姜勝強(qiáng) 王璟 王晶晶 裘嘉琪

1 型糖尿病，是指因胰島β 細(xì)胞破壞而導(dǎo)致胰島素絕對缺乏，具有酮癥傾向的糖尿病，需終身依賴胰島素維持生命［1］。我國1 型糖尿病人群中30%～50%的患者體內(nèi)一直檢測不到胰島自身抗體或其他的免疫學(xué)證據(jù)［2-3］，可考慮為特發(fā)性1 型糖尿?。?］。由于胰島β細(xì)胞破壞所致的胰島素依賴是診斷1 型糖尿病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而特發(fā)性1 型糖尿病實(shí)際上是一種回顧性診斷。特發(fā)性1 型糖尿病的早期明確診斷與治療已然成為臨床重點(diǎn)、難點(diǎn)問題［5-6］。筆者就回顧性診斷為特發(fā)性1型糖尿病的31 例患者首次強(qiáng)化控制血糖期間的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2007 年5 月至2019 年9月首次住院控制血糖期間疑診1型糖尿病的患者31例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為特發(fā)性1 型糖尿病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：暴發(fā)性1 型糖尿病、2 型糖尿病、妊娠糖尿病、自身免疫性1 型糖尿病等。

1.2 研究方法 收集31例患者的原始臨床資料及隨診資料，統(tǒng)計(jì)患者的性別、發(fā)病時年齡、BMI、糖尿病家族史等一般資料，記錄患者首次住院期間的臨床表現(xiàn)，空腹C 肽水平、餐后2 h C 肽水平、空腹血糖、糖化血紅蛋白，是否以糖尿病酮癥或糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病，谷氨酸脫羧酶抗體，胰島素抗體、胰島細(xì)胞抗體等。分析患者在密切監(jiān)護(hù)下強(qiáng)化控制血糖期間的末梢血糖值，發(fā)現(xiàn)血清C 肽水平均明顯降低，待其高糖毒性解除后予以復(fù)查，有的與基線C 肽水平基本持平，有的較基線C 肽水平略有回升，有的較基線C 肽水平略有降低［7］，但無血清C 肽水平明顯升高者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 31 例特發(fā)性1 型糖尿病患者，年齡19～67 歲，平均（40.8±14.6）歲；男18 例，19～66歲，平均（33.8±11.8）歲；女13 例，27～67 歲，平均（50.5±12.6）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）15.8～27.3 kg/m2，平均（21.2±2.8）kg/m2。以糖尿病酮癥酸中毒起病者11例（35.5%），以糖尿病酮癥起病者15 例（48.4%）；首診時糖化血紅蛋白值9.5%～17.5%，平均（12.1±2.1）%；谷氨酸脫羧酶抗體、胰島素抗體及胰島細(xì)胞抗體均為陰性；隨診期間胰島功能完全衰竭；有糖尿病家族史者4例（12.9%）。

2.2 強(qiáng)化控制血糖治療前后血糖指標(biāo)變化比較 31例患者經(jīng)強(qiáng)化控制血糖治療45～122 天，治療后空腹血糖波動在2.8～9.7mmol/L，餐后2 h 血糖波動在3.3～15.2 mmol/L。經(jīng)分析檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，21 例（67.7%）患者反復(fù)發(fā)生無法解釋的血糖波動，但無低血糖發(fā)作；10 例（32.3%）患者反復(fù)發(fā)生無法解釋的低血糖。強(qiáng)化控糖前后的空腹C 肽水平和餐后2 h C 肽水平，見圖1和圖2。初始空腹C 肽水平與強(qiáng)化控糖后空腹C 肽水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。初始餐后2 h C 肽水平與強(qiáng)化控糖后的餐后2 h C 肽水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 強(qiáng)化控糖前后的空腹C肽水平比較

圖2 強(qiáng)化控糖前后餐后2 hC肽水平比較

2.3 隨訪結(jié)果 患者胰島功能衰竭發(fā)生在隨訪的7～53個月，檢查結(jié)果均為空腹C 肽＜0.01 ng/mL 和餐后2 h C肽＜0.01 ng/mL，提示胰島功能完全衰竭，此時再次復(fù)查發(fā)現(xiàn)谷氨酸脫羧酶抗體、胰島素抗體及胰島細(xì)胞抗體均為陰性。

3 討論

1 型糖尿病是胰島素絕對缺乏的糖尿病，按照胰島自身抗體的存在與否分為自身免疫性1 型糖尿?。?］和特發(fā)性1 型糖尿病［9］，起病初期極難診斷，尤其是特發(fā)性1 型糖尿病的早期診斷。目前認(rèn)為誘發(fā)自身免疫反應(yīng)性胰島炎是自身免疫性1 型糖尿病的發(fā)病機(jī)制［10］，而關(guān)于特發(fā)性1 型糖尿病的病因尚不清楚，與自身免疫無關(guān)是其與自身免疫性1 型糖尿病的鑒別要點(diǎn)。亞洲人群1 型糖尿病胰島相關(guān)抗體的陽性率僅5%～51%。最新研究顯示，中國整體人群1 型糖尿病發(fā)病率為每年1.01/10萬人［11］，因此積極開展特發(fā)性1 型糖尿病研究，尋找早期診斷依據(jù)或診斷要點(diǎn)具有重要的意義［12］。如今，我國的醫(yī)療水平仍有著明顯的城鄉(xiāng)、地域差距，相當(dāng)多的醫(yī)療單位不能從分子水平甚至基因水平對1 型糖尿病進(jìn)行早期篩查，如何通過臨床經(jīng)驗(yàn)及基礎(chǔ)檢測盡早發(fā)現(xiàn)特發(fā)性1 型糖尿病具有重要臨床價(jià)值。

本文回顧性分析31 例特發(fā)性1 型糖尿病患者的臨床及隨訪資料，發(fā)現(xiàn)空腹及餐后C 肽水平明顯低于參考值下限，高糖毒性解除后復(fù)查空腹及餐后C 肽水平無恢復(fù)跡象，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示無明顯差異，但卻有明顯的臨床意義，提示此狀態(tài)是胰島功能衰竭的表象和免疫學(xué)表現(xiàn)，說明特發(fā)性1 型糖尿病患者經(jīng)強(qiáng)化控制血糖后其胰島功能很難修復(fù)，無論是否存在蜜月期，其本質(zhì)是胰島細(xì)胞已經(jīng)凋亡或頻臨凋亡。雖然很多資料顯示1 型糖尿病也有蜜月期，早期經(jīng)強(qiáng)化控制血糖、解除高糖毒性對胰島β 細(xì)胞的損傷作用后，患者的胰島功能會有明顯恢復(fù)，不少學(xué)者將靜脈胰島素強(qiáng)化治療以誘導(dǎo)或延長1 型糖尿病蜜月期，但臨床現(xiàn)象和結(jié)果提示1 型糖尿病早期即存在胰島功能衰竭的跡象和潛在特質(zhì)。首次強(qiáng)化控制血糖期間頻繁發(fā)生無法解釋的低血糖或無法解釋的血糖波動［13-14］，提示此類糖尿病在本質(zhì)上是脆性糖尿病，這一點(diǎn)極為重要。1934 年，WOODYATT 等［15］使用脆性糖尿病描述患者不可解釋的血糖濃度的明顯變化。1977 年，TATTERSALL 將脆性糖尿病定義為任何1 型糖尿病患者其生活持續(xù)受到低血糖或高血糖事件的影響，過早出現(xiàn)慢性并發(fā)癥等。回顧性分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時胰島β 細(xì)胞的破壞已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重，是為血糖波動的根本原因，幾乎無殘存胰島β 細(xì)胞，即使有殘存胰島β 細(xì)胞，隨著病程延長也會逐漸耗損殆盡。再者，患者發(fā)生胰島功能衰竭的時間界點(diǎn)差距較大，應(yīng)該是與凋亡的速度各不相同有關(guān)。

本研究初步探討特發(fā)性1 型糖尿病的早期診斷線索有：空腹及餐后C 肽水平明顯低于參考值下限，高糖毒性解除后復(fù)查空腹及餐后C 肽水平無恢復(fù)跡象；胰島自身抗體均陰性；首次強(qiáng)化控制血糖期間頻繁發(fā)生無法解釋的低血糖［16］或無法解釋的血糖波動。這些線索均有利于特發(fā)性1 型糖尿病的早期診斷和治療，但因?yàn)闃颖玖枯^少，存在以偏概全的可能性，未來將收集更多的病例進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以服務(wù)于臨床。