BI-RADS 分類，3 類及以下的結(jié)節(jié)可以定期隨訪，但BI-RADS4 級及以上的結(jié)節(jié)具有一定惡性風(fēng)險(xiǎn)，需穿刺活檢或行手術(shù)切除。穿刺活檢也存在假陰性，所以部分患者更傾向于小切口的外科開放性手術(shù)，但深部結(jié)節(jié)的外科手術(shù)存在一定難度，所以尋找一種精準(zhǔn)的定位方式十分重要。目前，主要的定位方式有超聲體表定位、X 線立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)、超聲引導(dǎo)下美蘭定位等。超聲引導(dǎo)下的體表定位較為簡單，臨床上也最為常用，受檢查體位與手術(shù)體位不完全一致的影響，加之乳房有一定的松弛度，此方法的精準(zhǔn)性較為一般，可能存在過度切除或術(shù)中不能找到結(jié)節(jié)。X 線立體定位導(dǎo)絲引導(dǎo)是在三維立體定位穿刺系統(tǒng)的引導(dǎo)下，將導(dǎo)絲精準(zhǔn)穿刺到結(jié)節(jié)，尤其適用于伴有微鈣化的結(jié)節(jié)，但操作繁瑣且有一定的輻射［2-3］。超聲引導(dǎo)下美蘭定位是在超聲引導(dǎo)下將針尖穿刺到結(jié)節(jié)表面，再注射0.1 mL 美蘭，之后乳腺外科醫(yī)生根據(jù)染色的指引切除整個(gè)結(jié)節(jié)，但美蘭液容易污染手術(shù)視野，大范圍的擴(kuò)散，常導(dǎo)致過度切除正常乳腺組織［4-5］。術(shù)前在超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位可以解決以上定位方式的缺點(diǎn)，在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測下將定位針精準(zhǔn)的置于深部結(jié)節(jié)，有利于結(jié)節(jié)的完整切除，并且不會過度切除正常的乳腺組織，從而達(dá)到精準(zhǔn)微創(chuàng)的目的［6］。

本研究將超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位輔助手術(shù)切除乳腺深部結(jié)節(jié)與常規(guī)超聲體表定位輔助進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切除組織體積、并發(fā)癥發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。常規(guī)超聲體表定位深部結(jié)節(jié)受患者體位、結(jié)節(jié)活動度等因素影響，由于準(zhǔn)確性較差，術(shù)中很難快速定位到深部結(jié)節(jié)，手術(shù)創(chuàng)面更大，創(chuàng)面暴露時(shí)間增加，切除組織較多，手術(shù)時(shí)間延長，導(dǎo)致血腫、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。本研究對照組有4 個(gè)深部結(jié)節(jié)在術(shù)中未找到，隨即請超聲醫(yī)生進(jìn)行術(shù)中定位，最終完整地切除了結(jié)節(jié)，延長了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后出現(xiàn)局部血腫，在超聲引導(dǎo)下穿刺引流后血腫消失。金秀紅等［6］研究表明，導(dǎo)絲定位法比體表定位的手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少，也證實(shí)了導(dǎo)絲定位具備精準(zhǔn)微創(chuàng)的效果。此外，觀察組有2 個(gè)結(jié)節(jié)的定位在退針時(shí)，因未控制好力度導(dǎo)致導(dǎo)絲輕微移位，將導(dǎo)絲尖端位于結(jié)節(jié)的位置告知外科醫(yī)生后，其根據(jù)導(dǎo)絲的位置成功切除了深部結(jié)節(jié)；還有3 個(gè)結(jié)節(jié)在穿刺定位中發(fā)現(xiàn)質(zhì)地較硬，懷疑為乳腺癌，直接擴(kuò)大切除范圍，縮短了手術(shù)時(shí)間，達(dá)到良好的治療效果。

呂慶［7］等研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前即刻超聲可助外科醫(yī)生精準(zhǔn)的找到結(jié)節(jié)，提高了手術(shù)效率，且簡便實(shí)用，但外科醫(yī)生對乳腺超聲圖像的識別存在不足，而且超聲容易產(chǎn)生偽像，所以容易出現(xiàn)漏診、誤診。超聲引導(dǎo)下乳腺定位也存在一定的局限性，伴有微鈣化的深部結(jié)節(jié)常顯示不清，此時(shí)可聯(lián)合X 線立體成像定位［8］。非腫塊型病變的定位雖然難以做到精準(zhǔn)，但可在自動乳腺全容積成像或磁共振融合虛擬導(dǎo)航下定位來提高精準(zhǔn)性［9-10］。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位是一種微創(chuàng)、簡便的定位方式，可以縮短外科手術(shù)時(shí)間，精準(zhǔn)切除結(jié)節(jié)，降低并發(fā)癥，尤其適用于乳腺深部結(jié)節(jié)，值得臨床推廣。