馬文麗 林紅 朱健*

目前，鼻咽癌的主要治療手段是放療，在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)給周圍的正常組織器官帶來(lái)較大程度的損傷。急性放射性口腔黏膜炎是鼻咽癌治療過(guò)程中最常見的不良反應(yīng)，可影響患者的進(jìn)食、言語(yǔ)、睡眠及營(yíng)養(yǎng)狀況等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致治療中斷，影響總體治療效果。近兩年來(lái)，本院放療科使用康復(fù)新液防治鼻咽癌放療引起的口腔黏膜炎取得了一定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年6 月至2018 年6 月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬浙江省臺(tái)州醫(yī)院放療科收治的鼻咽癌患者96 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)組織病理確診為非角化性癌，KPS 評(píng)分＞70 分，無(wú)肝臟、肺部、骨骼等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，放療前口腔檢查黏膜完整，無(wú)齲齒等牙齦疾病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他口腔黏膜或齒齦疾病；放療后復(fù)發(fā)或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；合并嚴(yán)重的心、肺、腎、血液系統(tǒng)疾??；存在嚴(yán)重感染；嚴(yán)重精神疾病患者；臨床資料不完整；康復(fù)新液過(guò)敏者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為康復(fù)新液的早期應(yīng)用組和后期應(yīng)用組，每組各48 例。早期應(yīng)用組，男30 例，女18 例，年齡22～78 歲；后期應(yīng)用組，男26 例，女22 例，年齡28～80 歲；全組中位年齡48 歲。兩組的性別、年齡、疾病分期、放療時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般特征比較［n（%）］

1.2 治療方法 所有鼻咽癌患者均接受同步放化療，放療技術(shù)為圖像引導(dǎo)下調(diào)強(qiáng)放療，放射治療劑量為70 Gy/33F，并給予順鉑針100 mg/m2，分3 天應(yīng)用，3 周1次。（1）早期應(yīng)用組：于放療的第1 天開始使用康復(fù)新液（國(guó)藥準(zhǔn)字：Z15020805，規(guī)格：100 mL，內(nèi)蒙古京新藥業(yè)有限公司）三餐后含漱，10 mL/次，至少3 min/次，至放療結(jié)束。（2）后期應(yīng)用組：于放療第1 天開始使用生理鹽水三餐后含漱，10 mL/次，至少3 min/次，放療2 周后（放療累積劑量達(dá)到21.2 Gy）改用康復(fù)新液漱口，至放療結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) 于放療第4 周（放療累積劑量達(dá)到42.4 Gy/20 F）的上午8 時(shí)至10 時(shí)觀察患者的口腔粘膜反應(yīng)情況，應(yīng)用美國(guó)放射治療學(xué)組急性放射損傷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］進(jìn)行評(píng)價(jià)：0 級(jí)，無(wú)變化；Ⅰ級(jí)，充血/可有輕度疼痛，無(wú)需使用止痛藥；Ⅱ級(jí)，片狀口腔黏膜炎癥，或有炎性血清（或血液）分泌物/或有中度疼痛，需使用止痛藥；Ⅲ級(jí)，融合的口腔纖維性黏膜炎癥/可伴重度疼痛，需使用麻醉藥；Ⅳ級(jí)，口腔潰瘍、出血、壞死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以［n（%）］表示，采用卡方檢驗(yàn)，兩組早晚反應(yīng)差別采用等級(jí)秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在放療第4 周（放療累積劑量達(dá)到42.4 Gy/20 F），康復(fù)新液早期應(yīng)用組患者口腔黏膜的損傷程度輕于后期應(yīng)用組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.041），具體不良反應(yīng)分布情況見表2。

表2 兩組患者的口腔黏膜急性不良反應(yīng)比較［n（%）］

3 討論

目前，放射性口腔黏膜炎損傷的發(fā)生機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為是由放射線照射產(chǎn)生的直接和間接損傷所致。直接損傷，主要指放射線照射后對(duì)口腔黏膜造成的損傷，局部黏膜壁血管腫脹，供血減少，從而導(dǎo)致糜爛、潰瘍及出血的情況發(fā)生［2］。間接損傷，是指放療期間患者自身免疫功能下降導(dǎo)致的細(xì)菌、真菌滋生，同時(shí)由于直接損傷的作用導(dǎo)致口腔黏膜自潔能力下降，進(jìn)一步加重口腔黏膜炎的反應(yīng)程度［3］。臨床上常使用的黏膜保護(hù)劑包括糖皮質(zhì)激素、抗微生物漱口液（氯己定含漱液等）、細(xì)胞保護(hù)劑（氨磷汀等）、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑（集落刺激因子等）、中醫(yī)藥制劑（金銀花、甘草等），在一定程度上降低了口腔黏膜炎的反應(yīng)分級(jí)及疼痛程度［4］?？祻?fù)新液是一種中醫(yī)藥類制劑，從美洲大蠊干燥蟲中提取，含多元醇類、黏糖氨酸等多種氨基酸，能夠促進(jìn)組織和毛細(xì)血管新生，加速潰瘍黏膜的愈合，具有良好的修復(fù)效果。其中的黏糖氨酸還能夠提高機(jī)體免疫力，還可通過(guò)與多種氨酸肽類、多元醇等的相互作用，增加巨噬細(xì)胞活性，激活淋巴細(xì)胞，促進(jìn)血清溶菌酶生成［5］。

2016 年，筆者科室團(tuán)隊(duì)分析了68 例接受放療的頭頸部腫瘤患者，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組（維生素B12 10 mg+利多卡因5 mL+地塞米松5 mg+生理鹽水250 mL）比較，放療第3 周開始使用康復(fù)新液組發(fā)生放射性口腔黏膜炎的分級(jí)及口腔疼痛程度均低于對(duì)照組［6］。周學(xué)海等［7］研究發(fā)現(xiàn)，使用康復(fù)新液后患者口腔黏膜3 級(jí)以上損傷的發(fā)生率明顯低于常規(guī)漱口液組（慶大霉素+5%碳酸氫鈉）。胡凌潔等［8］研究發(fā)現(xiàn)，放療累積劑量達(dá)31.5 Gy 時(shí)，觀察組（康復(fù)新液）口腔粘膜損傷以1 級(jí)反應(yīng)為主，而對(duì)照組（飲用水+慶大霉素+地塞米松+利多卡因）以2、3 級(jí)反應(yīng)為主；當(dāng)放療累積劑量達(dá)67.5 Gy 時(shí)，觀察組以1、2 級(jí)粘膜反應(yīng)為主，對(duì)照組以3、4 級(jí)反應(yīng)為主。朱能萍等［9］研究提示，康復(fù)新液組與對(duì)照組（生理鹽水+維生素B6+利多卡因針+慶大霉素+地塞米松）的口腔黏膜反應(yīng)在放療1～3 周時(shí)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在放療第4～7 周時(shí)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多項(xiàng)研究表明，康復(fù)新液能夠減輕口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度，降低其損傷等級(jí)，延緩發(fā)生時(shí)間，從而減輕口腔疼痛的嚴(yán)重程度［10-14］，可見康復(fù)新液防治口腔黏膜炎的作用較為肯定。但是在放療初期、放療劑量相對(duì)較低及口腔黏膜反應(yīng)相對(duì)較輕時(shí)使用康復(fù)新液的效用尚不明確。

本研究的絕大部分鼻咽癌患者，無(wú)論是康復(fù)新液早期應(yīng)用組還是后期應(yīng)用組，在放療2 周時(shí)（累積放療劑量達(dá)到21.2 Gy）僅表現(xiàn)為1 級(jí)的口腔黏膜炎，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在放療4 周（累積放療劑量達(dá)到42.4Gy/20F）時(shí)，早期應(yīng)用組口腔黏膜的損傷以1、2 級(jí)反應(yīng)為主，后期應(yīng)用組以2、3 級(jí)反應(yīng)為主，早期應(yīng)用組的反應(yīng)輕于后期應(yīng)用組。考慮原因可能有以下幾個(gè)方面：（1）與放療本身相關(guān)。一般情況下，放療10 次以后才會(huì)造成唾液腺的破壞［5］，放療10 次以內(nèi)的表現(xiàn)主要以局部組織充血改變?yōu)橹鳎瑹o(wú)明顯黏膜破損表現(xiàn)。所以，放療10 次以內(nèi)應(yīng)用康復(fù)新液顯示不出其優(yōu)勢(shì)。隨著放療時(shí)間的延長(zhǎng)，口腔黏膜反應(yīng)進(jìn)一步加重，出現(xiàn)咽痛、吞咽困難等癥狀，患者表現(xiàn)為進(jìn)食減少甚至不能進(jìn)食，進(jìn)而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)缺乏、水電解質(zhì)紊亂等一系列相關(guān)癥狀，機(jī)體免疫力下降，進(jìn)一步加重口腔黏膜炎，前期應(yīng)用康復(fù)新液的前提下，可能已對(duì)局部的口腔黏膜起到了一定的保護(hù)作用，另外康復(fù)新液中的黏糖氨酸也可起到一定的提高機(jī)體免疫力作用。（2）本研究為回顧性研究，尚有局限性，與隨機(jī)對(duì)照研究相比，證據(jù)的強(qiáng)度可能相對(duì)較弱；（3）本研究的樣本量較小，后續(xù)通過(guò)擴(kuò)大人群，組間差異可能會(huì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；（4）患者均接受同步化療，化療亦會(huì)加重局部的口腔黏膜炎［15］，而個(gè)體對(duì)化療的耐受性不同，化療反應(yīng)也存在差異，多種因素的作用下又會(huì)導(dǎo)致口腔黏膜反應(yīng)嚴(yán)重程度的差異。

綜上所述，康復(fù)新液能夠預(yù)防口腔黏膜損傷，促進(jìn)黏膜修復(fù)，減輕口腔黏膜反應(yīng)程度，早期應(yīng)用具有預(yù)防及減輕反應(yīng)的作用，同時(shí)還可提高機(jī)體免疫力，值得臨床推廣應(yīng)用。