郭自成 黃永剛* 葉靜 張方捷 吳浩 高國(guó)棟 王平

腹股溝疝的男性發(fā)病率為27.0%～43.0%［1］，其中兒童發(fā)生率為0.8%～4.4%［2］。兒童腹股溝疝發(fā)病的解剖學(xué)基礎(chǔ)是先天性腹膜鞘狀突未完全閉合，手術(shù)方式不同于成人腹股溝疝修補(bǔ)，首選疝囊高位結(jié)扎，復(fù)發(fā)率低［3］，而補(bǔ)片修補(bǔ)需考慮發(fā)育及其對(duì)男性生殖功能的潛在影響［4］。成人腹股溝疝發(fā)病的解剖學(xué)基礎(chǔ)多是腹壁肌肉薄弱、腹腔壓力增加所致［5］，首選無(wú)張力補(bǔ)片修補(bǔ)，具有較低的復(fù)發(fā)率和較高的耐久性［6-7］。青少年處于兒童角色轉(zhuǎn)變?yōu)槌扇私巧倪^(guò)渡時(shí)期，WHO 定義為年齡10～19 歲的人群［8］，此群體與標(biāo)準(zhǔn)的兒童群體和成人群體既有相似又有差異，目前對(duì)于青少年腹股溝疝最佳手術(shù)修補(bǔ)技術(shù)尚未達(dá)成共識(shí)［9］。本文通過(guò)對(duì)普通外科、兒外科醫(yī)師對(duì)青少年男性腹股溝疝的首選手術(shù)方式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，探討最佳的手術(shù)修補(bǔ)方式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 不同醫(yī)院級(jí)別、技術(shù)職稱(chēng)和專(zhuān)業(yè)范圍的外科醫(yī)師，一位16 歲男性腹股溝疝患者。

1.2 問(wèn)卷調(diào)查 通過(guò)學(xué)術(shù)會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)、微信學(xué)術(shù)群、電子郵件等形式進(jìn)行紙質(zhì)或電子版問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷調(diào)查首先要求參與者描述其相關(guān)執(zhí)業(yè)信息，包括專(zhuān)業(yè)范圍、所屬醫(yī)院級(jí)別和技術(shù)職稱(chēng)，其中所屬醫(yī)院級(jí)別包括省級(jí)、市級(jí)、區(qū)縣級(jí)和社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)；技術(shù)職稱(chēng)包括住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師；專(zhuān)業(yè)范圍包括普通外科（包括專(zhuān)科化的疝和腹壁外科）和兒外科。問(wèn)卷設(shè)置以一個(gè)16 歲男性腹股溝疝患者為例，擬定內(nèi)環(huán)口缺損直徑大?。? cm、4 cm）和患者BMI（20 kg/m2、35 kg/m2）的4 種不同情況；參與調(diào)查的醫(yī)師在開(kāi)放或腔鏡疝囊高位結(jié)扎、開(kāi)放或腔鏡不可吸收補(bǔ)片修補(bǔ)、開(kāi)放或腔鏡生物補(bǔ)片修補(bǔ)及開(kāi)放組織縫合修補(bǔ)等七項(xiàng)手術(shù)方式中選擇一種方式來(lái)修補(bǔ)腹股溝疝。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。以不同的專(zhuān)業(yè)范圍、醫(yī)院級(jí)別和技術(shù)職稱(chēng)為分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，分析不同情況下對(duì)手術(shù)方式選擇的差異，計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本信息統(tǒng)計(jì) 共收到205 份問(wèn)卷答復(fù)，經(jīng)審核后有128 份問(wèn)卷填寫(xiě)完整有效，其中83 份（64.8%）的專(zhuān)業(yè)范圍為普通外科，22 份（17.2%）為專(zhuān)科化的疝和腹壁外科有；45 份（35.2%）為兒外科。參與問(wèn)卷調(diào)查醫(yī)師所屬醫(yī)院級(jí)別為省級(jí)有41 例（32.0%），市級(jí)42 例（32.8%），區(qū)縣級(jí)27 例（21.1%），社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)的18 例（14.1%）；技術(shù)職稱(chēng)為主任醫(yī)師者27 例（21.1%），副主任醫(yī)師35 例（27.3%），主治醫(yī)師38 例（29.7%），住院醫(yī)師28 例（21.9%）。

2.2 不同級(jí)別醫(yī)院疝修補(bǔ)術(shù)式選擇的比較 基層醫(yī)院與市級(jí)及以上醫(yī)院選擇腔鏡手術(shù)的比例存在顯著差異（P=0.002）。見(jiàn)表1。

表1 不同級(jí)別醫(yī)院手術(shù)方式的選擇［n（%）］

2.3 正常/肥胖體型16 歲男性患者腹股溝斜疝內(nèi)環(huán)口缺損直徑為1 cm、4 cm的情況下手術(shù)方式選擇比較 正常體型（BMI=20 kg/m2）、疝內(nèi)環(huán)口缺損直徑為1 cm 的情況下，84.4%的普通外科醫(yī)生選擇成人型修復(fù)（補(bǔ)片或組織縫合修復(fù)），78.8%的兒外科醫(yī)生選擇疝囊高位結(jié)扎，見(jiàn)表2。66.3%的成人普通外科醫(yī)生和57.8%的兒科外科醫(yī)生選擇了腹腔鏡技術(shù)。

表2 BMI=20 kg/m2、疝內(nèi)環(huán)口缺損直徑為1 cm的情況下手術(shù)方式選擇比較［n（%）］

正常體型（BMI=20 kg/m2）、疝內(nèi)環(huán)口缺損直徑為4 cm 的情況下，100%的普通外科醫(yī)生和82.2%的兒外科醫(yī)生選擇無(wú)張力修補(bǔ)或組織修補(bǔ)，見(jiàn)表3。65.1%的普通外科醫(yī)生和28.9%的兒外科醫(yī)生選擇了腹腔鏡技術(shù)。

表3 BMI=20 kg/m2、疝內(nèi)環(huán)口缺損直徑為4 cm的情況下手術(shù)方式選擇比較［n（%）］

肥胖體型（BMI=35 kg/m2）、疝內(nèi)環(huán)口缺損直徑為1 cm 的情況下，86.8%的普通外科醫(yī)生和28.9%兒外科醫(yī)生選擇選擇無(wú)張力修補(bǔ)或組織修補(bǔ)，見(jiàn)表4。有79.5%的普通外科醫(yī)生和82.2%的兒外科醫(yī)生選擇腹腔鏡手術(shù)。

表4 BMI=35 kg/m2、疝內(nèi)環(huán)口缺損直徑為1 cm的情況下手術(shù)方式選擇比較［n（%）］

肥胖體型（BMI=35 kg/m2）、疝內(nèi)環(huán)口缺損直徑為4 cm 的情況下，100%的成人外科醫(yī)生和84.4%的兒科外科醫(yī)生選擇選擇無(wú)張力修補(bǔ)或組織修補(bǔ)，見(jiàn)表5。73.5%的普通外科醫(yī)生和75.6%的兒外科醫(yī)生選擇腹腔鏡手術(shù)。

表5 BMI=35 kg/m2、疝內(nèi)環(huán)口缺損直徑為4 cm的情況下手術(shù)方式選擇比較［n（%）］

普通外科與兒外科醫(yī)師的手術(shù)方式選擇比較，存在顯著差異（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 普通外科與兒外科醫(yī)師的手術(shù)方式選擇比較［n（%）］

3 討論

對(duì)于青少年男性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式的選擇，不同專(zhuān)業(yè)范圍的醫(yī)師有不同的觀點(diǎn)。普通外科醫(yī)師傾向于從降低復(fù)發(fā)的遠(yuǎn)期效果考慮，選擇補(bǔ)片修補(bǔ)或組織縫合修補(bǔ)，而兒外科醫(yī)師則更傾向于考慮手術(shù)和補(bǔ)片對(duì)兒童發(fā)育及男性生育功能的潛在影響。從問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果可以看出，基層醫(yī)院行腔鏡手術(shù)的總體比例較低，腔鏡技術(shù)的普及程度仍存在不足。通過(guò)比較45 份區(qū)縣級(jí)或社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)院醫(yī)師與83 份市級(jí)及以上醫(yī)院醫(yī)師的問(wèn)卷結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩者選擇腔鏡手術(shù)的比例存在顯著差異（P=0.002），考慮與腹腔鏡技術(shù)的開(kāi)展需要較為昂貴的腹腔鏡設(shè)備和器械支持、基層醫(yī)院相對(duì)經(jīng)費(fèi)不足、設(shè)備和器械陳舊等因素有關(guān)，致使腹腔鏡技術(shù)的開(kāi)展受到諸多限制；其次腹腔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)，開(kāi)展有一定的操作難度，而基層醫(yī)院醫(yī)師缺乏專(zhuān)業(yè)、規(guī)范的培訓(xùn)機(jī)會(huì)［10］。另外，基層醫(yī)院對(duì)腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用指征的把握也存在經(jīng)驗(yàn)不足，需要進(jìn)一步推廣、學(xué)習(xí)成人腹股溝疝診療指南和腹股溝疝腹腔手術(shù)操作指南［11-12］。

肥胖青少年患者的腹腔壓力大、皮下脂肪厚，可能存在對(duì)側(cè)隱匿疝，腹腔鏡技術(shù)可以同時(shí)探查對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)的發(fā)育情況、縮短手術(shù)時(shí)間以及降低切口相關(guān)并發(fā)癥。MUENSTERER 等［13］報(bào)道，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)鞘膜突未閉的發(fā)生率為38.5%，預(yù)防性閉合對(duì)側(cè)未閉的鞘膜突可降低再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本次調(diào)查將正常體型與肥胖體型的青少年進(jìn)行比較，所有外科醫(yī)生選擇腹腔鏡手術(shù)的比例從66.3%增至79.5%，說(shuō)明無(wú)論處于何種職業(yè)范圍，在術(shù)者能力范圍之內(nèi)，腹腔鏡手術(shù)可能是適合肥胖體型患者的最佳手術(shù)方式［14］。

腹股溝區(qū)疝缺損的大小是影響手術(shù)方式選擇的關(guān)鍵。調(diào)查顯示，當(dāng)腹股溝區(qū)疝缺損增大時(shí)，所有外科醫(yī)生選擇合成補(bǔ)片或組織縫合修補(bǔ)術(shù)式的比例增加，且存在明顯差異（P=0.001），同時(shí)選擇生物補(bǔ)片的比率從41.4%降至9.4%。生物補(bǔ)片是由脫細(xì)胞真皮基質(zhì)組成的框架結(jié)構(gòu)，有利于纖維母細(xì)胞的長(zhǎng)入和膠原沉積、成熟。當(dāng)疝囊較大時(shí)，伴隨血供一般較差，纖維母細(xì)胞不易長(zhǎng)入，進(jìn)而導(dǎo)致修補(bǔ)后愈合不佳和持續(xù)時(shí)間較短。ROSEN 等［15］一項(xiàng)隨訪(fǎng)5 年的研究證明，生物可吸收補(bǔ)片修補(bǔ)后的復(fù)發(fā)率約為30%。

外科醫(yī)生對(duì)于補(bǔ)片選擇和精索保護(hù)有著不同的理解。調(diào)查顯示，普通外科醫(yī)師比兒外科醫(yī)師更傾向于選擇補(bǔ)片修補(bǔ)（84.3%VS. 22.2%，P=0.001），其中疝外科醫(yī)師選擇生物補(bǔ)片的比率為72.7%，因?yàn)樯锟晌昭a(bǔ)片不會(huì)在修補(bǔ)部位永久遺留異物，可避免補(bǔ)片引起慢性異物反應(yīng)形成瘢痕組織，進(jìn)而影響輸精管的結(jié)構(gòu)與功能［16］。另有約35.3%的普通外科醫(yī)師認(rèn)為在術(shù)中若能清楚解剖精索而避免損傷，即使放置不可吸收補(bǔ)片也不會(huì)影響男性的生殖功能。

綜上所述，關(guān)于青少年男性腹股溝疝的手術(shù)方式，兒外科醫(yī)生與普通外科醫(yī)生的選擇傾向不同，可見(jiàn)該年齡段腹股溝疝的最佳治療方案尚無(wú)共識(shí)。目前，決定患者采用何種手術(shù)方式的是術(shù)者從業(yè)類(lèi)型，而不是疾病本身的特點(diǎn)，所以需要進(jìn)一步的研究來(lái)比較不同技術(shù)的優(yōu)劣，并為這一獨(dú)特群體制定最佳治療方案。