賈學(xué)文 盧劍 胡寅峰 王德鑫 徐寶平 宓云峰*

隨著影像技術(shù)和肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，肩袖損傷的檢出率逐年增加。肩袖全層撕裂一般需要關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，肩袖部分撕裂的治療存在一定的爭議，但基本是以保守治療為先，包括休息、制動、口服非甾體抗炎藥物、體外沖擊波以及康復(fù)鍛煉等，仍然缺乏療效肯定的治療方法［1］。近兩年，有國外學(xué)者提出采用自體富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）治療肩袖部分撕裂，并取得了一定的療效［2］。如何更好地發(fā)揮自體PRP 的治療效用，尚需進(jìn)行更多的臨床研究。本研究采用自體PRP 聯(lián)合玻璃酸鈉超聲引導(dǎo)下注射治療肩袖部分撕裂，旨在探求一種肩袖損傷的早期干預(yù)措施，以防止肩袖損傷進(jìn)一步惡化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018 年1 月至2020 年12 月寧波市第一醫(yī)院、海曙區(qū)第二醫(yī)院和東陽花園田氏醫(yī)院收治的肩袖部分撕裂患者54 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限至少2 個月；肩關(guān)節(jié)MRI 提示肩袖肩峰側(cè)部分撕裂；MRI 或B 超提示肌腱部分撕裂的厚度少于50%；矢狀位撕裂長度＜1 cm；3 個月內(nèi)未接受過肩關(guān)節(jié)注射治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病患者；肩關(guān)節(jié)附近皮膚感染或破損；有嚴(yán)重內(nèi)科疾患或腫瘤疾??；有血友病或近期有服用抗凝藥物等出血傾向者；患有HIV、梅毒、新冠肺炎等傳染病。其中，男26 例，女28 例；年齡44～59 歲，平均49 歲；平均病程2.5 個月。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各27 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 由醫(yī)院超聲肌骨專業(yè)組兩名副主任醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行注射治療（三星HS70A，3～12 MHz）。（1）觀察組：注射1 次玻璃酸鈉針+自體PRP?；颊呷∽换騻?cè)臥位，充分暴露患者肩部，常規(guī)消毒鋪巾，超聲探頭套無菌薄膜，應(yīng)用無菌耦合劑，常規(guī)對肩袖進(jìn)行檢查，超聲探頭位于岡上肌腱長軸觀察并確定肩袖撕裂部位。定位成功后，采用21 號長穿刺針在超聲引導(dǎo)下刺入肩袖撕裂口周圍，先在肩袖裂口周圍注射1支玻璃酸鈉針（阿爾治，生化學(xué)工業(yè)株式會社公司，進(jìn)口藥品注冊證號：H20140533）約2 mL，盡量將肩袖裂口包裹，然后將穿刺針放置在肩袖裂口中間，將制備好的自體PRP 緩慢注射至肩袖破口內(nèi)。注射結(jié)束后，常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)，貼無菌敷料。囑患者3 天內(nèi)保持敷料清潔干燥，避免服用非甾體抗炎止痛片。（2）對照組：注射1 次自體PRP 約4 mL，操作同上。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前及治療后3、6 個月的美國加州大學(xué)（UCLA）肩關(guān)節(jié)評分、視覺模擬評分（VAS），以及超聲影像學(xué)評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在治療3、6 個月后，兩組患者的 UCLA 肩關(guān)節(jié)評分、VAS 評分均優(yōu)于治療前，獲得了滿意的臨床效果。治療3 個月后，兩組的CLA 肩關(guān)節(jié)評分及VAS 評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在治療6 個月后組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。兩組均未發(fā)生皮膚紅腫熱痛、肩關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱以及皮膚過敏等不良反應(yīng)，未出現(xiàn)血管損傷、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 兩組一般資料及療效觀察指標(biāo)比較

3 討論

目前，肩袖損傷被認(rèn)為是肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限的主要原因之一。隨著社會人口老齡化的進(jìn)展，肩袖損傷的發(fā)病率居高不下。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)修復(fù)，是全層肩袖損傷的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，考慮到手術(shù)本身的局限性以及存在一定的肩袖再撕裂率，臨床上希望更早地介入肩袖損傷的治療。近年來，PRP 被認(rèn)為是加速骨和肌腱愈合的一種可能療法［3］。臨床上的一些非手術(shù)病例，尤其是精英運(yùn)動員的運(yùn)動損傷，PRP 已廣泛替代了肩峰下撞擊征、肩袖部分撕裂的激素注射治療［4］。肩袖部分損傷早期階段采取PRP 注射治療，已得到臨床的重視［5］。

PRP 是一種離心的自體血液產(chǎn)品，含有高濃度的血小板和血小板樣生物因子，具有高安全性，無疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)。血小板樣生長因子可以加速合成、分泌膠原［6］，促進(jìn)肌腱細(xì)胞增殖以及細(xì)胞外基質(zhì)的重建；血管內(nèi)皮生長因子可以促進(jìn)肌腱內(nèi)新生血管的長入；轉(zhuǎn)化生長因子可以促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的遷移，促進(jìn)局部細(xì)胞膠原的合成和血管再生。這些生長因子之間相互聯(lián)系、相互作用，可以激活細(xì)胞內(nèi)信號通路，誘導(dǎo)肌腱細(xì)胞的長入［7］。另外，PRP 還能夠抑制局部過度的炎癥反應(yīng)，刺激肌腱細(xì)胞的增殖和成熟［8］。影響PRP 注射治療肩袖損傷療效的主要原因有以下幾個方面：PRP 的質(zhì)量；PRP 的精準(zhǔn)傳遞與利用；疾病的病理階段；患者機(jī)體功能狀態(tài)［9］。本研究對PRP 的利用度進(jìn)行臨床觀察，結(jié)合玻璃酸鈉針凝膠狀態(tài)不易流動的特點(diǎn)，先對肩袖撕裂處進(jìn)行包裹，然后在肩袖裂口處注射PRP，以減緩PRP 的流失，使PRP 在肩袖撕裂口處保持較高的濃度，保持更長的時間。

本研究兩組患者在治療后的3、6 個月肩關(guān)節(jié)疼痛均明顯減輕，肩關(guān)節(jié)功能改善，可能與納入排除了糖尿病患者以及注射后避免使用非甾體類抗炎藥有一定關(guān)系。因?yàn)橛醒芯堪l(fā)現(xiàn)糖尿病患者的血小板生長因子表達(dá)減少［10］，服用非甾體類抗炎藥會顯著損害血小板功能，可能降低PRP 的治療效果［11］。術(shù)后3 個月隨訪，觀察組與對照組相比，顯示療效更佳、恢復(fù)更快。說明超聲引導(dǎo)下注射自體PRP+玻璃酸鈉比單純注射PRP 能夠更好地保持局部PRP 的有效濃度，筆者認(rèn)為這是能夠更快緩解疼痛的重要因素。是否可以持久改善肩關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)肩袖部分撕裂的愈合，避免肩袖撕裂加大，尚待臨床進(jìn)一步觀察。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下注射自體PRP+玻璃酸鈉能夠在短期內(nèi)顯著減輕肩關(guān)節(jié)疼痛并改善肩關(guān)節(jié)功能，尤其適用于肩袖部分撕裂早期的患者。而且PRP 制備簡單，無菌程度高，符合關(guān)節(jié)內(nèi)注射無菌要求，在超聲輔助下注射操作具有簡便、微創(chuàng)、精準(zhǔn)等優(yōu)點(diǎn)，一般基層醫(yī)院均可實(shí)施，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究病例數(shù)較少，且隨訪時間偏短，長期的臨床療效以及PRP 是否與玻璃酸鈉具有協(xié)同作用，尚需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。