阮升 吳淳 侯勇 俞國松 周錦萍 泮雙軍*

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是神經(jīng)外科常見的急危重癥，具有發(fā)病急、高致殘率、高病死率等特點(diǎn)，隨著我國高血壓發(fā)病率與日俱增，HICH 的發(fā)病率也逐年上升［1］?；坠?jié)區(qū)是HICH的常見發(fā)生部位［2］，基底節(jié)區(qū)HICH 的治療包括外科手術(shù)和內(nèi)科藥物，普遍認(rèn)為基底節(jié)區(qū)出血量＞30 mL 是外科干預(yù)的指征，但采取何種外科治療更為安全有效，尚存在爭議［3-4］。CT 引導(dǎo)下立體定向穿刺抽吸術(shù)具有定位精準(zhǔn)、操作方便、安全可靠等特點(diǎn)［5］，腎上腺素是臨床常用的止血藥，通過探討兩者聯(lián)合治療的有效性及安全性，為基底節(jié)區(qū)HICH 的臨床治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年9 月至2019 年9 月本院收治的基底節(jié)區(qū)HICH 患者150 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組、B 組和C 組，每組各50 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有高血壓病史，且為第一次腦出血發(fā)??；②腦出血時(shí)間在24 h 內(nèi)，神志清楚或輕、中度意識(shí)障礙，伴有言語不清、肢體麻木、偏癱等神經(jīng)癥狀；③顱腦CT 明確診斷為基底節(jié)區(qū)腦出血，腦出血未破入腦室；④出血量按照多田氏法估算30～80 mL；⑤患者及家屬了解本研究目的及操作方法，自愿參加并簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在凝血機(jī)制異常；②近期使用過抗凝或抗血小板聚集等藥物；③既往有腦卒中病史；④既往存在嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙、精神疾病或智力障礙導(dǎo)致生活不能自理；⑤存在外傷因素引起的顱內(nèi)出血；⑥確診為顱內(nèi)腫瘤、血管畸形等引起的顱內(nèi)出血；⑦已發(fā)生腦疝；⑧已出現(xiàn)腦梗死后出血轉(zhuǎn)化情況；⑨病情突然惡化、再出血，必須急行開顱血腫清除術(shù)；⑩瀕死或存在其他嚴(yán)重威脅生命的疾病，預(yù)計(jì)生存期不足半年；11患者及家屬拒絕入組該項(xiàng)研究。三組患者的一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 治療方法 所有患者入院后密切監(jiān)測(cè)生命體征，積極術(shù)前準(zhǔn)備，控制血壓穩(wěn)定于（130～160）/（60～90）mmHg，發(fā)病6 h 以內(nèi)的患者禁用甘露醇降顱內(nèi)壓治療。（1）A 組：接受基于Leksell 頭架的CT 引導(dǎo)下立體定向抽吸聯(lián)合腎上腺素灌洗治療。采用Leksell G 型立體定向裝置，局麻完成后安置頭基環(huán)，行2.5 mm 薄層顱腦CT 掃描，定位靶點(diǎn)在CT 上血腫腔最大層面中后1/3稍向內(nèi)側(cè)，選擇血腫長軸為穿刺路徑，經(jīng)顳部入顱實(shí)施手術(shù)，充分避開外側(cè)裂及相關(guān)功能部位，導(dǎo)入靶點(diǎn)，根據(jù)患者的實(shí)際情況置入合適的三孔硅膠引流管，采用注射器逐漸抽吸血腫，若阻力較大，可用2 mg 腎上腺素與200 mL 生理鹽水配成混合液，向血腫腔中反復(fù)灌注、沖洗，直至灌洗液顏色變淺，固定引流管，將適量腎上腺素留置于血腫腔內(nèi)，連接引流袋。術(shù)后12 h 打開引流管，復(fù)查顱腦CT，根據(jù)殘余血腫情況采用尿激酶液沖洗血腫腔，引流管夾閉30 min 后再打開，監(jiān)測(cè)引流情況，引流管放置24 h～72 h。密切監(jiān)測(cè)生命體征，給予預(yù)防感染、止血、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥。（2）B 組：僅接受基于Leksell頭架的CT 引導(dǎo)下立體定向抽吸治療，治療方法及術(shù)后處理均同A 組。（3）C 組：接受傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療。根據(jù)術(shù)前顱腦CT 結(jié)果定位顱內(nèi)血腫的具體位置，氣管插管全身麻醉完成后，取血腫側(cè)額顳或顳部進(jìn)行常規(guī)開顱去骨瓣處理，切開懸吊硬腦膜，在顳上回或顳中回處切開皮層，仔細(xì)分離側(cè)裂，充分暴露島葉，在島葉皮層做一小切口，應(yīng)用顯微鏡盡可能的徹底清除血腫，充分止血，注意避免損傷患者的腦組織，使用生理鹽水沖洗血腫腔，確切止血后，減張縫合硬腦膜，放置引流管，復(fù)位骨瓣，逐層縫合。對(duì)于腦水腫較重和術(shù)后仍有較高顱內(nèi)壓的患者，根據(jù)具體情況進(jìn)行擴(kuò)大骨窗減壓處理。術(shù)后一般處理同A 組，術(shù)后12 h 復(fù)查顱腦CT，術(shù)后3天拔引流管。

1.3 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期及住院情況：手術(shù)時(shí)間、住

院時(shí)間，以及再發(fā)腦出血、顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、消化道出血、電解質(zhì)紊亂、急性腎衰竭等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）顱腦血腫量：分別于入院及術(shù)后12 h 行顱腦CT 檢查，按照多田氏法評(píng)估血腫量，即血腫體積=π/6×a×b×m×c，a 為最大血腫面積層面的最長徑，b 為與最長徑垂直的最長徑，m 為CT 平掃的層厚，c 為CT 平掃中出現(xiàn)出血的層面數(shù)。（3）患者昏迷狀態(tài)：分別于術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、末次隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)估，采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS），分值范圍為3～15。正常，15 分；較輕的意識(shí)障礙，12～14 分；中等程度的意識(shí)障礙，9～11 分；嚴(yán)重的意識(shí)障礙，3～8 分。（4）患者神經(jīng)系統(tǒng)受損程度：分別于術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、末次隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)估，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS），分值范圍為0～42，分?jǐn)?shù)越低則代表神經(jīng)功能越好。（5）患者生活能力：分別于術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、末次隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)估，采用巴塞爾指數(shù)（Barthel index，BI），分值范圍為0～100，評(píng)估患者生活能力，分?jǐn)?shù)越高則代表生活能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)及one-way ANOVA；計(jì)數(shù)資料以n表示，采用Pearson 卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組圍術(shù)期及住院情況比較 C 組的手術(shù)時(shí)間明顯長于A 組和B 組（t=18.360，P＜0.001；t=18.925，P＜0.001），A、B 兩組的手術(shù)時(shí)間比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.039，P=0.301）。A 組的住院時(shí)間明顯短于B 組和C 組（t=4.100，P＜0.001；t=13.773，P＜0.001），B 組的住院時(shí)間明顯短于C 組（t=10.634，P＜0.001）。三組患者術(shù)后均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間6～42 個(gè)月，A 組平均（24.30±9.53）個(gè)月，B 組平均（24.06±9.02）個(gè)月，C 組平均（23.76±9.54）個(gè)月，三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.042，P=0.959）。A 組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為10%，明顯低于B 組（16%）和C 組（32%），B 組低于C 組。見表2 和表3。

表2 三組患者手術(shù)及住院時(shí)間比較（±s）

表2 三組患者手術(shù)及住院時(shí)間比較（±s）

指標(biāo)A 組（n=50） B 組（n=50） C 組（n=50）F 值P 值手術(shù)時(shí)間（min） 44.70±10.95 42.50±10.21 135.60±33.25318.356＜0.001住院時(shí)間（d）11.04±2.2513.06±2.6621.16±4.68126.285＜0.001

表3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥情況（n）

2.2 三組顱腦血腫量比較 術(shù)后12 h 復(fù)查顱腦CT，A組殘余血腫量為（8.42±5.71）mL，B 組為（11.08±5.71）mL，C 組為（7.84±4.46）mL，與入院時(shí)比較均明顯減少（A 組：t=22.734，P＜0.001；B 組：t=23.045，P＜0.001；C 組：t=28.544，P＜0.001）。三組術(shù)后12 h 殘余血腫量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.253，P=0.006）；B組明顯多于A 組和C 組（t=2.328，P=0.022；t=3.160，P=0.002），而A 組與C 組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.566，P=0.573）。

2.3 三組的GCS 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分、BI 指數(shù)比較 術(shù)后1 個(gè)月及末次隨訪時(shí)，三組患者的GCS 評(píng)分、NIHSS評(píng)分、BI 指數(shù)均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）。術(shù)后1 個(gè)月的GCS 評(píng)分，C 組明顯低于A 組和B 組（t=6.199，P＜0.001；t=4.614，P＜0.001），而A、B 兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.880，P=0.063）；末次隨訪時(shí)的GCS 評(píng)分，C 組明顯低于A 組和B 組（t=5.774，P＜0.001；t=4.195，P＜0.001），而A、B 兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.868，P=0.065）。術(shù)后1 個(gè)月的NIHSS 評(píng)分，A 組明顯低于B 組和C 組（t=2.043，P=0.044；t=3.996，P＜0.001），B 組明顯低于C 組（t=2.053，P=0.043）；末次隨訪時(shí)的NIHSS 評(píng)分，A 組明顯低于B 組和C 組（t=3.263，P=0.002；t=5.839，P＜0.001），B 組明顯低于C 組（t=2.418，P=0.017）。術(shù)后1 個(gè)月BI 指數(shù)，A 組明顯高于B 組和C 組（t=2.516，P=0.014；t=4.601，P＜0.001），B 組明顯高于C 組（t=2.561，P=0.012）；末次隨訪時(shí)的BI 指數(shù)，A 組明顯高于B 組和C 組（t=4.008，P＜0.001；t=9.627，P＜0.001），B 組明顯高于C 組（t=6.381，P＜0.001）。見表4。

表4 三組的GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、BI指數(shù)比較（±s）

表4 三組的GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、BI指數(shù)比較（±s）

隨診指標(biāo)A 組（n=50）B 組（n=50） C 組（n=50） F 值P 值GCS（分） 術(shù)前10.64±2.05 9.94±1.72 10.16±1.931.7670.174術(shù)后1 個(gè)月 14.12±1.19 13.68±1.15 12.46±1.4722.596＜0.001末次隨訪14.64±0.66 14.36±0.83 13.44±1.3120.787＜0.001 F 值117.327171.17655.791 P 值＜0.001＜0.001＜0.001 NIHSS（分）術(shù)前21.52±6.21 22.26±6.60 22.32±5.730.2590.772術(shù)后1 個(gè)月 8.74±3.57 10.36±4.32 12.34±5.278.227＜0.001末次隨訪5.08±2.507.18±3.809.12±4.2115.941＜0.001 F 值194.052125.56890.680 P 值＜0.001＜0.001＜0.001 BI（分）術(shù)前20.24±6.85 18.84±8.56 19.68±7.800.4120.663術(shù)后1 個(gè)月 68.02±8.90 64.08±6.59 60.50±7.3711.995＜0.001末次隨訪80.88±7.96 75.04±6.55 66.22±7.2651.447＜0.001 F 值808.300835.014575.705 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

HICH 后血腫壓迫腦組織，出現(xiàn)腦缺血、水腫，引起神經(jīng)功能障礙，血腫分解產(chǎn)生毒物損害腦組織［6］。基底節(jié)區(qū)HICH 表現(xiàn)為偏癱、偏盲、偏身感覺障礙［7］，若治療不及時(shí)，短期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失，嚴(yán)重則導(dǎo)致死亡，治療的首要是及時(shí)清除血腫，解除壓迫，減輕水腫，降低顱壓，恢復(fù)顱腦血液循環(huán)，正確處理缺血壞死組織，降低其對(duì)腦組織的損害，盡可能改善神經(jīng)功能，降低死亡率［8］?；坠?jié)區(qū)出血量＞30 mL 時(shí)，外科手術(shù)的效果明顯優(yōu)于藥物［4］，手術(shù)包括傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)和定向血腫穿刺引流術(shù)。開顱血腫清除術(shù)在直視下操作，暴露良好，可以迅速徹底地清除血腫、緩解占位、充分止血，對(duì)于腦腫脹明顯者，還可行去骨瓣減壓，但開顱手術(shù)損傷較大，且手術(shù)時(shí)間長，易損傷腦組織，對(duì)顱腦血液和腦脊液循環(huán)也會(huì)產(chǎn)生一定影響，術(shù)后易發(fā)生神經(jīng)功能障礙，并發(fā)癥多，致殘率、致死率較高［9］。

CT 引導(dǎo)下血腫立體定向穿刺抽吸術(shù)是基于影像引導(dǎo)的微創(chuàng)手術(shù)，局麻進(jìn)行，操作簡便，創(chuàng)傷小，用時(shí)短，定位精確，血腫腔內(nèi)操作，避免損傷周圍組織［9］，能夠抽吸血腫液化部分，還能粉碎抽吸血腫，殘留血腫可注入尿激酶溶解引流，減少壓迫，排出毒物，保護(hù)腦組織，并發(fā)癥少，提高生存率和生活質(zhì)量［10］。但該術(shù)式不能直視下快速徹底清除血腫和止血，減壓效果較慢，術(shù)后反復(fù)注射尿激酶，易顱內(nèi)感染，并對(duì)腦組織造成刺激，易誘發(fā)再出血，而術(shù)后再出血并非操作損傷，與凝血功能、出血部位、血壓控制、尿激酶應(yīng)用不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)，過量或過快抽吸也可再出血［11］，因此需要針對(duì)性預(yù)防再出血。腎上腺素作用于腎上腺素能α、β 受體，產(chǎn)生強(qiáng)烈快速的興奮α、β 效應(yīng)，作用于血管平滑肌β2 受體，使血管擴(kuò)張，降低周圍血管阻力、降低舒張壓，對(duì)α 受體興奮，使皮膚、粘膜、內(nèi)臟小血管的收縮起到迅速止血作用，還具有抗炎作用，可緩解血腫引起的炎癥反應(yīng)。

本研究將納入的患者分為三組，分別接受基于Leksell 頭架的CT 引導(dǎo)下立體定向抽吸聯(lián)合腎上腺素灌洗治療、僅接受基于Leksell 頭架的CT 引導(dǎo)下立體定向抽吸治療、傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療，通過比較三組患者的圍術(shù)期情況及術(shù)后神經(jīng)功能、活動(dòng)能力，發(fā)現(xiàn)立體定向抽吸較開顱手術(shù)縮短了手術(shù)和住院時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率降低，這與既往結(jié)論相似［9］；腎上腺素灌洗的定向抽吸與單純定向抽吸在手術(shù)時(shí)間上無差別，但縮短了住院時(shí)間、減少了并發(fā)癥；開顱手術(shù)較單純定向抽吸具有更好的血腫清除效果，而聯(lián)合腎上腺素灌洗的定向抽吸術(shù)取得了與開顱手術(shù)相似的血腫清除效果；定向抽吸術(shù)后神經(jīng)功能、活動(dòng)能力的恢復(fù)均優(yōu)于開顱手術(shù)，這與眾多研究結(jié)果一致［10］；聯(lián)合腎上腺素灌洗的定向抽吸患者GCS 評(píng)分與單純定向抽吸患者無差異，但NIHSS 評(píng)分及BI 指數(shù)優(yōu)于單純定向抽吸，說明聯(lián)合腎上腺素灌洗的定向抽吸對(duì)神經(jīng)功能、活動(dòng)能力恢復(fù)更具優(yōu)勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，定向抽吸聯(lián)合血腫腔腎上腺素灌洗較尿激酶注入更安全，尿激酶是纖溶酶原激活物，激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，溶解血凝塊，雖具有部分血管收縮、止血功效，但其溶解血腫的同時(shí)也溶解周圍血痂，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究B 組患者只有1 例術(shù)后出現(xiàn)了再發(fā)腦出血，考慮與尿激酶注入有關(guān)。腎上腺素可促進(jìn)血管內(nèi)血小板凝聚，并具有血管活性作用，溶解血腫同時(shí)收縮皮膚、黏膜、內(nèi)臟血管，有可觀的止血效果，減少再出血，局部用藥因黏膜血管收縮，藥物吸收少，對(duì)全身血流動(dòng)力影響小，安全性好。既往有研究采用立體定向抽吸聯(lián)合血腫腔去甲腎上腺素灌注治療HICH，筆者認(rèn)為去甲腎上腺素主要激動(dòng)α 受體，對(duì)小動(dòng)、靜脈強(qiáng)烈收縮作用使外周阻力增加，引起血壓上升，腎上腺素對(duì)α 和β 受體均有激動(dòng)作用，收縮小血管起到止血作用的同時(shí)對(duì)心臟有正性作用，降低嚴(yán)重HICH 引起心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)，且維持血壓的作用優(yōu)于去甲腎上腺素。

綜上所述，基于Leksell 頭架的CT 引導(dǎo)下立體定向抽吸技術(shù)聯(lián)合腎上腺素灌洗治療基底節(jié)區(qū)HICH 能夠縮短手術(shù)及住院時(shí)間，實(shí)現(xiàn)良好的血腫清除效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有助于患者神經(jīng)功能及活動(dòng)能力的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。由于本研究樣本量較小，病例來源于單中心，術(shù)后隨訪時(shí)間有限，尚需進(jìn)一步多中心、大樣本的研究以驗(yàn)證上述結(jié)論及評(píng)估更遠(yuǎn)期的療效。